李填玲 馮國忠

摘要：通過分析全國醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出與其影響因素的關(guān)聯(lián)關(guān)系，為我國醫(yī)療保障制度改革提供基礎(chǔ)參考數(shù)據(jù)與啟示，進(jìn)而推進(jìn)健康中國建設(shè)的步伐。結(jié)果表明為控制我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的不斷上漲，政府應(yīng)盡可能地增加對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助以減少醫(yī)院對(duì)醫(yī)療收入的依賴；醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過程的管理；相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)高度關(guān)注高齡段人群的健康狀況問題，落實(shí)分級(jí)診療制度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；灰色關(guān)聯(lián)；醫(yī)療收入；影響因素分析

中圖分類號(hào)：F23 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2018.07.060

醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)旨在為補(bǔ)償因疾病而造成經(jīng)濟(jì)損失的患者所建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度，在潛移默化中促進(jìn)社會(huì)文明的進(jìn)步。歷經(jīng)20多年的探索實(shí)踐，我國基本醫(yī)療保障水平不斷地提高，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。但是在中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入新常態(tài)的背景下，我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡問題不斷顯現(xiàn)?！吨袊t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2016》顯示我國2000—2015年的醫(yī)保基金收入的平均增幅為19.75%，支出年平均增幅為21.43%。按照此增長率推算，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金將于2029年出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，并于2034年出現(xiàn)基金累計(jì)結(jié)余為負(fù)的情況。2015年習(xí)近平主席在博鰲亞洲論壇發(fā)表演講指出，中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)。新常態(tài)下，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展從高速增長轉(zhuǎn)向中高速，必然造成政府對(duì)社保的投人降低，使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入增長緩慢；產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整也使得部分企業(yè)參保繳費(fèi)的能力不斷地降低；而不斷進(jìn)步的科學(xué)技術(shù)使得醫(yī)療服務(wù)成本不斷的上升，從而出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增速過快的現(xiàn)象?？梢姡覈t(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡問題是新常態(tài)背景下發(fā)生的必然事件。

為貫徹中共十九大精神，加快推進(jìn)健康中國建設(shè)步伐，需要按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，重視醫(yī)保管理。而醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的影響因素研究對(duì)確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展，全面提高人民醫(yī)療保障質(zhì)量與效益具有重要的意義。本研究運(yùn)用改進(jìn)后的基于熵權(quán)法權(quán)重下的灰色關(guān)聯(lián)分析模型，分析2009—2014年公立醫(yī)院收入、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院患者手術(shù)人次、醫(yī)療費(fèi)用支出、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鎮(zhèn)化率和人口老齡化程度各指標(biāo)與醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出費(fèi)用的關(guān)系，并得出灰關(guān)聯(lián)序?yàn)檠芯酷t(yī)療保險(xiǎn)基金費(fèi)用不斷上漲提供重要的參考依據(jù)，此外提出相應(yīng)的意見。

1資料來源與方法

1.1數(shù)據(jù)來源

本研究通過查閱《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》中2009—2014年全國統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，選用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出、人均GDP、城鎮(zhèn)化率、65歲及以上老年人口撫養(yǎng)比、醫(yī)院住院患者的人均醫(yī)療費(fèi)用（綜合醫(yī)院人均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用之和）、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院患者手術(shù)人次和平均每所公立醫(yī)院醫(yī)療收入作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

1.2基于熵權(quán)法確定權(quán)重的灰色關(guān)聯(lián)分析模型介紹

灰色關(guān)聯(lián)分析（Grey Relational Analysis，GRA）是灰色系統(tǒng)理論中十分活躍的一個(gè)分支，其基本思想是根據(jù)序列曲線集合形狀來判斷不同序列之間的聯(lián)系是否緊密。如果關(guān)聯(lián)度大，則會(huì)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)序列的曲線越接近或者越相似，反之亦然。此方法對(duì)數(shù)據(jù)的樣本量、是否有規(guī)律均無要求，計(jì)算相對(duì)簡單，結(jié)果直觀易懂。但由于在灰色關(guān)聯(lián)分析的基本思路中是將序列中的各個(gè)數(shù)值對(duì)序列綜合的關(guān)聯(lián)大小的影響程度視為一致，這忽視了各數(shù)值變化對(duì)整個(gè)數(shù)據(jù)序列相關(guān)程度的貢獻(xiàn)權(quán)重大小的不同。所以，經(jīng)筆者思考，擬結(jié)合熵權(quán)法——一種客觀的賦權(quán)方法，對(duì)序列中的各數(shù)據(jù)值賦予合理的權(quán)重，進(jìn)而計(jì)算出綜合加權(quán)關(guān)聯(lián)度。具體步驟如下：

2指標(biāo)選取與實(shí)證結(jié)果

2.1指標(biāo)選取

參考過往文獻(xiàn)，加之筆者的思考。首先，為了防止人口規(guī)模效的影響，本研究將人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金支作為參考序列指標(biāo)（擬將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出三者總和代表醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出）。再者將人均GDP（代表經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平）、城鎮(zhèn)化率、老年人口撫養(yǎng)比（代表老齡化速度）、平均每所公立醫(yī)院醫(yī)療收入、人均醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院患者手術(shù)人次作為比較序列指標(biāo)進(jìn)行改進(jìn)的灰色關(guān)聯(lián)分析。其中老年人口撫養(yǎng)比也稱為老年人口扶養(yǎng)系數(shù)，是中老年人口數(shù)與勞動(dòng)年齡人口之比，是從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度反映人口老化社會(huì)后果的指標(biāo)之一。

