王 平，燕海潮(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州，310009)

腔鏡甲狀腺手術(shù)發(fā)展至今已有20余年歷史[1]。從技術(shù)出現(xiàn)到成熟的過程中遇到了很多問題。每一位腔鏡甲狀腺外科醫(yī)生也一步步從新手變成這個領(lǐng)域的專家。然而，在此過程中難免會遇到各種困惑。本文以胸前入路及經(jīng)口腔入路為例，列舉了腔鏡甲狀腺外科醫(yī)生臨床經(jīng)常遇到的問題及處理措施。

1 腔鏡入路選擇的困惑

很多外科醫(yī)生通過閱讀文獻(xiàn)或會議手術(shù)直播了解到腔鏡甲狀腺手術(shù)，然而腔鏡甲狀腺手術(shù)的入路方式很多，如何選擇經(jīng)常給初學(xué)者帶來很大困惑。眾所周知，頸部小切口腔鏡輔助手術(shù)[2]因容易學(xué)習(xí)而被多數(shù)甲狀腺外科醫(yī)生所接受，但頸部術(shù)后仍留有疤痕，無法滿足很多愛美患者的要求，很多甲狀腺外科醫(yī)生轉(zhuǎn)而施行頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)(scarless in the neck endoscopic thyroidectomy，SET)，SET包括鎖骨下入路、腋窩入路、胸前入路(breast approach，BA)、全乳暈入路(breast areola approach，BAA)、單側(cè)腋乳入路、雙側(cè)腋乳入路(bilateral axillo-breast approach，BABA)及口腔入路(trans-oral approach，TOA)。TOA屬于經(jīng)自然腔道手術(shù)，尤其經(jīng)口腔前庭入路，已被業(yè)內(nèi)人士及患者所接受，是體表真正無疤痕手術(shù)；但對術(shù)者腔鏡技能的要求較高，往往不適合初學(xué)者，同時TOA也不能行完全頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。BA是初學(xué)者的首選，因為此入路簡單易學(xué)，患者創(chuàng)傷小，美容效果較好，可同時行雙側(cè)甲狀腺手術(shù)，并完成Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃；BABA是機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)入路的首選；BAA入路選擇乳暈周圍切口，術(shù)后疤痕幾乎不可見，美容效果最好。因此對于疤痕體質(zhì)患者，盡可能選擇BAA或TOA。

關(guān)于BA，大家也有誤解。有的術(shù)者認(rèn)為切口離頸部越近越好，容易操作；有選擇女性乳腺內(nèi)上象限為手術(shù)切口，不但沒有美容效果，而且有毀容的嫌疑！SET利用腔鏡器械及高清的放大功能，“怕近不怕遠(yuǎn)”。我們的體會是，選擇乳暈水平切口是比較合適的距離，而且切口比較隱蔽。對于有乳房手術(shù)史的患者，可利用原來胸部瘢痕作為SET切口。為避免胸前疤痕形成，男性選擇胸骨旁橫切口，女性選擇乳腺邊緣的弧形切口(縱行切口)。對于男性患者，切口需另行設(shè)計。因為男性患者胸前皮膚比較緊，切口可向上移動，設(shè)計在穿“背心”的范圍內(nèi)。

2 如何選擇合適的患者

SET手術(shù)不是常規(guī)甲狀腺手術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，詳見專家共識[3-4]。初學(xué)者選擇相對容易的病例，首選單側(cè)良性病變；盡量選擇女性、頸部細(xì)長、腫瘤體積小、無橋本氏甲狀腺炎的患者。直觀上容易認(rèn)為峽部病變最適合做SET，其實是一個誤區(qū)。眾所周知，氣管是SET的航標(biāo)，顯露氣管是SET的第一步。峽部病變使得尋找與切開白線難度增大；顯露氣管困難時，容易導(dǎo)致出血而誤傷氣管、喉返神經(jīng)。初學(xué)者，BAA首選左側(cè)中上極病變，TOA首選右側(cè)中下極病變。

