雷 森，吳建林，劉賽麗，劉志民，陳強譜

(1．濱州醫(yī)學院，山東 煙臺，264003；2．淄博市中心醫(yī)院；3．濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院)

糖尿病是十分常見的慢性病，發(fā)病人數逐漸增多，且逐漸年輕化。國際糖尿病聯盟的最新數據表明，糖尿病患者逐年增多，目前全球罹患糖尿病的人數已達4.15億。至2040年，預計全球糖尿病患者將達到6.42億，中國、巴西、印度等發(fā)展中國家增高最明顯[1]。應用降糖藥物長期控制血糖于正常范圍難度很大。糖尿病患者血糖控制差，可引起多種并發(fā)癥，較常見的有心腦血管病變、視網膜病變、糖尿病足、糖尿病腎病等，嚴重影響患者的生活質量[2]。雖然口服降糖藥物、皮下注射胰島素可緩解糖尿病患者的病情，但長期用藥造成的不良反應給患者身心帶來不可言喻的傷害。1987年Pories等[3]通過研究首次報道，胃旁路術后血糖水平可恢復至正常，這為外科手術治療2型糖尿病提供了臨床依據。此后，人們開始進行一系列的積極探索與研究，目前已有多種術式治療2型糖尿病，并取得了較好的臨床效果。本文現就近年的研究進展作一綜述。

1 手術治療2型糖尿病的機制探討

1.1 體重與攝食減少 研究表明[4]，體重下降、攝食減少不是降低血糖的重要因素，但也有學者認為減重手術后引起的食欲抑制與減重手術治療2型糖尿病密切相關。

1.2 前腸學說 Rubino等[4]最先提出了前腸學說，認為前腸可能存在2型糖尿病的致病因素，當食物通過前腸能分泌抑制胰島素活性的激素，導致血糖升高。行腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術、腹腔鏡下膽胰轉流術、腹腔鏡下膽胰轉流術+十二指腸轉位術后減少了食物對前腸的刺激，使2型糖尿病緩解。

1.3 后腸學說[5]認為遠端小腸可分泌某些促進胰島素活性的激素，如胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)等，GLP-1分泌增加可促進胰島素分泌，從而降低血糖。行腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術、腹腔鏡下膽胰轉流術及腹腔鏡下膽胰轉流術+十二指腸轉位術后食物刺激遠端小腸可刺激GLP-1的分泌，胰島素分泌增高，血糖降低。

1.4 “脂肪-胰島軸”學說 有的學者研究發(fā)現，瘦素等脂肪因子參與糖、胰島素代謝的調節(jié)[6]。瘦素可抑制食欲從而減輕體重，改善餐后葡萄糖代謝，恢復肝臟、外周組織對胰島素的敏感性，表明術后瘦素水平的下降與2型糖尿病的緩解密切相關[7]。

1.5 炎癥介質假說與異常信號機制等學說 需進一步研究探討。

1.6 腸道菌群的作用 研究發(fā)現[8]，腸道菌群在糖尿病患者與正常人體內有所不同，將血糖控制正常后這種差異會得到改善，也證實了腸道菌群在一定程度上影響了糖尿病的發(fā)生與發(fā)展。減重手術后胃腸道激素的分泌會發(fā)生變化，解剖結構、腸道菌群也發(fā)生變化，進而影響血糖的變化。

1.7 中樞神經系統(tǒng)的作用 近期有研究表明，基因、免疫系統(tǒng)也參與肥胖癥的發(fā)病過程，游離脂肪酸等代謝物質可引起中樞及外周的神經沖動變化并調節(jié)代謝，飽和脂肪酸會干擾下丘腦參與能量代謝平衡神經元的神經沖動[9]。

2 手術適應證與禁忌證

2000年我國開始通過外科手術治療2型糖尿病，2007年開始制定第一部治療指南，2014年中國醫(yī)師協會制定了最新版的治療指南，其手術適應證、禁忌證在此不作贅述。

