田志嶺 ，王若琳，邵 煜 ，丁潤濤，張建華

（1.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063；2.上海旭正醫(yī)學(xué)科技有限公司司法鑒定所，上海 200235；3.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272067）

1 案 例

1.1 簡要案情

柯某，女，32歲，某年1月27日上午8時因“停經(jīng)38+6周，下腹痛1h余”至甲醫(yī)院待產(chǎn)，當(dāng)日18：03行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩一女嬰，術(shù)后陰道出血不止，出現(xiàn)心率加快、血壓降低、面色蒼白等癥狀，當(dāng)晚21時轉(zhuǎn)至乙醫(yī)院救治，予行全子宮切除+雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后病情加重，經(jīng)搶救無效于1月29日死亡?，F(xiàn)柯某家屬要求對柯某的死亡原因、就診醫(yī)院對柯某的診療行為有無過錯、過錯行為與死亡之間的因果關(guān)系及作用力大小進(jìn)行司法鑒定。

1.2 病史摘要

1.2.1 甲醫(yī)院病史

患者柯某于1月27日上午8時因“停經(jīng)38+6周，下腹痛1 h余”入院待產(chǎn)，查體及產(chǎn)科檢查無明顯異常。入院診斷：孕5產(chǎn)2，孕38+6周，頭位。當(dāng)日9：07血常規(guī)：紅細(xì)胞2.71×1012/L，血紅蛋白104g/L，紅細(xì)胞壓積 26.4%，血小板 134×109/L，白細(xì)胞 7.5×109/L；凝血四項(xiàng)檢查：凝血酶原時間10.4s，凝血酶時間15.4s，活化部分凝血活酶時間32.6 s，纖維蛋白原2.63 g/L。17：30患者在規(guī)律宮縮下宮口開大7cm已2h余，未見任何進(jìn)展，初步診斷：胎兒宮內(nèi)窘迫，相對頭盆不稱。于17：55行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，18：03娩出一女性活嬰，胎兒發(fā)育和Apgar評分均正常，后發(fā)現(xiàn)患者子宮收縮乏力，陰道出血約100mL，給予卡前列甲酯栓1枚舌下含服，后血壓下降至10.1/5.9kPa（76/44mmHg），與出血量不成比例，考慮羊水栓塞，立即檢查凝血四項(xiàng)，試管法凝血，進(jìn)一步確診是否為羊水栓塞，同時給予阿托品0.5mg靜脈推注，18：20開通另一靜脈通道給予肝素鈉25 mg及5%葡萄糖注射液100 mL靜脈滴注，3min 后血壓升至 12.4/7.7kPa（93/58mmHg），逐層關(guān)腹，手術(shù)順利，手術(shù)完畢時陰道出血量約100mL，18：40安全返回病房。化驗(yàn)結(jié)果：上清液鏡檢找到羊水中的成分脂肪球，試管法凝血時間為15 min，凝血酶原時間18.5s，凝血酶時間20.6s，活化部分凝血活酶時間39.9s，纖維蛋白原1.48g/L。18：45按壓產(chǎn)婦子宮底，流出鮮紅色血液約300mL，伸入陰道前穹窿握拳壓子宮前壁，陰道掏出鮮紅色血液約200mL，給予壓迫止血、加強(qiáng)宮縮等對癥支持治療。19：00給予肝素鈉25 mg及5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注維持2h，地塞米松30mg及縮宮素20U靜脈滴注，平衡液1500mL及聚明膠肽注射液500mL靜脈滴注，雙手壓迫子宮共80min。此時陰道僅有少量流血，血壓 14.1/9.3 kPa（106/70 mmHg），心率 80 次/min，給予子宮腔填塞紗條壓迫止血并腹壁壓迫止血，未見陰道流血，10 min后彎盤接血約10 mL，產(chǎn)婦感覺全身發(fā)冷，面色蒼白，伸進(jìn)陰道檢查出血量約300 mL，立即壓迫子宮前后壁止血等，告知家屬立即轉(zhuǎn)院治療。此時血壓 14.1/8.8 kPa（106/66 mmHg），心率 86 次/min，給予地塞米松+縮宮素、肝素鈉、聚明膠肽三根靜脈通道維持并接氧氣袋于20：30轉(zhuǎn)乙醫(yī)院救治。

