姜舒文，孫 鵬，關(guān)炳生，李 涵，胡嵩浩，劉華江，王存川

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州，510630)

近年，隨著診斷技術(shù)的進步，甲狀腺疾病的發(fā)病率逐年增高，外科手術(shù)治療需求隨之增高。與頸部會遺留瘢痕的傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺手術(shù)(endoscopic thyroidectomy，ET)逐步改進入路后實現(xiàn)了術(shù)后康復(fù)快、頸部無痕的效果，受到廣大患者的青睞。隨著腔鏡甲狀腺手術(shù)的成熟，其適應(yīng)證也從一般的良性病變逐漸包括低度惡性甲狀腺癌，術(shù)中可實現(xiàn)擇區(qū)淋巴結(jié)清掃。本文現(xiàn)結(jié)合文獻及國內(nèi)外甲狀腺外科的臨床進展，概述腔鏡甲狀腺手術(shù)的入路、適應(yīng)證及術(shù)中輔助技術(shù)。

1 腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)

為頸部小切口腔鏡甲狀腺切除術(shù)，1997 年Hüscher等[1]報道了腔鏡輔助右葉甲狀腺切除術(shù)，同年Miccoli等[2]報道了腔鏡輔助甲亢甲狀腺切除術(shù)，稱其為腔鏡輔助微創(chuàng)甲狀腺切除術(shù)(minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT)，我國華滬瑋等[3]于2002年首次發(fā)表了腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)。

MIVAT多于胸骨切跡上方皮紋處取2～4 cm水平切口，也可于胸鎖乳突肌前緣增加5 mm輔助切口，采用懸吊頸部皮膚手段建立空間施術(shù)。后也有學(xué)者將切口選在鎖骨下[4]或下頜下[5]。

此術(shù)式與開放手術(shù)基本相同，適于甲狀腺良、惡性疾病，但由于術(shù)中操作空間受限，在惡性腫瘤中如需分段切除、取出腫物或淋巴結(jié)，有腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移的可能，且術(shù)后頸部仍有瘢痕而逐漸被淘汰。

2 完全腔鏡甲狀腺切除術(shù)

主要包括腋窩入路[6]、腋窩乳暈[7]、胸乳入路[8]、完全乳暈入路[9]及經(jīng)口入路[10]。

經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)觀察孔及操作孔均位于患側(cè)腋下，術(shù)后疤痕雖可被自身雙臂遮蓋，但由于操作空間受限，對神經(jīng)的保護、處理及對側(cè)甲狀腺、甲狀旁腺的處理相對困難，多適于單側(cè)良性甲狀腺病變。較腋窩入路，腋窩乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)操作條件改善但視野仍受限，同樣適于單側(cè)甲狀腺病變。

胸乳入路中觀察孔位于胸前壁，操作孔位于雙側(cè)乳暈。此術(shù)式由Ohgami等于2000 年首先報道，2001 年仇明等首次將腔鏡甲狀腺切除術(shù)引入我國，可改進頸部、鎖骨上留有疤痕的缺點，但胸前壁觀察孔位置多因張力大容易形成瘢痕。

2005年王存川等嘗試改進此術(shù)式，開創(chuàng)了完全經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)[11-12]。操作孔、觀察孔均經(jīng)雙側(cè)乳暈開口。皮下分離與胸乳入路相似，可用腎上腺素鹽水作為膨脹液，分離層次建議經(jīng)深筋膜淺層，可預(yù)防術(shù)后通道及頸部脂肪液化、皮膚青紫、皮膚缺血、破潰、感染。分離過深，容易傷及乳腺、胸肌，導(dǎo)致出血，影響視野及后續(xù)操作。術(shù)中暴露甲狀腺時，可采用體外絲線牽引暴露。腔鏡手術(shù)經(jīng)驗不足時，良性甲狀腺病變可無需刻意暴露喉上、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，以免造成不必要的損傷。放置引流管時，術(shù)后1～2 d根據(jù)引流量拔除。完全經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺手術(shù)操作范圍大，可根據(jù)情況同時處理雙側(cè)甲狀腺。本中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)[11]，經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺手術(shù)在術(shù)中出血、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及恢復(fù)指標(biāo)方面均取得滿意效果。相較以往其他入路，此入路切口縮小，并轉(zhuǎn)移至更隱蔽的地方，利用術(shù)后乳暈自然顏色掩蓋疤痕，此術(shù)式同時具有美容、微創(chuàng)的效果，是比較滿意的手術(shù)入路之一，本中心此術(shù)式已占甲狀腺手術(shù)的80%以上。