2.2實(shí)證結(jié)果

根據(jù)上文中基于熵權(quán)法權(quán)重下的灰色關(guān)聯(lián)度分析的步驟，對(duì)表1中的人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出與其他影響因素進(jìn)行關(guān)聯(lián)度分析，運(yùn)算結(jié)果如表2所示。

3結(jié)果與討論

3.1結(jié)果

從表2中可以看出，影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的幾種因素按照重要程度高低依次為：公立醫(yī)院平均醫(yī)療收入、人均GDP、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院患者手術(shù)人次、人均醫(yī)療費(fèi)用、城鎮(zhèn)率、撫養(yǎng)比。

3.2討論

3.2.1公立醫(yī)院收入可能是影響醫(yī)療保險(xiǎn)支出不斷上升的主要因素

雖在政策的推動(dòng)下，2010—2014年我國公立醫(yī)院的數(shù)量從13850家下降到12897家，且民營醫(yī)院的總診療人次的增速高于公立醫(yī)院。但是，目前公立醫(yī)院依舊擁有大多數(shù)的衛(wèi)生技術(shù)人才，并實(shí)施著全國醫(yī)療系統(tǒng)中92%以上的手術(shù)。據(jù)《2014年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，醫(yī)院總收入中醫(yī)療收入占據(jù)90%，而財(cái)政補(bǔ)助收入只占7.71%，且可以觀測(cè)到醫(yī)院的級(jí)別越高，則對(duì)醫(yī)療收入的依賴度越強(qiáng)。近年，政府衛(wèi)生支出并沒有隨著經(jīng)濟(jì)增長、財(cái)政支出的增長而形成穩(wěn)定的長效增長機(jī)制。面對(duì)此種情形，醫(yī)院只能通過依靠醫(yī)療收入來求得生存與發(fā)展。所以，筆者認(rèn)為，如果想要控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的快速上漲，政府應(yīng)大力向公立醫(yī)院投入財(cái)政補(bǔ)助，這樣才可以減輕醫(yī)院對(duì)醫(yī)療收入的依賴度。

3.2.2經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展?jié)撘颇貙?duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出施加壓力

在黨的十九大會(huì)議中，習(xí)近平總書記指出我國社會(huì)的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”。可見，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，居民可支配的收入和購買能力也相應(yīng)的提高。此時(shí)，居民在追求美好生活時(shí)產(chǎn)生了提高自身健康水平的高度需求，這必然增加了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，進(jìn)而也會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出產(chǎn)生一定的影響。

3.2.3醫(yī)療費(fèi)用的上漲間接影響著醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的上漲

伴隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高，醫(yī)療技術(shù)水平也相應(yīng)的提高，醫(yī)院引入的各種先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備都使得醫(yī)療成本增加，必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲。除了此外部影響因素外，在醫(yī)療保險(xiǎn)市場各方主題之間存在的信息不對(duì)稱現(xiàn)象非常嚴(yán)重，各方為了自己的利益很容易發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)，從而使疾病的發(fā)生概率和損失程度發(fā)生改變，騙保行為不斷發(fā)生，從而使得預(yù)期的基金低于實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用支出。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過程的管理。對(duì)于患者的各項(xiàng)檢查、手術(shù)治療都應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估檢查，防止不必要的支出。對(duì)于醫(yī)療支出出現(xiàn)異常的患者，對(duì)其繳費(fèi)單據(jù)進(jìn)行審查。

3.2.4人口老齡化的加劇對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作帶來極大的挑戰(zhàn)

雖然人口老齡化的指標(biāo)撫養(yǎng)比在此次的定量分析中相關(guān)度最低，但以往的研究表明其對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響也是不可以小覷的。截至2014年，我國65歲及以上人口達(dá)到了13815萬人次，高齡化態(tài)勢(shì)明顯。伴隨著老齡化和高齡化，慢性病的發(fā)病率必然升高，醫(yī)保基金收支不平衡的風(fēng)險(xiǎn)自然加大。根據(jù)我國的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，大部分地區(qū)的退休職工是無需繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，但與在職職工享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇是相同的。不難看出這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)?；鹗杖氲膩碓床粩鄿p少，而基金支出不斷地增加。因此，相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)部門應(yīng)當(dāng)高度關(guān)注高齡段人群的健康狀況問題，盡可能早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早治療，從而控制醫(yī)?；鸬闹С?。此外，針對(duì)老年人群，更需要落實(shí)分集診療制度，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)。有調(diào)查顯示，我國初次就診路徑應(yīng)首選私人診所，當(dāng)私人診所不能解決問題時(shí)再選擇一級(jí)醫(yī)院；對(duì)于農(nóng)村老年人而言，私人診所和一級(jí)醫(yī)院是其主要選擇。