3 第一助手(扶鏡手)常見問題及處理措施

3.1 超聲刀、電鉤燒灼引起的煙霧影響術(shù)野 與腹部腔鏡手術(shù)相比，SET空間相對較小，少量煙霧即可使術(shù)野變得模糊不清。此時可通過腔鏡甲狀腺專用Trocar的排煙管接負(fù)壓吸引，排出煙霧[5-6]。同時，要求分離解剖喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等精細(xì)操作時，腔鏡鏡頭應(yīng)靠近操作野；在超聲刀激發(fā)時，適當(dāng)后退鏡頭。

3.2 鏡頭模糊 術(shù)中出現(xiàn)鏡頭模糊時，用70～80℃的水擦洗鏡頭。用冷水擦洗，會出現(xiàn)水霧，影響鏡頭清晰度。同時，用紗條擦凈主Trocar活瓣上的水漬與污跡。

3.3 攝像頭角度不正 導(dǎo)致視野偏移，左右晃動。這要求扶鏡手調(diào)整鏡頭至氣管基本垂直于顯示屏，而始終保持?jǐn)z像頭處于平衡狀態(tài)。大多數(shù)初學(xué)者不善于利用30度鏡。如看天花板時，30度鏡方向應(yīng)向上。

3.4 術(shù)野偏離監(jiān)視器中心而影響手術(shù) 腔鏡擴(kuò)展了術(shù)者的視野，鏡子代表術(shù)者的眼睛，扶鏡手的工作至關(guān)重要，術(shù)中應(yīng)充分利用30度腔鏡旋轉(zhuǎn)顯示術(shù)野，以滿足術(shù)者需求。

4 空間建立的常見問題及處理

4.1 皮下氣腫 SET推薦采用充氣法或混合充氣的空間維持方法[7-9]。建議CO2氣腹壓力控制在6～8 mmHg，以預(yù)防皮下氣腫的發(fā)生。皮下氣腫的常見表現(xiàn)為術(shù)后患者頸部或腋下有捻發(fā)音、捻發(fā)感，多無需特殊處理，術(shù)后第2天即可吸收。如術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫或積液，同時負(fù)壓引流無效，需注意排除氣管、食管損傷的可能，必要時再次手術(shù)探查。

4.2 皮膚損傷 這是初學(xué)者建立空間經(jīng)常遇到的問題，原因主要是分離層次過淺，未堅持“寧深勿淺”的原則。常見損傷部位包括：(1)胸鎖關(guān)節(jié)處。因此處皮膚往往凹凸不平，分離層次不清時容易損傷皮膚。(2)胸鎖乳突肌外側(cè)與皮膚交界處。此處損傷多與使用電鉤分離有關(guān)。建立空間時，顯露胸鎖乳突肌胸骨頭后，務(wù)必改用超聲刀。(3)甲狀軟骨水平皮膚也容易破損。空間分離時，越靠近上方，越難以分離。左手持吸引器盡可能上提皮瓣，利用超聲刀鈍性分離疏松組織，切割凝閉主要血管。遇皮瓣出血，可用超聲刀凝閉，務(wù)必注意功能刀頭遠(yuǎn)離皮膚。SET以微創(chuàng)美容為初衷，皮膚破損是患者無法接受的；因此初學(xué)者建立空間時應(yīng)慎之又慎。

4.3 胸骨上窩處層次偏深 空間建立時將胸骨上窩處深層的脂肪纖維組織分離到“天花板”上，導(dǎo)致術(shù)后此處局部隆起或皮膚凹凸不平。胸骨上窩的深層脂肪纖維組織，應(yīng)盡量留在“地板上”，如果誤將其分離至天花板上，可用超聲刀切除，以免影響外觀。

