嚴明珠，馬智勇，趙艷秋，張　琳，高亞娜，王明琴

1)鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院)護理部 鄭州 450008　2)鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院)內科 鄭州 450008

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，病死率占我國惡性腫瘤的第1位[1]。肺癌早期癥狀不明顯，多數(shù)患者就醫(yī)時已發(fā)展為晚期，化療作為治療中晚期肺癌的主要手段，能夠有效延長其生存時間。然而，化療藥物在抑制或殺死腫瘤細胞的同時，又可殺傷正常組織細胞，引起各種不同程度的不良反應。在疾病及化療的雙重沖擊下，患者生理、心理及社會功能均出現(xiàn)明顯異常，生活質量顯著下降，嚴重影響患者康復進程[2]。長期化療還可造成患者在精神、經濟和情感等方面的巨大壓力，如果這些壓力得不到及時釋放，勢必增加患者心理負擔，進一步誘發(fā)和加重患者自我感受負擔水平[3]，故醫(yī)護人員應加強對肺癌患者化療期間情緒狀態(tài)的關注，從而改善和提高其生活質量。個案管理工作模式是一個以評估、計劃、服務、協(xié)調與監(jiān)控為一體的健康照護管理體系，它強調以個案為中心，以整合和提供服務為重點，并注重各醫(yī)療團隊成員之間的協(xié)調與合作[4-5]。個案管理模式作為一種新型醫(yī)療管理模式，在國外已經擁有30 a的發(fā)展史，其成效得到充分驗證，但在國內尚處于探索起步階段，目前主要應用于乳腺癌、肝癌、宮頸癌等惡性腫瘤的護理管理中[6]。本研究采用前瞻性隨機對照研究，為研究對象提供從家庭-社區(qū)到醫(yī)院、再到社區(qū)-家庭的個案護理實踐，評估該工作模式對肺癌化療患者生活質量和自我感受負擔的影響，以期進一步改善患者身心狀態(tài)，并積極探索出一條適應當代醫(yī)療改革制度的護理管理新路徑。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2015年5月至2016年11月在河南省腫瘤醫(yī)院行肺癌化療的患者。納入標準：①年齡≥18周歲。②患者確診為原發(fā)性肺癌且正在接受化療。③對本研究知情同意，并簽署知情同意書。④小學以上學歷，并可以獨立或在調查者的幫助下填寫研究問卷。排除標準：①非原發(fā)性肺癌。②接受靶向藥物治療，或者化療期間進行放療、生物免疫等治療者。③合并心、肝、腎等嚴重慢性疾病者。④保護性醫(yī)療或存在認知功能障礙者。將234例研究對象采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各117例。研究過程中，干預組1例退出、2例失訪，對照組1例失訪，最終研究對象為230例，其中干預組114例，對照組116例。

1.2研究方法

1.2.1個案管理護士的培訓個案管理護士必須具備的資質包括：①病區(qū)的帶教老師或護理骨干，具備較強的組織協(xié)調、溝通及表達能力。②具有胸外科3 a以上和呼吸內科5 a以上責任護士工作經歷。③本科以上學歷。④有興趣并自愿加入本研究。根據(jù)上述條件從胸外科和呼吸內科164名護理人員中篩選出10名學員參加個案護理管理培訓班。培訓內容包括肺癌常見術式及手術視頻演示、肺癌化療患者常見的臨床問題及干預措施、個案管理發(fā)展簡介和案例分享、團體和個體心理疏導實踐、臨床溝通協(xié)調技巧、個案管理實操方法和注意事項、患者隨訪要點等，培訓后經嚴格考核，最終5名學員考試合格成為本研究的個案管理師。

1.2.2干預方法①干預組個案管理方案：干預組自肺癌患者開始接受化療起，由個案管理師進行個體化、整體性的個案護理管理，干預周期為3個月。具體實施方案見表1。個案管理護士在干預中需保持手機通暢，及時解答患者的疑惑并做好記錄。②對照組常規(guī)護理：對照組責任護士為其提供肺癌化療期的護理，化療前向患者進行健康宣教，化療后常規(guī)進行靜脈通路評估，飲食指導，惡心、嘔吐、腹瀉及化療不良反應的預防和處理，患者出院后進行出院指導；鼓勵患者參加呼吸內科定期組織的病友活動和健康講堂，為其提供康復指導和支持。

表1　個案管理模式具體實施方案

1.2.3調查方法于個案管理干預模式實施前、實施后3個月調查2組患者自我感受負擔和生存質量情況。①應用自行設計的資料調查表調查患者的一般情況。②采用歐洲癌癥研究與治療組織的生活質量核心量表(EORTC-QLQ-C30)生存質量量表評價2組患者生活質量變化[8]，量表共30個條目，從3個癥狀維度(疼痛、疲乏和惡心嘔吐)、5個功能維度(軀體功能、認知功能、角色功能、情緒功能和社會功能)、1個總體健康狀況和6個單項測量項目(呼吸困難、食欲喪失、失眠、便秘、腹瀉和經濟困難)對患者生活質量進行測量?？傮w健康狀況采用1～7個等級評分，其他項目采用1～4個等級評分，將各領域所包含條目相加除以條目數(shù)即可得到該領域粗分，為使各維度得分具有可比性，本研究采用線性變換方法將粗分轉換為0～100的標準分。其中，總體健康狀況和功能維度得分越高說明生活質量越好；單項測量項目和癥狀維度得分越高表明癥狀及問題越嚴重，生活質量越差[9]。③自我感受負擔量表(self-perceived burden scale，SPBS)主要用于測量慢性病患者自我感受負擔水平[10]。該量表包括身體負擔、經濟負擔、情感負擔3個維度，共有10個條目。采用Likert 5級評分法，從“從不”到“總是”分別記1～5分，其中條目8為反向記分。各條目相加即為總分，分值越高說明負擔感受越重[11]。

