種書亞，項(xiàng) 明 ，石修業(yè)

（1.安徽同德司法鑒定所，安徽 合肥 230001；2.合肥市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所，安徽 合肥 230001）

1 案 例

1.1 簡要案情

金某，男，14歲。某年6月25日，因“右側(cè)睪丸腫痛3d”入住某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，診斷為“睪丸炎”，給予抗感染對癥治療，6 d后睪丸仍然腫痛，于6月30日出院，未建議到上級醫(yī)院就診。同年7月2日，因“右側(cè)陰囊腫痛逐漸加重8 d”入住某縣總醫(yī)院，診斷為“右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)、壞死”，急診行睪丸切除術(shù)，術(shù)中證實(shí)上述診斷成立。金某家屬認(rèn)為某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院在診療過程中存在醫(yī)療過錯，訴至人民法院要求賠償。

1.2 病史摘要

1.2.1 某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院住院病史摘要

某年6月25日患者因“右側(cè)睪丸疼痛伴腫大3d”入院。患者于3 d前無明顯誘因感右側(cè)睪丸疼痛，發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸腫大，近3 d癥狀漸加重，病程中無發(fā)熱。 查體：T 36.5℃，P 76 次/min，R 18 次/min，BP 18.1/9.9kPa（136/74mmHg）。 步入檢查室，神清，步態(tài)正常，檢查合作，表情痛苦。陰毛分布正常，外生殖器發(fā)育正常，右側(cè)睪丸、附睪腫大，觸痛陽性，左側(cè)未及明顯異常。入院診斷：睪丸炎。入院后完善相關(guān)檢查，診斷明確，給予抗感染、對癥治療。病情好轉(zhuǎn)予以出院。出院時查體：右側(cè)睪丸腫脹稍減輕，觸痛陽性。出院醫(yī)囑：門診抗感染治療1周，出院帶藥（頭孢克洛口服）。

1.2.2 某縣總醫(yī)院住院病史摘要

同年7月2日患者因“右側(cè)陰囊腫痛逐漸加重8 d”入院?，F(xiàn)病史：患者于8 d前在無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)陰囊腫脹疼痛，無畏寒、發(fā)熱，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療無好轉(zhuǎn)，癥狀加重，今來我院就診，門診擬“睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸壞死”收入院。查體：T 37.8℃，P 78次/min，R 20 次/min，BP 13.3/9.3 kPa（100/70 mmHg）。 神清，氣平，痛苦貌。右側(cè)陰囊腫脹、增大，皮膚紅腫明顯，附睪明顯增大，質(zhì)硬，觸痛。超聲多普勒檢測顯示：右側(cè)睪丸腫大，壞死？入院后完善相關(guān)檢查，診斷明確，當(dāng)天在全身麻醉下行“右側(cè)睪丸切除術(shù)”等治療，病情好轉(zhuǎn)出院。

1.2.3 某縣總醫(yī)院手術(shù)記錄摘要

術(shù)前診斷為“右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)，右側(cè)睪丸壞死”。手術(shù)過程：用手握緊睪丸并拉緊陰囊皮膚，于右側(cè)陰囊前壁選擇無血管的位置作一縱向切口，長約6cm，切開各層組織，顯露鞘膜壁層。組織鉗提起切口，手指沿鞘膜壁層表面分離后，將鞘膜囊擠出到陰囊切口之外。繼續(xù)沿鞘膜壁層游離，達(dá)精索部位，離斷睪丸引帶，在前方切開鞘膜壁層，見睪丸扭轉(zhuǎn)壞死，切除壞死睪丸。

1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

術(shù)后半年進(jìn)行鑒定。自訴右側(cè)陰囊疼痛不適，右側(cè)睪丸缺失。

體格檢查：神清，步入檢查室，對答切題，檢查合作。頭、頸、胸、腹未見異常。陰毛分布、陰莖大小及形態(tài)無異常。雙側(cè)陰囊不對稱；右側(cè)陰囊遺留手術(shù)切口瘢痕，觸及右側(cè)睪丸缺如；左側(cè)睪丸、附睪大小及形態(tài)正常，質(zhì)中，無觸痛。脊柱及四肢活動自如。余未檢見異常。

鑒定意見：某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院在針對被鑒定人金某施行的治療過程中存在醫(yī)療過錯，該過錯與金某右側(cè)睪丸壞死切除的損害后果之間存在一定的因果關(guān)系（輕微作用）。