4.4 建腔方向偏離 這是開展初期常見問題。初學(xué)者往往空間感比較差，經(jīng)常跟著鏡子走，認(rèn)為鏡子照到的地方就是正前方，容易導(dǎo)致建腔時偏離正中方向。行之有效的方法是標(biāo)記預(yù)分離范圍。建腔時，經(jīng)常用手指按壓胸、頸部中間處，以確認(rèn)中線位置。

5 甲狀腺切除及淋巴結(jié)清掃的常見問題及處理

使用腔鏡甲狀腺專用拉鉤、Minilap、運(yùn)動神經(jīng)檢查設(shè)備、甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)等，按王氏七步法行完全SET[10]，并完成中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，可有效減少喉返神經(jīng)與甲狀旁腺的損傷。

5.1 喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)損傷 避免RLN損傷是大家最關(guān)心的問題。最常見的是入喉處RLN損傷，主要為牽拉傷，左側(cè)多于右側(cè)；其次是熱損傷，右側(cè)多于左側(cè)。對于良性甲狀腺疾病，避免入喉處RLN損傷的最好方法是選擇甲狀腺腺葉近全切除術(shù)；對于惡性病變，應(yīng)利用精細(xì)的分離鉗，以RLN為中心，分離出足夠空間，在其前方置入深色小紗布條，功能刀頭遠(yuǎn)離RLN，內(nèi)外側(cè)組織分別離斷。建議使用多功能神經(jīng)檢測分離鉗為先行試探，用3 mA的刺激電流，確保沒有RLN的刺激信號，再用超聲刀離斷組織，可避免超聲刀的熱損傷。

SET術(shù)中出血時，只能選擇紗布壓迫，借助吸引器的吸引與分離等，充分顯露RLN，才能用超聲刀或精細(xì)的雙極電凝止血，以免誤傷RLN。

RLN的離斷多見于甲狀腺切除及自下而上行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，在“誤將血管當(dāng)神經(jīng)的基礎(chǔ)上”發(fā)生。比較少見的情況有兩種：其一入喉處RLN的分支比較低，后支被分離出來，前支未注意保護(hù)，從而造成橫斷傷；其二喉不返神經(jīng)的橫斷傷。腔鏡甲狀腺外科醫(yī)生必須具備豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗，熟悉各種解剖及其變異；清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時，利用直角小彎分離鉗自上而下、上下會師的方法全程顯露保護(hù)RLN的結(jié)構(gòu)與功能的完整性。初學(xué)者最好能規(guī)范化使用運(yùn)動神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)，定位RLN及其走行，鑒別血管與RLN，以保護(hù)喉返神經(jīng)。

5.2 甲狀旁腺損傷 很多術(shù)者擔(dān)心SET不容易保留旁腺，而懼怕行雙側(cè)甲狀腺手術(shù)。事實上，高清腔鏡具有放大效果，SET術(shù)中可清晰辨別甲狀旁腺，尤其位置相對固定的上位旁腺。開放手術(shù)中，自上向下尋找甲狀旁腺，前方往往有甲狀腺阻擋；而腔鏡甲狀腺手術(shù)中，腺體基本游離并上提后，可水平方向觀察上位甲狀旁腺，有更好的觀察角度，上位甲狀旁腺及其血供更容易保護(hù)。原位保留下位甲狀旁腺相對困難，可利用甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)[11-12]，并借助minilap協(xié)助手術(shù)，即使行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，B型甲狀旁腺也容易原位保留，不能原位保留的甲狀旁腺，可采取策略性的主動自體移植。對于低危組甲狀腺癌患者，可用近全切代替全切；近全切既不影響療效及其后續(xù)治療，又能有效防止永久性甲狀旁腺功能低下。