3 手術方式的選擇

腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術始于20世紀70年代，現已被認為是糖尿病手術治療的首選術式。腹腔鏡袖狀胃切除術于20世紀90年代被重視，現已作為獨立的手術方式治療糖尿病、肥胖癥。腹腔鏡可調節(jié)胃束帶術始于20世紀80年代，目前應用較少。腹腔鏡膽胰轉流術、腹腔鏡膽胰轉流術+十二指腸轉位術始于20世紀70、80年代，目前常用于極重度肥胖與二次修正手術的患者。

3.1 腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術 距賁門約3 cm處用超聲刀分離小彎側網膜囊，充分游離胃底，采用60 mm腔鏡直線切割閉合器切割胃體至胃底，制作胃小囊約40 ml。保留食物支100 cm，保留膽胰支100 cm，行Roux-en-Y吻合。胃腸、腸腸吻合口采用4-0可吸收線縫合加固，用1-0不可吸收線縫合系膜裂孔，簡單沖洗腹腔。胃腸吻合口附近放置引流管，關閉穿刺孔。目前普遍認為，腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術最適合糖尿病的治療，手術效果好，并發(fā)癥少。

3.2 腹腔鏡袖狀胃切除術 胃內置入36號支撐胃管至幽門，距幽門4 cm處用超聲刀游離胃大彎側大網膜，至胃底，沿大彎側以支撐胃管為引導，采用腔鏡下直線型切割閉合器切割胃體(距幽門4 cm處開始，至His角)，使殘胃呈“香蕉狀”。用3-0可吸收線連續(xù)縫合胃切緣，避免出血、胃瘺，將大網膜重新與殘胃固定4～5針，以防止胃扭轉。殘胃后放置引流管，以觀察術后有無出血或胃瘺發(fā)生(肥胖患者腹部膨隆明顯，術后出血僅通過腹脹或體格檢查不能及時發(fā)現，留置引流管可隨時觀察出血情況)，主操作孔稍擴大至2 cm，將切除的胃標本沿胃切緣拉出腹腔并送檢，關閉穿刺孔。腹腔鏡袖狀胃切除術操作簡單，容易掌握，并發(fā)癥少，手術效果較好，深受醫(yī)生、患者的青睞。以往腹腔鏡袖狀胃切除術僅作為膽胰分流手術的第一步驟，后來有學者研究發(fā)現，僅行腹腔鏡袖狀胃切除術，患者術后減重、降糖效果也很明顯。目前腹腔鏡袖狀胃切除術已作為減重手術的獨立術式被國內醫(yī)生視為首選術式。2013年，“美國代謝及減重外科協會”稱腹腔鏡袖狀胃切除術是獨立術式，且被列為推薦術式之一[10]。2014年，我國“中國醫(yī)師協會”制定的最新版治療指南也將其作為獨立術式而首選推薦[11]。隨著減重手術的開展，腹腔鏡袖狀胃切除術的比例逐年增高，備受醫(yī)生、患者的歡迎[12]。

3.3 腹腔鏡可調節(jié)胃束帶術 在胃體上部捆綁環(huán)形束帶，皮下置入注水泵，通過束帶內側的水囊調節(jié)出口口徑。腹腔鏡可調節(jié)胃束帶術操作簡單，但不易控制飲食，現已逐漸被淘汰。

3.4 腹腔鏡膽胰轉流術 這是一種吸收不良型的手術，減重與降糖效果明顯。具體操作為：切除遠端胃大部形成近端胃小囊，再保留食物支200 cm，保留共同通路50 cm，保留膽胰支較長，行Roux-en-Y吻合。胃腸、腸腸吻合口用4-0可吸收線縫合加固，1-0不可吸收線縫合系膜裂孔，簡單沖洗腹腔。胃腸吻合口附近放置引流管，關閉穿刺孔。此術式將大部分空腸、十二指腸曠置，減少了小腸的消化與吸收。目前常用于極重度肥胖及二次修正手術的患者。

3.5 近年出現的新術式 近年，在腹腔鏡袖狀胃切除術、腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術等常見術式的基礎上開展了幾種改良術式，如袖狀胃切除十二指腸空腸旁路術是將末端回腸共同通路延長至200 cm或將近端空腸曠置200 cm，這些術式的減重、降糖效果明顯，但并發(fā)癥相對較多，僅用于極重度肥胖及二次修正手術的患者[13-14]。