因經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù) (natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)[13]的興起，催生了經(jīng)口腔徑路的腔鏡甲狀腺手術(shù)。Wilhelm等[14]2009年首次報道經(jīng)口底入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，但有案例顯示因切口過小、標(biāo)本難以取出而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中風(fēng)險增加，且術(shù)中經(jīng)過組織較多，口腔內(nèi)器官損傷較大，較少應(yīng)用。2011年王存川等[10]首先報道了經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)(endoscopic thyroidectomy via the oral vestibular approach，ETOVA)，我們根據(jù)中國人下頜骨頦部普遍扁平的特點及口腔黏膜修復(fù)能力較強的特性，設(shè)計了完全ETOVA。相較口底入路，此方法將觀察孔移至口腔前庭，避免了經(jīng)口底入路的弊端，無需損傷口底重要結(jié)構(gòu)，增加了手術(shù)的安全性，可處理雙側(cè)病變，標(biāo)本也容易取出；相較其他入路，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥方面并無明顯差別，且在微創(chuàng)與美容方面更具優(yōu)勢。但與傳統(tǒng)手術(shù)、乳暈入路相比，操作方向相反，局部視野差，對甲狀腺上極組織、血管暴露困難，操作有一定難度，且手術(shù)切口由Ⅰ類變?yōu)棰蝾?，不放置引流管，術(shù)后護理也需注意，應(yīng)避免因術(shù)后護理不當(dāng)導(dǎo)致創(chuàng)口感染[15]。因此此術(shù)式對術(shù)者操作及護理要求更高，在患者選擇方面更嚴(yán)格，多適于良性甲狀腺外科病變、下頜骨較扁平、皮下組織相對豐富的患者。

3 機器人甲狀腺切除術(shù)(robotic thyroidectomy，RT)

RT主要入路包括經(jīng)腋窩入路(transaxillary approach robotic thyroidectomy，TAART)、經(jīng)雙側(cè)腋乳入路(bilateral axillo-breast approach robotic thyroidectomy，BABART)，均為四孔法入路；此外還包括2011年Berber等[16]報道的耳后入路機器人甲狀腺手術(shù)，同年Richmon等最先采用機器人系統(tǒng)在2具尸體上完成了經(jīng)口底徑路甲狀腺切除術(shù)。2014年Byeon等[17]應(yīng)用達芬奇手術(shù)系統(tǒng)完成全甲狀腺切除及改良根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)，表明此術(shù)式也可用于甲狀腺癌的治療，但遠期療效仍需隨訪。RT存在手術(shù)時間長、費用昂貴等問題，但機器人手術(shù)可節(jié)約人力成本，且在小空間手術(shù)中表現(xiàn)良好，相信未來會有更加完善的機器人甲狀腺手術(shù)系統(tǒng)。

4 腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證

經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺手術(shù)因頸部完全無疤痕，顯露充分，操作較方便，可同時行雙側(cè)甲狀腺手術(shù)而得到廣泛應(yīng)用。因腔鏡甲狀腺手術(shù)的推廣，術(shù)者腹腔鏡操作水平的提高，對于甲亢、巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，均可經(jīng)乳暈入路完成，但良性病變大小仍是腔鏡手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)之一。此前我們[18]提出的腔鏡甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證包括：甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑不超過8 cm、原發(fā)或繼發(fā)性甲亢。對于直徑>8 cm、單純結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，結(jié)合術(shù)者臨床經(jīng)驗及手術(shù)操作經(jīng)驗，適應(yīng)證可適度放寬。禁忌證包括全身情況差不能耐受全麻、嚴(yán)重凝血功能障礙患者。惡性病變有明顯周圍器官侵犯、直徑>2 cm時不建議行腔鏡手術(shù)。

對于甲亢患者，術(shù)前服碘時間較開放手術(shù)應(yīng)適當(dāng)延長，我們認為延長1周后手術(shù)，甲狀腺縮小明顯，腺體變硬，血管相對收縮，可減少術(shù)中出血等并發(fā)癥的發(fā)生。與開放手術(shù)相同，術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查，并行聲帶功能檢查，術(shù)后同樣逐漸減少服碘劑量。對于甲狀腺功能亢進的腫大甲狀腺，絲線懸吊技術(shù)與分次切割技術(shù)非常實用，建議先切除峽部腫大的腺體，再分次切除兩側(cè)腺體，尤其粗大、超聲刀難以凝固的血管，應(yīng)縫扎，如空間不足可暫時用結(jié)扎夾阻斷，切除腺體獲得足夠空間后再縫扎或套扎，套扎后可拆除留置的結(jié)扎夾，避免術(shù)后頸部異物感。切除的腺體應(yīng)常規(guī)檢查背面，如發(fā)現(xiàn)誤切甲狀旁腺，應(yīng)將其植入肌肉內(nèi)。因腔鏡具有放大作用，視野清晰，操作較傳統(tǒng)手術(shù)更精細，對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、氣管的保護更為有利，損傷周圍組織及血管較少發(fā)生。在此必須強調(diào)，外科醫(yī)生清晰掌握甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)、具備熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)、術(shù)前準(zhǔn)備充分，是避免嚴(yán)重并發(fā)癥的主要條件。