5.3 氣管損傷 氣管損傷有全層損傷與非全層損傷，前者多數(shù)情況下是因無腔鏡基礎(chǔ)而誤傷，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)，原則上中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；后者比較常見，原因主要是超聲刀功能刀頭未遠(yuǎn)離氣管，最容易發(fā)生在兩個位置：一是峽部下方氣管，切開頸白線時功能刀頭朝下而誤傷氣管；另一個是RLN入喉前方的氣管，未充分游離Berry韌帶行甲狀腺全切時，或局部出血用超聲刀過度凝閉所致。氣管附近操作時，功能刀頭盡可能背離氣管；用專用的精細(xì)雙極電凝止血可避免氣管損傷。

5.4 食管損傷 雖然食管偏向左側(cè)，而右側(cè)食管更容易損傷。行右側(cè)RLN后方淋巴結(jié)清掃時，通過甲狀腺專用拉鉤將氣管推向左側(cè)，右側(cè)食管被上提因而容易損傷。

5.5 頸內(nèi)靜脈破裂出血 頸內(nèi)靜脈破裂出血是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的常見問題。與開放手術(shù)不同，腔鏡手術(shù)中頸內(nèi)靜脈修補(bǔ)難度較大。如發(fā)生頸內(nèi)靜脈主干損傷，有時需橫斷頸內(nèi)靜脈(用Hem-o-lok夾閉血管)。鏡下如頸內(nèi)靜脈修補(bǔ)困難，也可于頜下做4 cm橫切口(Mcfee切口)行頸內(nèi)靜脈修補(bǔ)，術(shù)后效果較滿意[13]。

5.6 淋巴導(dǎo)管、胸導(dǎo)管損傷 淋巴管是單層上皮結(jié)構(gòu)，超聲刀無法凝閉；如發(fā)生損傷，術(shù)中應(yīng)結(jié)扎或縫扎淋巴導(dǎo)管、胸導(dǎo)管，或用Hem-o-lok夾閉。對于多數(shù)淋巴(乳糜)瘺引流量不多時，保守治療多可好轉(zhuǎn)。

5.7 腫瘤種植 不堅持無瘤的操作原則、使用標(biāo)本袋不夠堅固、術(shù)后未沖洗等是導(dǎo)致腫瘤異位種植的主要原因。對于甲狀腺組織較大或腫瘤大于4 cm的良性病變，可置入標(biāo)本袋，切成小塊分次取出。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤破裂或標(biāo)本袋破裂，應(yīng)用大量蒸餾水自下向上(由遠(yuǎn)端向甲狀腺窩)沖洗。良性病變的局部種植可考慮再次行SET，或利用射頻消融處理，術(shù)后采取TSH輕度抑制治療策略。惡性病變出現(xiàn)異位種植，可以說是一個災(zāi)難！此時務(wù)必按腫瘤根治原則再次行開放手術(shù)，除切除異位種植病灶，建議切除所有的甲狀腺組織，術(shù)后補(bǔ)充碘131治療。

5.8 術(shù)后出血 腔鏡下術(shù)后出血多見于隧道出血、皮下出血及肌肉小血管出血；與開放手術(shù)相似，多于24 h內(nèi)發(fā)生，也偶見術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生。與開放手術(shù)相比，由于腔鏡手術(shù)于頸胸部皮下有一個緩沖間隙，大多數(shù)情況下不會造成血腫壓迫氣管導(dǎo)致窒息。如發(fā)生危及生命的術(shù)后大出血引起窒息，可于頸部做切口減壓。多數(shù)情況下，應(yīng)在腔鏡下再次手術(shù)止血。對于隧道出血止血困難的患者，也可采用打包縫扎止血。

綜上所述，作為全新入路的SET，除具有傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)的常見困惑外，還有其特殊性，我們應(yīng)在不斷探索中前行，發(fā)現(xiàn)問題，務(wù)必仔細(xì)復(fù)習(xí)錄像，尋找發(fā)生的緣由，提出改進(jìn)措施，真正實現(xiàn)根治疾病、功能保護(hù)與微創(chuàng)美容的目的。

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