如何選擇手術方式，并無統(tǒng)一或固定的標準，主要由術者根據患者情況、自身手術技能決定手術方式。要想找到一種既安全有效又容易操作且并發(fā)癥少的手術方式，需要不斷的探索。研究發(fā)現膽胰分流術式糖尿病臨床緩解率可達95%(術后2年)，因其并發(fā)癥相對較多在國內應用較少，僅適于極重度肥胖及二次修正手術的患者，但其減重、降糖效果最好[15];隨著近年減重手術的開展，袖狀胃切除術因操作簡單、安全、有效而被廣泛應用;胃旁路術因術后降糖效果好，主要適于治療2型糖尿病的患者。

4 手術療效

2012年Mingrone等[16]對肥胖合并2型糖尿病的患者進行隨機對照研究，結果表明外科手術的減重、降糖、改善胰島素抵抗效果明顯優(yōu)于內科治療。2012年Schauer等[17]也通過對照研究表明了外科手術治療糖尿病的優(yōu)勢。2014年Schauer等[18]通過3年隨訪再次表明外科手術治療2型糖尿病較內科療法有效；并對腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術、腹腔鏡袖狀胃切除術的降糖效果進行了研究，結果顯示:1年后，兩種術式的降糖效果差異無統(tǒng)計學意義，但術后3年腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術降糖效果優(yōu)于腹腔鏡袖狀胃切除術，表明腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術長期降糖效果優(yōu)于腹腔鏡袖狀胃切除術。2015年müller-stich等[19]對施行減重手術的患者進行Meta分析，結果再次表明外科手術在降低血糖、糖化血紅蛋白及2型糖尿病緩解方面的短期效果明顯優(yōu)于藥物治療。我國林懋全等[20]的研究表明，腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術、腹腔鏡袖狀胃切除術治療肥胖癥合并2型糖尿病的療效均較好，兩組術后空腹血糖、糖化血紅蛋白隨訪期間均呈持續(xù)下降趨勢，表明兩種術式降糖療效顯著。除上述兩種術式，較常見的還有腹腔鏡膽胰轉流術、腹腔鏡下膽胰轉流術+十二指腸轉位術。這是降糖效果最好的術式，但手術并發(fā)癥較多，尤其術后營養(yǎng)不良最常見，手術難度大，目前僅在少數醫(yī)院開展?？傮w而言，減重及降糖效果最好的是腹腔鏡膽胰轉流術、腹腔鏡下膽胰轉流術+十二指腸轉位術；腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術因降糖效果好、手術簡單常被列為首選術式；腹腔鏡袖狀胃切除術降糖效果不如腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術，但因其手術操作簡單常用于早期糖尿病患者；腹腔鏡可調節(jié)胃束帶術效果最差。

影響降糖效果的因素除手術方式外，還與糖尿病患者的病程、年齡、術前血糖控制情況有關。2003年，Schauer等[21]報道，糖尿病病程5年以下的患者術后降糖效果較好，而糖尿病病程10年以上者降糖效果較差。Hamza等[22]的研究表明，年齡是影響糖尿病緩解率的獨立因素。此外，術前血糖控制情況也是影響術后糖尿病緩解率的重要因素。因此，代謝手術的降糖效果不僅取決于手術方式，而且與患者自身也有重大關系。

5 手術并發(fā)癥及其防治

5.1 腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術的術后并發(fā)癥 (1)胃癱：術后最常見的并發(fā)癥之一，沒有很好的治療方法，一般需禁飲食、加強腸內與腸外營養(yǎng)，病程較長，常超過1個月。邵得志等[23]回顧性分析發(fā)現術后胃癱發(fā)生率最高為7.78%(14/180)。(2)吻合口潰瘍：術后常規(guī)使用質子泵抑制劑1個月，可減少吻合口潰瘍的發(fā)生。(3)吻合口狹窄：吻合口水腫引起的狹窄一般為暫時性狹窄；吻合口瘢痕引起的狹窄則為永久性狹窄，可使用胃鏡進行擴張，必要時二次手術治療；術中吻合口保留過小。(4)吻合口瘺：與吻合口張力高、血供差、營養(yǎng)不良、飲食不規(guī)律等有關。(5)營養(yǎng)不良：術后患者營養(yǎng)不良最常見，需常規(guī)補充維生素、微量元素、高蛋白飲食、要素飲食等糾正。(6)術后切口感染：伴有肥胖的2型糖尿病患者皮下脂肪層肥厚，脂肪液化容易出現，一般需持續(xù)沖洗負壓引流方能治愈，體重指數越大術后切口感染率越高。

