林秀煙

（福州外語(yǔ)外貿(mào)學(xué)院 經(jīng)管學(xué)院，福建 福州350202）

目前，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入工業(yè)化和城市化快速發(fā)展的階段，綜合國(guó)力躍上一個(gè)新臺(tái)階，2017年中國(guó)全年人均GDP達(dá)到8836美元，經(jīng)濟(jì)發(fā)展已經(jīng)從帶動(dòng)農(nóng)村地區(qū)發(fā)展較變?yōu)榭s減發(fā)展不平衡的階段。減小發(fā)展不平衡并不是直接對(duì)農(nóng)民收入補(bǔ)貼或者農(nóng)產(chǎn)品價(jià)格的補(bǔ)給，而是從農(nóng)民社會(huì)保障方面縮小與城市居民的差距，從而提高農(nóng)民的收入、幸福感。在推進(jìn)城鎮(zhèn)化的過(guò)程中，基本醫(yī)療保障一體化有利于打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，加快城鎮(zhèn)化進(jìn)程?，F(xiàn)有的醫(yī)療保障制度已經(jīng)解決了很多問(wèn)題，但是城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障水平仍然存在比較大的差距。本文將以福建省現(xiàn)狀為例，討論城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障一體化存在的問(wèn)題及對(duì)策。

1 福建省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障現(xiàn)狀

衛(wèi)生醫(yī)療保障是關(guān)系民生的問(wèn)題，福建省的基本醫(yī)療保障制度與國(guó)家基本一致，包括：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度[1]。下面就通過(guò)對(duì)這3項(xiàng)的比較來(lái)概述福建省城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀。

1.1 參保對(duì)象和覆蓋人數(shù)

從2008年開(kāi)始，福建省城鄉(xiāng)居民都在醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍內(nèi)，根據(jù)職業(yè)、地區(qū)、戶籍的不同對(duì)應(yīng)的參保對(duì)象也不相同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立早于其他兩項(xiàng)制度，并要求強(qiáng)制參保，而城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合作醫(yī)保建立時(shí)間晚，且實(shí)行自愿參保的原則，詳情見(jiàn)表1。

表1 福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象

在參保人數(shù)方面，2017年，福建省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)到840.05萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)到3 768.67萬(wàn)人，覆蓋率達(dá)到99%，基本實(shí)現(xiàn)了全省居民的全面參保。

1.2 籌資模式及水平

根據(jù)參保對(duì)象的不同，福建省居民保險(xiǎn)費(fèi)用繳納方式和水平也有所區(qū)別。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象是職工，因此保險(xiǎn)費(fèi)用由單位和個(gè)人共同繳納。繳納比例根據(jù)法律規(guī)定，一般情況下，用人單位繳納職工月工資的8%，個(gè)人繳納2%[2]。2018年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由各級(jí)政府補(bǔ)貼490元/年，個(gè)人繳納150元/年，其中全日制在校大中專院校學(xué)生的年度最低籌資標(biāo)準(zhǔn)為90元/年。農(nóng)村居民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人繳費(fèi)150元/年，另外政府補(bǔ)貼每人490元/年。

福建省2017年企業(yè)在崗職工平均年度工資為69 029元，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用按照單位加個(gè)人繳納比例共10%，合計(jì)6 902.9元一年；而目前城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用最高不過(guò)每年150元/年，政府財(cái)政補(bǔ)貼均為每人每年490元，在籌資水平上與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)相差較大。

1.3 醫(yī)療服務(wù)情況

從福建省居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度全面實(shí)施到現(xiàn)在，隨著籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高和參保人數(shù)的增加，城鄉(xiāng)居民在使用醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行就醫(yī)時(shí)也越來(lái)越便捷。參保居民在全省指定或者有醫(yī)保合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可以直接使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行繳費(fèi)就診，并取消了需要證件、出院小結(jié)、發(fā)票、藥單等材料到指定的部門辦理報(bào)銷手續(xù)的環(huán)節(jié)，可以在醫(yī)院窗口結(jié)算時(shí)直接辦理補(bǔ)償。近年來(lái)，福建省城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平不斷提升，報(bào)銷手續(xù)越來(lái)越高效、便民。同時(shí)，享受補(bǔ)償服務(wù)的范圍也有所擴(kuò)大，之前只有住院才能享受到報(bào)銷，逐漸擴(kuò)大到使用指定的藥物也可以直接結(jié)算報(bào)銷[3]。