1.2.2 乙醫(yī)院病史

患者柯某于1月27日晚上21：01因“剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血 2.5 h”入院。查體：T 36.0℃，R 16次/min，P 107 次/min，BP 13.1/6.5 kPa（98/49 mmHg）；面色蒼白，表情淡漠，精神差，查體欠合作；四肢末端冷，陰道大量出血；余未見異常。初步診斷：全身炎癥反應(yīng)綜合征，失血性休克，失血性貧血，低蛋白血癥，代謝性酸中毒，剖宮產(chǎn)術(shù)后狀態(tài)，孕39周。21：25患者意識模糊，持續(xù)按壓子宮，陰道持續(xù)大量流血，血壓8.0/5.3 kPa（60/40mmHg），腹稍隆，宮底臍下一指，切口無滲血。22：10至22：50在全身麻醉下行全子宮切除+雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)中未見腹腔積血，子宮如孕5個月大小，左側(cè)闊韌帶淤血，子宮下段切口無明顯出血，雙側(cè)附件未見異常，手術(shù)順利，術(shù)中出血約100 mL，輸血過程順利，無不良反應(yīng)，留置導(dǎo)尿暢，氣管插管送ICU。1月28日8：40查房，患者全身腫脹，腹部切口見血性滲出，四肢冷，血?dú)夥治鲲@示乳酸持續(xù)升高，凝血功能紊亂，給予繼續(xù)輸血、輸液抗休克治療，補(bǔ)充膠體，補(bǔ)充碳酸氫鈉糾正酸中毒。1月29日9：29患者經(jīng)近40 h搶救，病情未見好轉(zhuǎn)，期間持續(xù)輸血，氣管插管，但體溫不升，血壓不穩(wěn)定，凌晨血壓最低至10.5/8.0kPa（79/60mmHg），持續(xù)輸血后未見患者血色素明顯改善，乳酸值進(jìn)一步升高，血鉀升高。1月29日早晨出現(xiàn)尿少，為30～40mL，8時左右開始出現(xiàn)無尿，行利尿治療無效，血液科會診3P試驗(yàn)陽性，支持凝血功能障礙診斷。14：00行床旁腎臟替代治療，15：30心率驟降至30次/min，經(jīng)搶救無效于16：15宣布臨床死亡。死亡診斷：多器官功能衰竭（急性腎功能衰竭、急性肝衰竭、急性呼吸衰竭），全身炎癥反應(yīng)綜合征，失血性休克，彌漫性血管內(nèi)凝血，胎盤植入伴出血，低蛋白血癥，代謝性酸中毒，高鉀血癥，電解質(zhì)紊亂，失血性貧血，剖宮產(chǎn)術(shù)后狀態(tài)，孕39周。

病程記錄及醫(yī)囑單記載：患者從入院至1月29日上午7時，35h內(nèi)輸入液體總量為22400mL，其中輸血6300mL，血漿3350mL，出量為4370mL。病理診斷報(bào)告書示：肉眼所見全子宮大小為17 cm×15 cm×10cm，肌壁厚6cm，宮底部見暗紅色凸起；病理診斷為胎盤植入。

1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

尸表檢查：腹部膨隆，腹部正中見一長11 cm的手術(shù)切口，切口處可見皮釘固定；大小陰唇顯著水腫，陰道口少許血性液體流出。

尸體解剖：胸腔內(nèi)見較多淡紅色液體，膈肌表面彌漫淤血斑；腹腔內(nèi)見大量暗紅色血性液體，約6000mL，清除腹腔積液后，見腹腔內(nèi)膈肌表面、腹壁及盆壁彌漫淤血斑，以盆壁為甚；子宮已切除，兩子宮附件處均可見手術(shù)縫合線，未見手術(shù)縫線脫落和凝血塊附著。

器官檢查：子宮頸黏膜呈褐色、出血改變，子宮內(nèi)膜粗糙，子宮體部見凝血塊附著，內(nèi)膜呈褐色改變；多器官呈貧血狀；余未見明顯異常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：子宮頸肌層廣泛性出血，間質(zhì)疏松、水腫，子宮體部內(nèi)膜側(cè)可見凝血塊附著，并見殘留胎盤絨毛組織與子宮體粘連，局部絨毛組織植入子宮體肌層，周圍伴大量出血，子宮平滑肌肥大，未見子宮炎癥、腫瘤改變；肺膜未見增厚，肺泡腔內(nèi)見嗜伊紅染色水腫液，部分肺泡上皮細(xì)胞脫落，可見纖維素樣物滲出及多量單核細(xì)胞，部分肺泡腔內(nèi)出血，肺間質(zhì)血管呈貧血狀，血管內(nèi)血液濃縮，支氣管黏膜上皮細(xì)胞脫落，支氣管壁見灶性淋巴細(xì)胞浸潤，肺間質(zhì)血管內(nèi)未見羊水成分，毛細(xì)血管內(nèi)可見微血栓形成；多器官呈貧血、水腫改變；余未見明顯異常。

毒物檢驗(yàn)：心血中未檢出常見毒（藥）物成分。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：子宮胎盤植入，失血性休克，休克肺，多器官貧血、水腫，腦水腫。