5.2 腹腔鏡可調節(jié)胃束帶術后并發(fā)癥 主要包括束帶移位、滑脫、腐蝕胃壁、水囊破裂、腸梗阻等，因此需二次手術取出束帶。

5.3 腹腔鏡袖狀胃切除術的術后并發(fā)癥 (1)胃瘺:最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為2.2%[24]，好發(fā)于His角處。臨床表現不典型，主要為發(fā)熱、腹痛，腹膜炎體征常不明顯，嚴重時可出現感染性休克，甚至多器官功能衰竭。上腹部CT、上消化道造影可協助診斷。一旦確診為胃瘺，需及時進行腹腔沖洗引流、禁飲食、加強腸內與腸外營養(yǎng)、應用質子泵抑制劑。胃瘺治療過程較漫長，一般需3～6個月。如果保守治療過程中出現腹痛加重、高熱、血象持續(xù)升高等，需手術治療。(2)大出血:大出血一旦發(fā)生，術后不易發(fā)現，死亡率較高。常見出血部位為胃殘端。因此行腹腔鏡袖狀胃切除術需常規(guī)加固胃切緣。(3)梗阻:主要表現為惡心、嘔吐，因術后組織水腫、殘胃管腔狹窄或胃扭轉所致。上消化道造影可明確梗阻原因。組織水腫引起的梗阻應用質子泵抑制劑可治療。殘胃管腔狹窄引起的梗阻，需胃鏡擴張、球囊擴張或二次手術治療。為避免術后胃扭轉發(fā)生，術中可將大網膜與胃切緣縫合數針。(4)復胖：通過臨床觀察發(fā)現，腹腔鏡袖狀胃切除術后5年，患者復胖率達20%，此時需行二次修正手術。(5)營養(yǎng)不良：主要表現為術后微量元素缺乏、維生素缺乏、掉發(fā)。(6)皮膚松弛：對于肥胖合并2型糖尿病的患者，術后皮膚松弛較常見，與術后體重下降過快、缺乏鍛煉有關。(7)其他并發(fā)癥：如呼吸道感染、肺栓塞、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、穿刺孔出血、穿刺孔疝等并發(fā)癥。

6 小結

糖尿病患者逐年增多，危及人類健康，需終生藥物治療，既增加了人們的生活負擔，又不能避免糖尿病對心、眼、腎及血管等器官的損害，需長期治療，價格昂貴，增加了家庭與社會的負擔。2013年美國糖尿病協會將外科手術治療糖尿病納入糖尿病治療指南，2014年中國醫(yī)師協會將其納入糖尿病治療指南。代謝手術在治療糖尿病的同時可改善或治愈脂肪肝、高脂血癥、高血壓等多種慢性疾病。但如何為每一位糖尿病患者提供合適的手術方式，手術治療糖尿病的機制如何，手術的遠期療效如何，意見尚未統(tǒng)一，仍需進一步研究。糖尿病需要多學科、多模式、規(guī)范化的治療。

[1] International Diabetes Federation.IDF Diabetes Atlas[R/OL].7th ed.Brussels：IDF,2015.http://www.diabetesatlas.org

[2] Jansson SP,Andersson DK,Sv?rdsudd K.Mortality trends in subjects with and without diabetes during 33 years of follow-up[J].Diabetes Care,2010,33(3):551-556.

[3] Pories WJ,Caro JF,Flickinger EG,et al.The control of diabetes mellitus (NIDDM) in the morbidly obese with the Greenville Gastric Bypass[J].Ann Surg,1987,206(3):316-323.

[4] Rubino F,Forgione A,Cummings DE,et al.The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes[J].Ann Surg,2006,244(5):741-749.