2 福建省基本醫(yī)療保障一體化存在的問(wèn)題

福建省醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)取得了一定的成效，但是，目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然存在一些問(wèn)題，尤其是城鄉(xiāng)居民差異過(guò)大，對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程產(chǎn)生了很大的阻礙作用，這就要求我們?cè)缛障青l(xiāng)差距，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化。

2.1 制度設(shè)計(jì)不公平

福建省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度依照戶籍、就業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等被分為三種類型，造成城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的多元分割，導(dǎo)致醫(yī)保制度設(shè)計(jì)不公平。首先城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民享受公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，而農(nóng)村居民是社區(qū)醫(yī)療保障制度，主要形式是合作醫(yī)療，因此在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌資、補(bǔ)償及基金管理上就存在比較大的差距[4]。其次，城市醫(yī)療保障制度主要由國(guó)家財(cái)政直接進(jìn)行管理，而農(nóng)村強(qiáng)調(diào)農(nóng)民自籌，社會(huì)互動(dòng)的方式。這就導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)保保障范圍窄，保障水平也比較低，享受醫(yī)療保障遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于城鎮(zhèn)居民[5]。

2.2 城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不平衡

福建省內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大城市大醫(yī)院，特別是福州、廈門市區(qū)。城鎮(zhèn)居民更容易獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，而農(nóng)村地區(qū)不但醫(yī)療資源少，并且享受醫(yī)療質(zhì)量差，醫(yī)療結(jié)構(gòu)配置嚴(yán)重失衡。2017年，福建省城市醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有的機(jī)構(gòu)數(shù)量、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)生情況如表2-1所示。

表2-1 2017年福建省醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源對(duì)比[6]

如表2-1所示，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不但絕對(duì)數(shù)量上存在明顯的差距，在人均水平上也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)農(nóng)村地區(qū)。2017年，福建省常住人口3 911萬(wàn)人，其中城鎮(zhèn)人口2 534萬(wàn)人，農(nóng)村1 377萬(wàn)人。根據(jù)此數(shù)據(jù)，可以計(jì)算出，城鎮(zhèn)居民所擁有床位數(shù)為每千人5.6張，衛(wèi)生技術(shù)人員每千人5.63人，醫(yī)生每千人1.79人，而對(duì)應(yīng)的農(nóng)村地區(qū)居民擁有資源情況為2.19,2.26和0.74。嚴(yán)重的資源分配失衡，使得農(nóng)村居民想要獲得與城鎮(zhèn)居民一樣的醫(yī)療服務(wù)，需要付出更多的時(shí)間、金錢和精力，就醫(yī)成本大大增加。因此，“看病難、看病貴”的問(wèn)題在農(nóng)村仍然很嚴(yán)重。

2.3 重復(fù)參保嚴(yán)重

隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，人口的流動(dòng)性越來(lái)越強(qiáng)，農(nóng)村戶籍人口越來(lái)越少。2017年，福建省城鎮(zhèn)化率達(dá)到64.8%，高于全國(guó)平均水平，城鄉(xiāng)居民的界限日益模糊。農(nóng)民向城鎮(zhèn)流動(dòng)，身份變幻不定，或者務(wù)農(nóng)，或者打工，或者自主創(chuàng)業(yè)等等。就業(yè)崗位的變化，造成在醫(yī)療保障制度上分類界定變化，容易造成基本醫(yī)療保障覆蓋對(duì)象交叉重復(fù)的現(xiàn)象。同時(shí)，由于醫(yī)療保障參保對(duì)象被分為三項(xiàng)，并且由不同部門進(jìn)行管理，導(dǎo)致信息交流隔閡，造成重復(fù)參?，F(xiàn)象。2017年，福建省居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)及低保人數(shù)如表2-2所示，4項(xiàng)總計(jì)4 654.56萬(wàn)人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)福建省常住人口3 911萬(wàn)人。重復(fù)參?，F(xiàn)象不但增加城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)，也導(dǎo)國(guó)家致財(cái)政上的重復(fù)補(bǔ)貼，浪費(fèi)個(gè)人和國(guó)家資金。