鑒定意見：柯某符合因子宮胎盤植入致產(chǎn)后大出血，引起失血性休克，繼發(fā)多器官功能衰竭死亡。

2 討 論

2.1 關(guān)于死亡原因

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，為產(chǎn)婦死亡的首要原因。產(chǎn)后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙等[1]。本案組織病理學(xué)檢驗(yàn)未見產(chǎn)婦子宮存在炎癥、腫瘤等病變，未檢見羊水栓塞，產(chǎn)前亦未見凝血功能異常表現(xiàn)，根據(jù)產(chǎn)程和臨床表現(xiàn)等病歷資料尚無子宮收縮乏力的診斷依據(jù)，故可排除因上述因素導(dǎo)致產(chǎn)后大出血。同時，組織病理學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)死者子宮存在胎盤植入且伴有明顯出血，與乙醫(yī)院的病理診斷相符。胎盤植入為產(chǎn)科危重并發(fā)癥，可導(dǎo)致致命性產(chǎn)后出血、休克、子宮穿孔或繼發(fā)感染，甚至死亡，結(jié)合本例產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)及病理學(xué)特征，其產(chǎn)后大出血的病因符合子宮胎盤植入。

死者胸、腹腔內(nèi)見大量積液，未發(fā)現(xiàn)凝血塊，亦未發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)縫線脫落，結(jié)合臨床病歷資料分析，行“全子宮切除+雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)”中未見腹腔積血，剖宮產(chǎn)術(shù)切口無明顯出血，后出現(xiàn)全身腫脹、血壓進(jìn)行性下降、四肢冷、乳酸持續(xù)升高和無尿等癥狀，符合水電解質(zhì)紊亂和多器官功能衰竭的臨床過程和表現(xiàn)，且產(chǎn)婦的液體出入量嚴(yán)重失衡。因此，考慮胸腹腔積液為產(chǎn)后大出血引起凝血功能障礙、彌散性血管內(nèi)凝血、水電解質(zhì)紊亂和液體出入量失衡等造成的繼發(fā)性滲出。

本例未檢見致命性機(jī)械性損傷和機(jī)械性窒息的病理學(xué)改變，組織病理學(xué)檢驗(yàn)亦未發(fā)現(xiàn)其他致死性疾病，經(jīng)毒物檢驗(yàn)，心血中未檢出常見毒（藥）物成分。

綜上所述，柯某符合因子宮胎盤植入致產(chǎn)后大出血，引起失血性休克，繼發(fā)多器官功能衰竭死亡。

2.2 關(guān)于醫(yī)療過錯

胎盤植入為產(chǎn)科危重并發(fā)癥，是由于子宮底蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層所致的一種異常的胎盤種植。按照絨毛植入深度，可分為3類：（1）粘連性胎盤，絨毛直接附著于子宮肌層表面；（2）植入性胎盤，絨毛侵入部分子宮肌層或全層，但未達(dá)漿膜層；（3）穿透性胎盤，絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁達(dá)漿膜層。目前其確切病因尚不明確，剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)和子宮發(fā)育不良是胎盤植入的三大好發(fā)因素，而前置胎盤、子宮黏膜下肌瘤、子宮腔粘連綜合征和高齡妊娠為胎盤植入的危險因素[2]。本例被鑒定人子宮的組織病理學(xué)改變符合植入性胎盤的特征，未檢見產(chǎn)婦子宮存在炎癥、腫瘤等病變，結(jié)合其病史資料分析，產(chǎn)婦先前無剖宮產(chǎn)史，系孕5產(chǎn)2，說明產(chǎn)婦已有3次流產(chǎn)或引產(chǎn)史，且產(chǎn)婦本次妊娠年齡已32歲，考慮多次流產(chǎn)（引產(chǎn)）和較高年齡妊娠引起子宮胎盤植入的可能性大。