[5] Faurschou A,Zachariae C,Skov L,et al.Gastric bypass surgery：improving psoriasis through a GLP-1-dependent mechanism?[J].Med Hypotheses,2011,77(6):1098-1101.

[6] Ali BA,Mahrous DM,Abdallah AM,et al.A study of adiponectin in children with diabetes mellitus[J].Sultan Qaboos Univ Med J,2013,13(2):263-268.

[7] Uzun H,Zengin K,Taskin M,et al.Changes in leptin，plasminogen activator factor and oxidative stress in morbidly obese patients following open and laparoscopic Swedish adjustable gastric banding[J].Obes Surg,2004,14(5):659-665.

[8] Larsen N,Vogensen FK,van den Berg FW,et al.Gut microbiota in human adults with type 2 diabetes differs from non-diabetic adults[J].PLoS One,2010,5(2):e9085.

[9] 劉靜,劉騰,仲明惟,等.中樞神經系統(tǒng)在胃腸道旁路手術調節(jié)機體能量代謝平衡中的作用[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(5):390-395.

[10] Mechanick JI,Youdim A,Jones DB,et al.Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional，metabolic，and nonsurgical support of the bariatric surgery patient--2013 update：cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists，The Obesity Society，and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery[J].Obesity (Silver Spring),2013,21 Suppl 1:S1-27.

[11] 中國醫(yī)師協會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會.中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)[J].中國實用外科雜志,2014,34(11):1005-1007.

[12] Angrisani L,Santonicola A,Iovino P,et al.Bariatric Surgery Worldwide 2013[J].Obes Surg,2015,25(10):1822-1832.

[13] Lee WJ,Lee KT,Kasama K,et al.Laparoscopic single-anastomosis duodenal-jejunal bypass with sleeve gastrectomy (SADJB-SG)：short-term result and comparison with gastric bypass[J].Obes Surg,2014,24(1):109-113.

[14] Kasama K,Tagaya N,Kanehira E,et al.Laparoscopic sleeve gastrectomy with duodenojejunal bypass：technique and preliminary results[J].Obes Surg,2009,19(10):1341-1345.

[15] 王勇,劉金鋼.2型糖尿病手術治療的新認識——解讀《新英格蘭醫(yī)學雜志》2篇前瞻性研究[J].中國實用外科雜志，2013,33(1):10-12.

[16] Mingrone G,Panunzi S,De Gaetano A,et al.Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes[J].N Engl J Med,2012,366(17):1577-1585.

[17] Schauer PR,Kashyap SR,Wolski K,et al.Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes[J].N Engl J Med,2012,366(17):1567-1576.

[18] Schauer PR,Bhatt DL,Kirwan JP,et al.Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes--3-year outcomes[J].N Engl J Med,2014,370(21):2002-2013.

[19] Müller-Stich BP,Senft JD,Warschkow R,et al.Surgical versus medical treatment of type 2 diabetes mellitus in nonseverely obese patients：a systematic review and meta-analysis[J].Ann Surg,2015,261(3):421-429.

[20] 林懋全,王存川,楊景哥,等.LRYGB 和LSG治療T2DM的療效及對GLP-1和Ghrelin水平的影響[J/CD].中華肥胖與代謝病電子雜志,2015,1(2):80-84.

[21] Schauer PR,Burguera B,Ikramuddin S,et al.Effect of laparoscopic Roux-en Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus[J].Ann Surg,2003,238(4):467-484.

[22] Hamza N,Abbas MH,Darwish A,et al.Predictors of remission of type 2 diabetes mellitus after laparoscopic gastric banding and bypass[J].Surg Obes Relat Dis,2011,7(6):691-696.

[23] 邵得志,馮志毅,張海生,等.180例胃轉流手術治療 2 型糖尿病術后并發(fā)癥防治體會[J/CD].中華普外科手術學雜志(電子版),2016,10(3):225-227.

[24] Parikh M,Issa R,McCrillis A,et al.Surgical strategies that may decrease leak after laparoscopic sleeve gastrectomy：a systematic review and meta-analysis of 9991 cases[J].Ann Surg,2013,257(2):231-237.