表2-2 2017年福建省居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況[6]

3 福建省基本醫(yī)療保障一體化的對(duì)策

結(jié)合福建省醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，提出以下幾點(diǎn)對(duì)策建議。

3.1 構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度

統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度是推薦城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化的根本條件。近幾年，福建省按照國(guó)家指示及省內(nèi)實(shí)際情況，陸續(xù)出臺(tái)了很多關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的文件，涉及到疾病保險(xiǎn)整合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷程序、醫(yī)療保障服務(wù)、信息統(tǒng)籌整合等等，農(nóng)村居民到城鎮(zhèn)就醫(yī)已經(jīng)方便了很多，但是差距依然存在。福建政府應(yīng)該根據(jù)地區(qū)差異設(shè)立統(tǒng)一的管理部門，將城市居民和農(nóng)村居民進(jìn)行有效整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障服務(wù)機(jī)構(gòu)和管理部門。通過(guò)有效的整合，提高服務(wù)效率，減少成本[7]。

3.2 加強(qiáng)政府財(cái)政干預(yù)職能

衛(wèi)生醫(yī)療資源是公共產(chǎn)品，國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用不可替代，政府必須利用財(cái)政政策進(jìn)行強(qiáng)制干預(yù)，才能最大限度保障資源的有效配置。首先，雖然近年來(lái)福建省財(cái)政支出對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的預(yù)算支出比重逐年增加，由2010年的6.9%增至2017年的8.9%，但增長(zhǎng)緩慢。政府應(yīng)該增加對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政支持，加強(qiáng)政府對(duì)衛(wèi)生保健資源調(diào)控作用。其次，福建省城鄉(xiāng)居民平均衛(wèi)生總費(fèi)用的差距仍然很大，政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)情況，適當(dāng)增加對(duì)農(nóng)村居民財(cái)政衛(wèi)生費(fèi)用的投入，提高農(nóng)村居民衛(wèi)生醫(yī)療保障水平與農(nóng)村居民身體素質(zhì)。再次，適當(dāng)?shù)膬?yōu)惠政策，引導(dǎo)社會(huì)組織對(duì)農(nóng)村居民衛(wèi)生費(fèi)用的支持，吸引衛(wèi)生技術(shù)人員到農(nóng)村就業(yè)，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員的配備比率。

3.3 建立統(tǒng)一的信息管理平臺(tái)

在數(shù)據(jù)信息時(shí)代，構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)信息管理平臺(tái)，是實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息和農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)信息整合的唯一途徑。目前，城鎮(zhèn)職工、城市居民、新農(nóng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)采用不同的信息平臺(tái)，不利于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化進(jìn)程的推進(jìn)，數(shù)據(jù)間轉(zhuǎn)移工作量大、時(shí)間長(zhǎng)，而且也不利于“多險(xiǎn)合一”信息系統(tǒng)的推進(jìn)。因此，福建省應(yīng)加強(qiáng)信息平臺(tái)與信息化隊(duì)伍的建設(shè)，構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)一的信息平臺(tái)，降低制度實(shí)行成本，提高效率。

4 結(jié)語(yǔ)

基本醫(yī)療保障一體化是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體化的重要環(huán)節(jié)，也是為了用最低的成本來(lái)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能。福建省居民醫(yī)療保險(xiǎn)基本覆蓋所有居民，政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行大力補(bǔ)貼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平也大大提高，但是仍然存在城鄉(xiāng)制度設(shè)計(jì)差異，資源分布不平衡，重復(fù)參?，F(xiàn)象較為嚴(yán)重等問(wèn)題。為促進(jìn)福建省城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化進(jìn)程的順利進(jìn)行，提出了構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，增加政府財(cái)政干預(yù)職能，完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)3點(diǎn)對(duì)策。