2 討 論

2.1 關(guān)于精索扭轉(zhuǎn)及鑒別診斷

精索扭轉(zhuǎn)是由于劇烈運(yùn)動或暴力損傷陰囊時使螺旋狀附著于精索上的提睪肌強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)并引起睪丸的急性血液循環(huán)障礙。此病可發(fā)生在任何年齡，但大多數(shù)病例發(fā)生在20歲以內(nèi)。典型癥狀為突發(fā)性一側(cè)睪丸痛，初為隱痛，繼而加重并變?yōu)槌掷m(xù)性痛，可向腹股溝區(qū)及下腹部放射，可伴有惡心、嘔吐。臨床查體時受累睪丸觸痛明顯，附睪不在睪丸后外側(cè)；睪丸位置上移，可橫位或重疊；精索明顯變粗，有時可觸到結(jié)節(jié)。采用多普勒超聲血流探測儀測定睪丸血流，有助于診斷[1]。精索扭轉(zhuǎn)的預(yù)后與其扭轉(zhuǎn)度數(shù)和發(fā)病時間有關(guān)。扭轉(zhuǎn)引起睪丸、附睪淤血及水腫，組織腫脹不斷加劇，引起動脈血供障礙，扭轉(zhuǎn)度數(shù)大者可達(dá)720°，多數(shù)為180°～360°，扭轉(zhuǎn)度數(shù)愈大，對睪丸血供影響就越大[2]。從扭轉(zhuǎn)時間來看，研究[3]表明：睪丸缺血2 h，睪丸的生精和內(nèi)分泌功能可完全恢復(fù)；精索扭轉(zhuǎn)5 h內(nèi)復(fù)位者，睪丸挽救率為83%；10 h以內(nèi)挽救率降至70%；超過10h者僅為20%。

精索扭轉(zhuǎn)應(yīng)與急性睪丸炎等疾病鑒別。急性睪丸炎在青少年中并不多見，睪丸炎通常為流行性腮腺炎的并發(fā)癥，或敗血癥的局部遷徙病灶。精索扭轉(zhuǎn)時陰囊腫脹程度較睪丸炎輕，但局部疼痛程度比睪丸炎劇烈。當(dāng)將陰囊托起時，睪丸炎可緩解疼痛，而精索扭轉(zhuǎn)反而疼痛加重[1]。

2.2 關(guān)于醫(yī)療過錯

根據(jù)醫(yī)療過錯行為與損害后果的關(guān)聯(lián)程度不同，將醫(yī)療過錯原因力分為以下五個等級[4]：（1）完全作用，損害結(jié)果完全由醫(yī)療過錯行為造成；（2）主要作用，損害結(jié)果主要由醫(yī)療過錯行為造成，其他因素起次要作用；（3）同等作用，損害結(jié)果由醫(yī)療過錯行為和其他因素共同造成，兩者作用大致相等；（4）次要作用，損害結(jié)果主要由其他因素造成，醫(yī)療過錯行為起次要作用；（5）輕微作用，損害結(jié)果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過錯行為起輕微作用。

雖然被鑒定人金某入院時未行超聲檢查，喪失了明確病情的機(jī)會，但金某延遲就診（發(fā)病3d后就診），在不知道精索扭轉(zhuǎn)程度的情況下，醫(yī)生能夠避免睪丸萎縮或壞死的診療時間窗短暫。根據(jù)現(xiàn)有研究[2-3]，即使金某在入院時即作出正確診斷并給予針對性處理，患者仍然會發(fā)生右側(cè)睪丸壞死并切除的后果。因此，金某的右側(cè)睪丸切除后果主要與自身疾病及延遲就診有關(guān)。

綜上所述，本案中金某睪丸壞死，其損害后果主要與自身疾病及延遲就診有關(guān)。

[1]呂學(xué)明，張子文，謝立信.小外科學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：623.

[2]張沛泳，朱繼峰，曹用立，等.睪丸扭轉(zhuǎn)失睪原因分析及對策[J].臨床誤診誤治，2010，23（2）：161-162.

[3]SMITH R D.Testicular torsion：time is the enemy[J].Anz J Surg，2002，72（4）：316.

[4]鄧振華，陳國弟.法醫(yī)臨床學(xué)理論與實(shí)踐[M].成都：四川大學(xué)出版社，2004：364.