丁學斌

甘肅省蘭州市榆中縣中醫(yī)院骨傷科，甘肅蘭州 730100

脛骨遠端三平面骨折是一種主要在兒童身上多發(fā)的較為特殊的骨折，因為該骨折同時在冠狀面、矢狀面和水平面上發(fā)生，所以又被稱為三平面骨折。該類骨折又因為受到腓骨等的遮擋，所以在進行X線片檢查的時候，很容易診斷失誤，將Salter-Harris IV型損傷誤診為Salter-HarrisⅡ型、Ⅲ型骨骺損傷。從而造成治療的延誤，踝關節(jié)的功能受損。目前臨床治療中有很多方法對脛骨遠端三平面骨折進行治療，該次對該院30例患兒采用手法復位空心螺釘固定的方法進行治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院在2011年6月—2012年6月收治的兒童脛骨遠端三平面骨折患兒30例，其中男性患兒18例，女性患兒12例。其中男患兒年齡范圍為11～15歲，平均年齡為（13.2±2.2）歲；女患兒年齡范圍為 10～14歲，平均年齡為（12.4±1.9）歲。經(jīng)過CT以及X線片確診，以上30例患兒均診斷為脛骨遠端三平面骨折，且經(jīng)手法復位治療后骨折間隙仍＞2 mm，且為關節(jié)內(nèi)骨折。

1.2 治療方法

①在手術前，要通過CT或者X線片分析患兒骨折的具體形式，包括判斷骨折為內(nèi)側型還是外側型；外側型中骨折遠端又包括脛骨遠端外、后側骨骺端向外等；內(nèi)側型以骨折遠端包括內(nèi)踝骨骺向內(nèi)、后側移位等。

②進行手術時，要對患兒進行全身麻醉或者在硬膜外麻醉下進行。對于外側型，要對踝關節(jié)的軸向牽引逐漸向內(nèi)旋，以達到骨折解剖復位的程度；對于內(nèi)側型，則應該在軸向牽引下進行外旋，以達到骨折解剖復位的程度；對于脛骨、腓骨遠端雙骨折情況的患兒，則應該先進性復位腓骨骨折，在用鋼板固定后再進行脛骨遠端骨折的復位；出現(xiàn)骨折向前移位的部分，則應在牽引下直接進行手法加壓骨折遠端，直接進行解剖復位，并經(jīng)空心螺釘進行固定；出現(xiàn)后踝骨折移位的患者，則可以通過內(nèi)外旋和背伸的方法達到解剖復位的程度。整個手術的手法復位是對骨折部位進行固定的前期工作，因此要需要準確的保障骨折的位置的銜接。整臺手術需要在“C”型臂X線機的觀察監(jiān)護下實施，當通過手法復位達到固定的要求的時候，則要求根據(jù)患者骨折的具體情況和骨折處的大小，合理的選用2～4枚空心釘經(jīng)皮固定。針對于骨骺骨折的狀況，需要在平行骺板的位置利用空心螺釘固定骨骺塊。在整個手術治療中，要利用“C”型臂X線機觀察空心螺釘在進行固定的時候不能夠對關節(jié)面和骺板帶來損毀，在保證骺板解剖復位的情況下，也要使關節(jié)面復位間隙＜2 mm。在手術后還要利用CT進行檢查，查看骺板和關節(jié)面的解剖復位情況。

③在手術結束后，需要對患兒手術處拍攝X線片以確定手術骨折復位情況和內(nèi)固定情況。在患兒臥床期間，需要利用石膏進行外固定2個月的時間，其中前1個月，為了患兒的足旋轉，需要用石膏進行長托超膝固定；在后1個月，則可利用石膏進行短托固定。在石膏固定期間，嚴禁患兒患肢負重。待2個月后拍攝X線片檢查骨折處愈合后，患兒則可以進行必要的功能訓練。

2 結果

對實驗患兒進行60個月的隨訪調查，發(fā)現(xiàn)所有30例患兒在術后X線片上都未出現(xiàn)骨折間隙不滿足手術要求，大于2 mm的情況，或者關節(jié)面不平整者。通過為期3年的跟蹤觀察，對所有患兒拍攝標準踝關節(jié)正位、側位X線片，所有30例患兒骨折處均顯示骨性愈合，并未出現(xiàn)關節(jié)間隙變小、骨折處變形、關節(jié)面不平整等情況。按照Weber的評估標準，27例患兒治療效果達到優(yōu)，3例患兒治療效果達到良。所有患兒都可以正常參加體育活動，其中3例效果等級為良級患兒，主要表現(xiàn)為用力時患側踝關節(jié)會出現(xiàn)輕微的疼痛感，推測出現(xiàn)該種癥狀的原因與負重過早有關。

3 討論

脛骨遠端三平面骨折多發(fā)在青少年兒童中。脛骨遠端骺板閉合的過程是：中心—后內(nèi)側—后前內(nèi)側—外側—真格骺板。整個閉合過程需要持續(xù)18個月的時間。而造成脛骨遠端三平面骨折的主要原因之一即為整個骺板的強度不均勻造成的。

對骨折處進行手法復位是手術中進行治療的重要一步，只有復位得當，才能固定有效。二復位和內(nèi)固定的重要標準就是骺板解剖復位、骨折穩(wěn)定、關節(jié)面光滑和關節(jié)面間隙＜2 mm。在對患兒骨折處進行固定的過程中，要通過對患兒骨折塊大小的判斷來相應的選用3 mm或者是4 mm的空心螺釘?？招穆葆?，顧名思義，其重要特點就是中空，同時采用細克氏針為向導，可以方便的調節(jié)，同時也能夠加壓；既可以保護骨骺，減少對骨質的破壞，同時也較容易的對骨折處進行固定和解剖復位。

就兒童脛骨遠端三平面骨折的治療而言，如果單純的手法復位治療，加靠石膏進行固定，很容易造成骨折處的再移位，或因患兒的不經(jīng)意動作導致整個手法復位治療的失敗。將手法復位與空心螺釘聯(lián)合起來對兒童脛骨遠端三平面骨折進行治療，則可以加強骨折處的銜接力，保障內(nèi)固定的穩(wěn)定，從而促進骨折處的愈合。

綜上所述，該研究對該院30例患兒進行為期60個月的跟蹤觀察得出，采用手法復位、空心螺釘固定治療兒童脛骨遠端三平面骨折，具有良好的治療效果，值得在臨床中推廣。