本例產(chǎn)婦入院后，甲醫(yī)院因“胎兒宮內(nèi)窘迫，相對頭盆不稱”行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)符合臨床診療規(guī)范。然而，經(jīng)全面審閱病史資料發(fā)現(xiàn)，甲醫(yī)院存在以下醫(yī)療過錯：（1）胎盤植入為產(chǎn)科危重并發(fā)癥，常需緊急切除子宮[2]。對胎盤因素性出血，新生兒娩出后應(yīng)觀察陰道出血量，如產(chǎn)后出血達(dá)100mL以上而胎盤尚未自排，應(yīng)行徒手剝離胎盤，并常規(guī)檢查胎盤胎膜完整與否[3]。但甲醫(yī)院手術(shù)記錄缺少對胎盤、臍帶的詳細(xì)檢查及具體描述，在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中未對胎盤、臍帶仔細(xì)檢查，不符合臨床診療規(guī)范，存在漏診和誤診。（2）產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)血壓下降，醫(yī)方考慮羊水栓塞，予以靜脈滴注肝素等治療，上清液鏡檢找到羊水中的成分脂肪球。然而，羊水栓塞血涂片的檢查方法應(yīng)是取下腔靜脈血離心沉淀或靜置沉淀后取上層涂片染色[3]，而醫(yī)方采用外周靜脈血離心沉淀檢查脂肪球的診斷方法是錯誤的，且組織病理學(xué)檢驗(yàn)未見羊水栓塞改變，醫(yī)方的診斷錯誤。此外，發(fā)生羊水栓塞時是否使用或如何使用肝素防治彌散性血管內(nèi)凝血的問題較為復(fù)雜，尚有爭議[3]，甲醫(yī)院在產(chǎn)婦存在胎盤植入情況下使用肝素有加重出血的風(fēng)險。（3）產(chǎn)婦術(shù)后存在貧血表現(xiàn)，但甲醫(yī)院僅予查血型，未行配血、備血，說明對患者病情未予以足夠的重視。（4）產(chǎn)婦出現(xiàn)陰道出血時，醫(yī)方對該類并發(fā)癥的認(rèn)識不足和預(yù)見性欠缺，關(guān)于血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等相關(guān)檢查不完善，且在轉(zhuǎn)醫(yī)就診途中缺乏對患者生命體征等的相關(guān)記錄。

本例產(chǎn)婦因“剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血2.5h”急轉(zhuǎn)乙醫(yī)院救治，入院后產(chǎn)婦血壓進(jìn)行性下降，初步診斷為失血性休克，后行全子宮切除+雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，符合臨床診療規(guī)范。但經(jīng)全面審閱病史發(fā)現(xiàn)，乙醫(yī)院的醫(yī)療行為尚存在一定不足：（1）產(chǎn)婦因剖宮產(chǎn)術(shù)后失血過多，逐漸出現(xiàn)繼發(fā)性彌散性血管內(nèi)凝血，纖維蛋白原進(jìn)行性降低，凝血酶原時間、凝血酶時間延長，但醫(yī)方并未予纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿等，診療措施欠積極；（2）產(chǎn)婦入院后輸入液體量偏多，尸體解剖發(fā)現(xiàn)死者胸腹腔內(nèi)大量積液，病史也有記載產(chǎn)婦腹部隆起，但醫(yī)方未行B超檢查，未盡到足夠的注意義務(wù)。此外，醫(yī)方實(shí)施的腎臟替代治療亦存在一定延遲。

2.3 關(guān)于醫(yī)療過錯行為作用力的評定

醫(yī)療過錯行為的評定應(yīng)遵循以下基本原則：（1）是否違反現(xiàn)行衛(wèi)生法律、法規(guī)；（2）是否盡到應(yīng)盡的診療義務(wù)；（3）是否盡到“告知義務(wù)”并獲得患者的知情同意；（4）結(jié)果預(yù)見義務(wù)和結(jié)果回避義務(wù)。在以并發(fā)癥為主要訴求的醫(yī)療損害鑒定中，對并發(fā)癥進(jìn)行分類有利于科學(xué)指導(dǎo)對醫(yī)療過失因果關(guān)系的客觀公正分析，同時應(yīng)嚴(yán)格遵守《侵權(quán)責(zé)任法》《司法鑒定程序通則》等相關(guān)法律法規(guī)，客觀評價醫(yī)方的診療行為。目前司法鑒定實(shí)踐中，醫(yī)療過錯行為在損害后果中的作用力一般分為沒有作用、輕微作用、次要作用、同等作用、主要作用及完全作用[4-5]。

就本案而言，筆者認(rèn)為：甲醫(yī)院對患者的診療行為一定程度上延誤了對患者的診斷和治療，與患者死亡之間存在一定因果關(guān)系，考慮患者存在胎盤植入，為產(chǎn)科危重并發(fā)癥，且胎盤植入往往缺乏典型的臨床表現(xiàn)及特征性的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，產(chǎn)前難以診斷，需要醫(yī)務(wù)人員具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)并綜合多種檢查方法進(jìn)行鑒別[2]，故甲醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為在患者的死因構(gòu)成中負(fù)有同等責(zé)任；乙醫(yī)院對患者的醫(yī)療行為主要存在診療措施欠積極等不足，考慮患者轉(zhuǎn)入該院時已經(jīng)出現(xiàn)失血性休克，且存在病情危重、搶救困難等客觀因素，故乙醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為在患者死因構(gòu)成中負(fù)有輕微責(zé)任。

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