許印美,張小寶,朱品,馮繼英,趙志斌,潘守清,閆芳

(1.江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 麻醉科，江蘇 連云港　222000; 2.南京醫(yī)科大學(xué) 康達學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部，江蘇 連云港　222000)

血流動力學(xué)的穩(wěn)定對于神經(jīng)外科手術(shù)的患者尤為重要，充足的容量水平可給重要組織器官提供良好的血液灌注和氧供，同時能夠改善患者的預(yù)后[1]。每搏變異度(strokevolumevariation，SVV)作為判斷容量水平、指導(dǎo)液體治療的有效指標，在臨床中應(yīng)用較為廣泛，然而測定SVV的耗材昂貴且需要特定的儀器，制約了其在臨床中的應(yīng)用。由于超聲具有快速無創(chuàng)以及無放射性等特點，因此近年來在重癥監(jiān)護、臨床麻醉等過程中越來越受到臨床醫(yī)師的重視[2]。本研究探討擬行神經(jīng)外科手術(shù)的患者下腔靜脈(inferior vena cava，IVC)直徑的變化與每搏量指數(shù)(stroke volume index，SVI)的關(guān)系，評價超聲引導(dǎo)下測量IVC的直徑是否可以預(yù)測神經(jīng)外科手術(shù)患者的容量反應(yīng)性。

1　資料與方法

1.1　病例選擇及血流動力學(xué)監(jiān)測

本實驗已獲本院倫理委員會批準，患者或其代理人同意并簽署知情同意書。選擇30例擇期全身麻醉下行神經(jīng)外科手術(shù)的患者，年齡30～70歲，平均年齡(51±18)歲，ASA Ⅰ～Ⅲ級，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)平均為(21.5 ±5.1)kg·m-2，男性18例，女性12例。合并有門脈高壓、嚴重心臟疾病、氣道阻力增高、因腸脹氣、肥胖等造成超聲下測量IVC直徑困難的患者不納入本研究。

麻醉方法靜脈注射咪達唑侖0.04 mg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、芬太尼4g·kg-1、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg·kg-1誘導(dǎo)，氣管插管后采用間歇性正壓通氣模式，通氣頻率12次·min-1，潮氣量8 ml·kg-1。七氟醚吸入維持，呼氣末濃度為1～1.5 MAC?；颊咴诼樽碚T導(dǎo)期間輸入乳酸鈉林格氏液500 ml。待患者血流動力學(xué)平穩(wěn)狀態(tài)下記錄平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SPO2)、心率(HR)、SVI，超聲引導(dǎo)下測量IVC的最大值和最小值，計算IVC-CI。然后經(jīng)靜脈30 min內(nèi)輸入6%羥乙基淀粉8 ml·kg-1后測量MAP、SPO2、HR、SVI、IVC的各項數(shù)值。所有的超聲測量及數(shù)據(jù)采集均由同一名具有豐富超聲經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生完成。

1.2　超聲技術(shù)及方法

超聲選用SonoSite (Bothell, Wash) M—Turbo型超聲機和3.5 MHz微凸陣探頭，患者取仰臥位，超聲探頭置于劍突下探測肝后的下腔靜脈，選取距肝靜脈和下腔靜脈匯合前2 cm處作為測量點測量下腔靜脈管徑，選用M模式采集約10 s IVC的變化(其中包含2～3個呼吸周期)。最大直徑(IVCmax)及最小直徑(IVCmin)測量采用從血管壁的一側(cè)內(nèi)部邊緣到另外一側(cè)內(nèi)部邊緣，分別測量3次，取其平均值作為最后測量值。計算下腔靜脈呼吸衰減指數(shù)(Collapsibility index, IVC-CI )：IVC-CI=[(IVCmax-IVCmin)/IVCmax]×100%。

1.3　統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)　　果

2.1　患者一般資料比較

液體治療后IVC的最大直徑增加35.0%(P<0.01)，最小直徑增加23.2%(P>0.01)，IVC-CI下降18.2%(P>0.01)，SVI增加18.5%(P<0.01)。見表1。

表1患者一般資料(n=30)

項　目液體治療前液體治療后MAP(mmHg)72．8±7．883．5±11．6??心率(次/分)88．4±11．782．8±10．1IVCmaxe(cm)1．37±0．271．85±0．31??IVCmini(cm)1．12±0．211．38±0．25IVC?CI0．33±0．180．27±0．20SVI33．6±4．539．8±5．3??

**P<0.01與液體治療前比較(配對資料T檢驗)。

2.2　超聲數(shù)據(jù)與SVI之間的關(guān)系

表2超聲數(shù)據(jù)與SVI之間的關(guān)系

指　標相關(guān)系數(shù)rP值IVCmax0．83??0．003IVCmin0．320．23IVC?CI0．360．14

**P<0.01

3　討　　論

本研究發(fā)現(xiàn)超聲測量下腔靜脈的最大直徑與SVI在行神經(jīng)外科手術(shù)的患者中呈直線相關(guān)，超聲測量下腔靜脈的最大直徑可預(yù)測患者容量反應(yīng)性，指導(dǎo)術(shù)中液體治療。

有研究發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)中輸入6%羥乙基淀粉250 ml可使患者的SVI增加19.14%[8]。雖然近年來有研究表明羥乙基淀粉可能有一定的腎毒性[7]，但是其在容量欠缺的患者中的擴容效果毋庸置疑[9]，其擴容持續(xù)時間達4～6 h，可減少麻醉手術(shù)期間的患者血壓心率等的劇烈波動，且最近研究表明羥乙基淀粉沒有神經(jīng)毒性[10]，因此，本研究選用羥乙基淀粉作為容量治療的液體。本研究羥乙基淀粉的使用量是按照患者的體重計算的(8 mg·kg-1)，結(jié)果更加精確，經(jīng)羥乙基淀粉液體治療后SVI增加近20%，IVC的最大直徑增加35% SVI增加18.5%(P<0.01)。

SVI作為容量判斷的相對金標準，可有效的指導(dǎo)對患者的液體治療，但其需要的耗材昂貴且需要特定的儀器，制約了其在臨床中的應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)超聲下測量IVC直徑其結(jié)果與SVI的一致性較高，可在特定情況下替代SVI的容量判斷作用，可快速無創(chuàng)的判斷神經(jīng)外科手術(shù)患者的容量反應(yīng)性，有效的減少患者的有創(chuàng)操作使用概率并節(jié)約住院費用。

本研究也有一些不足之處，一是本實驗的樣本量相對較小，大樣本的研究更能夠說明超聲用于容量評估的價值；二是本實驗中均為術(shù)前禁食的患者，相對血容量低，在正常血容量甚至高血容量患者中此研究是否有意義尚有待于進一步研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下測量IVC的最大直徑可用于預(yù)測擬行神經(jīng)外科手術(shù)患者容量反應(yīng)性及指導(dǎo)術(shù)中液體治療，并為判斷患者的容量水平提供一定的參考依據(jù)。

[參考文獻]