成都市醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)中心
——在新時(shí)代展現(xiàn)新作為，推進(jìn)醫(yī)保全過程監(jiān)管

近年來，各種騙保行為給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確保基金安全平穩(wěn)的運(yùn)行帶來了極大的挑戰(zhàn)。為此，成都市專門成立了一支醫(yī)保監(jiān)控隊(duì)伍——成都市醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)中心（以下簡稱“中心”），立足于運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”思維和現(xiàn)代信息技術(shù)，推進(jìn)社會(huì)保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，努力打造醫(yī)保全過程監(jiān)管，讓成都市醫(yī)保監(jiān)管模式由粗放式監(jiān)管逐步向精細(xì)化監(jiān)管轉(zhuǎn)變。

建立警示教育基地 做好事前提醒

成都市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事前提醒警示教育培訓(xùn)基地于2016年7月正式建成，培訓(xùn)活動(dòng)開展以來，先后得到了人社部、四川省人社廳的肯定與支持，全國各地的人社兄弟單位來基地考察學(xué)習(xí)?；亟ǔ芍两?，中心已組織839家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到基地開展了43場醫(yī)保監(jiān)控事前提醒警示教育培訓(xùn)，累計(jì)培訓(xùn)2600余人。通過現(xiàn)場教學(xué)互動(dòng)，參訓(xùn)人員直觀地了解成都市醫(yī)保監(jiān)管的信息化手段，對于其合法、合理、規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)?？刭M(fèi)起到了積極的推動(dòng)作用。

以青羊區(qū)為例，參加培訓(xùn)后該區(qū)基金申請撥付金額和次均基金申請撥付金額兩項(xiàng)指標(biāo)的同比增速呈明顯下降趨勢，分別由培訓(xùn)前2015年的10.8%、8.1%下降為培訓(xùn)后2017年的-4.2%、-6.7%。

運(yùn)用移動(dòng)稽核終端 突出事中監(jiān)控

中心可通過移動(dòng)稽核終端，隨時(shí)查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本信息、指標(biāo)排名情況、在院患者的具體人數(shù)和基本資料、參保人的基本信息等，同時(shí)還可以通過稽核終端拍照、錄音、錄像等手段采集現(xiàn)場稽核關(guān)鍵證據(jù)，從而改變了傳統(tǒng)的現(xiàn)場稽核方式。

2017年1月，成都市武侯區(qū)醫(yī)?；巳藛T在對轄區(qū)內(nèi)某醫(yī)院開展在床率突擊檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院實(shí)際在床人數(shù)與醫(yī)院上傳數(shù)據(jù)相差較大，稽核人員隨即運(yùn)用移動(dòng)稽核終端，查詢該院上傳的住院患者數(shù)量和姓名等詳細(xì)信息，經(jīng)過現(xiàn)場一一比對，發(fā)現(xiàn)有5名患者不在床，稽核人員運(yùn)用終端的拍照功能現(xiàn)場取證并實(shí)時(shí)上傳至后臺(tái)，最終查實(shí)了這5名患者均屬掛床住院行為。

在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查時(shí)，像武侯區(qū)這樣通過移動(dòng)稽核終端現(xiàn)場比對、取證并查實(shí)的案例還很多。中心結(jié)合自身醫(yī)保監(jiān)管工作實(shí)際，運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”思維開發(fā)的這個(gè)移動(dòng)稽核終端，是對監(jiān)控系統(tǒng)功能的延展，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳遞、轉(zhuǎn)換，突出事中監(jiān)控的意義。同時(shí)移動(dòng)稽核終端對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員的違規(guī)行為予以精準(zhǔn)指證和記錄，大幅提升了成都市醫(yī)?；斯ぷ鞒尚?。

提升監(jiān)控系統(tǒng)功能 強(qiáng)化事后監(jiān)管

成都作為人社部推廣使用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的首批試點(diǎn)城市，充分運(yùn)用“多方參與、共同治理”的創(chuàng)新社會(huì)治理的新理念新思想，著力提升監(jiān)控系統(tǒng)功能，強(qiáng)化事后監(jiān)管。

近期，成都市醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)中心的醫(yī)保實(shí)時(shí)在線監(jiān)控系統(tǒng)又新上線了重復(fù)報(bào)銷、就醫(yī)行為異常子系統(tǒng)，為一線稽核人員提供了精準(zhǔn)指向。

例如，通過重復(fù)報(bào)銷子系統(tǒng)，中心在短短的一個(gè)月時(shí)間內(nèi)，就發(fā)現(xiàn)了三起重復(fù)報(bào)銷疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。就醫(yī)行為異常子系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院存在收治病人后，沒有實(shí)質(zhì)性治療的異常情況。經(jīng)稽核人員電話回訪患者和到相關(guān)醫(yī)院開展現(xiàn)場檢查，全部查實(shí)這兩個(gè)子系統(tǒng)篩選出的所有疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。

天府新區(qū)醫(yī)保稽核人員馮礫使用系統(tǒng)后深有感觸：“我們區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原本人員就少，以往經(jīng)常白天出去檢查，到了醫(yī)院后一頁一頁翻看堆積如山的病例，晚上回來后還得繼續(xù)加班匯總分析白天的檢查情況?，F(xiàn)在好了，通過醫(yī)保實(shí)時(shí)在線監(jiān)控系統(tǒng)能精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的違規(guī)行為，到醫(yī)院檢查有指向性，大大提高了工作效率”。

數(shù)據(jù)顯示，通過不斷提升醫(yī)保實(shí)時(shí)在線監(jiān)控系統(tǒng)功能，稽核案件的精準(zhǔn)度越來越高，徹底改變了以往傳統(tǒng)的稽核方式，充分做到了有的放矢，節(jié)省了人力，提高了工作效率，確保了醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)的運(yùn)行。

中心接下來還將計(jì)劃開展參保病人住院數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，藥店刷卡明細(xì)數(shù)據(jù)和進(jìn)銷存納入系統(tǒng)監(jiān)管，指導(dǎo)條件成熟的區(qū)（市）縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)用人臉識(shí)別、視頻監(jiān)控等現(xiàn)代生物識(shí)別技術(shù)加強(qiáng)對冒名住院的監(jiān)管力度，以“繡花”功夫推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化、精準(zhǔn)化管理，進(jìn)一步增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感和認(rèn)同感。