1.3統(tǒng)計學處理雙人核對錄入原始資料，采用SAS 9.2對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。2組患者基線資料的比較采用χ2檢驗、Fisher精確概率法或兩獨立樣本的t檢驗；2組患者干預前后生活質量和自我感受負擔得分差值的比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結果

2.1干預組和對照組的基線資料比較結果見表2?？芍?，2組患者基線資料具有可比性。

表2　2組患者基線資料比較

續(xù)表2

*：Fisher精確概率法

2.22組患者干預前后生活質量得分差值的比較

結果見表3。

表3　2組患者干預前后生活質量得分差值比較

2.32組患者干預前后自我感受負擔得分差值的比較結果見表4。

表4　2組患者干預前后自我感受負擔得分差值比較

3　討論

3.1個案管理模式能夠改善肺癌化療患者的生活質量研究[12]顯示，肺癌患者化療期間承受多種癥狀的困擾，包括惡心嘔吐等胃腸道癥狀群、悲傷焦慮等情緒癥狀群和氣短疲乏等一般癥狀群，對患者生活帶來很多消極影響。本研究結果顯示，化療前肺癌患者功能量表評分與楊志彥等[13]調查研究水平基本一致，但癥狀量表和特異性癥狀方面評分較低，尤其是在呼吸困難、便秘方面。影響肺癌化療患者生活質量的因素較多，如年齡、婚姻狀況、學歷層次、性別、宗教信仰和社會支持等[14]，其中化療藥物本身對患者生活質量影響最大。本研究調查結果顯示，化療3個月后2組患者總體生活質量水平有降低趨勢。個案管理模式延續(xù)了整體護理的照護理念，并對其進行延續(xù)和升華，其目的是在當前有限的醫(yī)療資源條件下，確保腫瘤患者能夠獲得全面的疾病治療和健康照護[15]。本研究將個案管理工作模式應用到肺癌化療患者的管理中，了解患者化療前的服務需求，從而給患者制定個體化的治療計劃書，并以病房訪視、健康講座、團體教育、微信宣教等方式方法，以目標為導向開展一對一有針對性的個案管理，包括化療期間及患者出院后的呼吸康復訓練及四肢功能鍛煉，對于擴大患者呼吸肌力量、提高肺和小氣道順應性有良好效果，進而對改善患者生活質量有積極作用。接受化療后3個月，干預組總體健康狀況和功能方面均優(yōu)于對照組；除疲乏、疼痛、失眠、經濟困難外，干預組患者其他癥狀得分差值均低于對照組，證實個案管理模式滿足了患者健康知識、心理需求和社會支持需求，提高了肺癌化療患者生活質量。

3.2個案管理模式能夠減輕肺癌化療患者的自我感受負擔水平有研究[16]結果顯示，肺癌患者的煩悶、抑郁情況比常人要嚴重很多，自我感受負擔也較重，嚴重影響了疾病的治療和患者的生活質量。本研究調查結果顯示，肺癌患者化療前自我感受負擔處于中等水平，考慮與本研究對象年齡多處于中年時期承擔家庭支持壓力較大、文化程度偏低對疾病認知不足以及經濟壓力較大有關[3]。自我感受負擔包括患者對自己依賴他人進行身體照護需求的顧慮，擔心自己的疾病和死亡帶給家人的情感沖擊, 對不能實現(xiàn)的重要角色責任和義務的顧慮等，對患者心理狀態(tài)有著明顯的負面影響，導致內疚、抑郁、痛苦、負擔感和自我感覺的降低。王海珍[17]認為，住院肺癌患者自我疾病感受負擔主要來自于患者對照顧者的擔心，包括給家人增添過多麻煩、擔心家人過于勞累。本研究中的個案管理師均接受心理疏導培訓課程，特別注重肺癌化療患者及家屬的心理狀態(tài)和情緒變化，了解患者對化療的期望值，治療期間定期對患者實施心理評估，如發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒水平，則可通過邀請心理專家會診、舉辦病友交流會和健康講座等形式，緩解患者及家屬內心的壓力，提高患者對自己治療方案的認識，一定程度上減輕了家屬照護負擔。個案管理干預3個月后，2組患者干預前后自我感受負擔得分差值比較結果顯示，除經濟負擔外，干預組患者的身體、情感兩方面的自我感受負擔明顯低于對照組。

3.3個案管理模式在肺癌化療患者中實施的難點

在臨床工作中，個案管理師擔任著多重角色，如咨詢者、代言者、協(xié)調者、管理者和教育者等，個案管理工作模式是以個案管理師為介導，為醫(yī)生、護士及患者建立起溝通橋梁，它不僅能緩解心理上的焦躁、不安等，還能調動家屬參與患者治療過程的積極性。我國個案管理模式的發(fā)展尚處在初級階段，各個方面的發(fā)展還未完善，需在多個方面給予更多的關注[18]。總之，我國發(fā)展個案管理的根本途徑需要醫(yī)院管理者的大力支持與監(jiān)管，同時也需要高級別的實踐能力和規(guī)范化的實踐標準。

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