對于腔鏡甲狀腺手術(shù)能否治療甲狀腺癌，我國臨床研究表明[19-20]，早期分化型甲狀腺癌，術(shù)前未見明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)安全性及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量與傳統(tǒng)開放手術(shù)大致相同，且術(shù)后患者滿意度顯著高于開放手術(shù)；但遠期生存率仍需隨訪觀察。

甲狀腺癌患者中年輕女性所占比例較高，術(shù)后生存時間較長，在保持良好生活質(zhì)量的同時希望頸部不留下瘢痕，因此腔鏡甲狀腺癌手術(shù)具有非凡的積極意義。從目前的技術(shù)水平而言，腔鏡甲狀腺癌切除術(shù)包括腺體的全切除；因此腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)適應(yīng)人群應(yīng)局限在可推動的、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無局部侵犯的低度惡性甲狀腺癌。此外，對于需清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的患者，經(jīng)口入路較經(jīng)乳暈或經(jīng)胸乳入路優(yōu)勢明顯，自上而下清掃無鎖骨阻擋，且位置較低時無需切除胸腺或上翻胸骨，有作者也曾提出經(jīng)胸經(jīng)口聯(lián)合入路清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)更加便捷、徹底[21]。王平等[22]的研究表明，腔鏡手術(shù)同樣可行選擇性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及部分Ⅴb)清掃。

然而甲狀腺癌術(shù)前不易定性診斷，細針穿刺假陰性率較高，術(shù)前腫大的頸部淋巴結(jié)也不能排除其他診斷。目前對于占絕大部分比例的無局部侵犯且無淋巴結(jié)腫大的低度惡性甲狀腺癌患者，應(yīng)切除雙側(cè)甲狀腺及其峽部腺體，同時行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(選擇性淋巴結(jié)清掃)，術(shù)后予以放射性131Ⅰ治療，定期復(fù)診[23-24]。因此建議可根據(jù)術(shù)前頸部B超、CT檢查，條件允許多次細針穿刺決定是否行腔鏡甲狀腺手術(shù)，結(jié)合術(shù)中冰凍結(jié)果決定是否需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)擴大清掃范圍。

5 腔鏡甲狀腺手術(shù)中的輔助技術(shù)

腔鏡甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，雙側(cè)喉返神經(jīng)永久性損傷甚至需氣切維持呼吸，為預(yù)防喉返神經(jīng)損傷，術(shù)中可應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)(intraoperative neuromonitoring，IONM)，包括連續(xù)神經(jīng)監(jiān)測[25]及間斷神經(jīng)監(jiān)測，連續(xù)神經(jīng)監(jiān)測可及時提示損傷，避免危險操作，糾正術(shù)者不良操作習(xí)慣，但留置電極時有發(fā)生副損傷的可能，也有電極脫落風(fēng)險，因此推薦神經(jīng)監(jiān)測經(jīng)驗不豐富的醫(yī)生使用間斷性神經(jīng)監(jiān)測。指南及研究[26-28]表明，相較顯露神經(jīng)手術(shù)，喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)具有神經(jīng)探查時間、手術(shù)時間短及暫時性神經(jīng)損傷率低的優(yōu)勢，對于有開放手術(shù)史、甲亢腺體增大、考慮喉返神經(jīng)移位的患者具有較好的輔助作用；且早期甲狀腺癌行全腔鏡根治手術(shù)中可快速、有效定位喉返神經(jīng)，避免神經(jīng)損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，此技術(shù)在腔鏡甲狀腺手術(shù)開展初期及腔鏡甲狀腺癌切除術(shù)中起輔助作用。此外，腔鏡甲狀腺癌手術(shù)中，選擇性淋巴結(jié)清掃需徹底清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；納米碳的合理應(yīng)用，可在幫助暴露淋巴結(jié)的同時保護甲狀旁腺，對術(shù)后甲狀旁腺功能減低導(dǎo)致的低鈣癥狀具有良好的預(yù)防作用[29]。同時術(shù)中也可使用甲狀旁腺試紙判斷是否為甲狀旁腺組織。

ET的學(xué)習(xí)需要投入大量的時間、精力，也需要醫(yī)院及科室之間的扶持。建立規(guī)范的腔鏡甲狀腺外科學(xué)習(xí)培訓(xùn)基地、研發(fā)ET專用手術(shù)器械都可促進我國腔鏡甲狀腺手術(shù)及醫(yī)生的發(fā)展。腔鏡甲狀腺手術(shù)是安全、可行的，經(jīng)過20余年腔鏡甲狀腺手術(shù)的不斷革新，其優(yōu)勢不容質(zhì)疑。相信隨著臨床及基礎(chǔ)研究的進步，腔鏡甲狀腺手術(shù)爭議也會得出明確結(jié)論，手術(shù)路徑的選擇會真正實現(xiàn)微創(chuàng)、精準(zhǔn)的目標(biāo)，為更多的患者帶來福音。

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