經(jīng)翼點(diǎn)入路夾閉基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤

張洪鈿 劉建明

一、背景知識(shí)

基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤發(fā)生于基底動(dòng)脈分為兩側(cè)大腦后動(dòng)脈的頂端，占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的5%～8%，占椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤的51%～62%，其位置深在，與重要的丘腦穿動(dòng)脈關(guān)系密切，直接夾閉動(dòng)脈瘤頸難度很大，是神經(jīng)外科中極具挑戰(zhàn)性的手術(shù)。

基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤的瘤頂可指向3個(gè)方向：（1）向前方（包括前上方），與鞍背相接，從頂端大腦后動(dòng)脈P1段發(fā)出的穿動(dòng)脈在其后面，且多與瘤體分開，是其中最易于處理的一種；（2）向上方（包括后上方），動(dòng)脈瘤頂伸向下丘腦和第三腦室，穿動(dòng)脈也位于其后面，可能與瘤體相黏連；（3）向后方，瘤頂朝向后，伸入大腦腳間窩，穿動(dòng)脈位于其前面，并多與瘤壁黏連，是手術(shù)最困難的一種。

基底動(dòng)脈頂端位于腳間池中，前方為斜坡和后床突，后方為大腦腳，上方為乳頭體和后穿質(zhì)，側(cè)方為顳葉內(nèi)側(cè)面和天幕緣?；讋?dòng)脈位于頸內(nèi)動(dòng)脈后方約15 mm，在腳間池內(nèi)接近頂端時(shí)向雙側(cè)發(fā)出直徑約1 mm的小腦上動(dòng)脈，該動(dòng)脈也可變異為單側(cè)或雙側(cè)的雙支?；讋?dòng)脈頂端在鞍背的附近，分支為雙側(cè)大腦后動(dòng)脈，直徑2～3 mm，大腦后動(dòng)脈第一段（P1段，即基底動(dòng)脈頂端分叉處至與后交通動(dòng)脈匯合點(diǎn)的大腦后動(dòng)脈）直徑的大小取決于后交通動(dòng)脈向大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)端供血的多少?；讋?dòng)脈后側(cè)面、P1段近端和后交通動(dòng)脈發(fā)出丘腦穿動(dòng)脈，為丘腦供血。此區(qū)域內(nèi)與基底動(dòng)脈頂端關(guān)系最密切的顱神經(jīng)是動(dòng)眼神經(jīng)，該神經(jīng)在腳間池內(nèi)由大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈之間穿過，向前進(jìn)入海綿竇頂。Liliequist膜是增厚的珠網(wǎng)膜，覆蓋在腳間池之前，向上附著于乳頭體，向前和下方延伸，再向后折疊構(gòu)成橋前池的頂。

顱內(nèi)其他部位動(dòng)脈瘤的基本手術(shù)操作原則均適用于基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤，其中包括對(duì)載瘤動(dòng)脈的保護(hù)和近心端的控制、銳性分離的方法、恰當(dāng)充分的視野和對(duì)穿動(dòng)脈的保留等。在分離基底動(dòng)脈頂和動(dòng)脈瘤之前，應(yīng)在基底動(dòng)脈主干小腦上動(dòng)脈之下無穿動(dòng)脈的區(qū)域上做臨時(shí)阻斷的準(zhǔn)備，輕柔的牽開基底動(dòng)脈主干能更好地暴露動(dòng)脈瘤的背側(cè)，以充分觀察和游離瘤頸附著的丘腦穿動(dòng)脈，選擇恰當(dāng)?shù)膭?dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸，如果血管與動(dòng)脈瘤關(guān)系密切或比較復(fù)雜，應(yīng)準(zhǔn)備如多種角度、含鏤孔等形態(tài)的動(dòng)脈瘤夾。放置動(dòng)脈瘤夾時(shí)，基底動(dòng)脈為腦干和丘腦供血的穿動(dòng)脈必須保留，還應(yīng)注意不能造成大腦后動(dòng)脈狹窄或被夾閉。夾閉動(dòng)脈瘤后，可采用術(shù)中血管造影、超聲多普勒檢測等方法，來驗(yàn)證載瘤血管是否通暢，瘤頸夾閉是否完全，以決定是結(jié)束手術(shù)或是需要重新調(diào)整動(dòng)脈瘤夾放置的位置。

二、手術(shù)適應(yīng)證

經(jīng)翼點(diǎn)入路基底動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：（1）對(duì)Hunt-Hess級(jí)別較低的中、青年患者應(yīng)考慮常年累積的動(dòng)脈瘤破裂幾率、栓塞不全和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)等，較積極的采取顯微手術(shù)治療，對(duì)老年患者和蛛網(wǎng)膜下腔出血后Hunt-Hess級(jí)別高的患者應(yīng)以介入治療為主；（2）一些寬頸和巨大動(dòng)脈瘤不適于介入栓塞者；（3）環(huán)池周圍積血較多，壓迫腦干，引起腦脊液循環(huán)障礙和梗阻性腦積水者，需要處理動(dòng)脈瘤同時(shí)消除血腫對(duì)腦干的壓迫；（4）術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、患者自己的選擇意向。

三、手術(shù)步驟

1.選擇氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，頭部高于胸部，頭偏一側(cè)，偏斜角度為 45°，后仰 20°，使顴弓處于最高點(diǎn)。頸部處于中立或微伸位，Mayfield頭架固定，消毒并鋪無菌巾單（圖1A）。

2.切開皮膚、皮下組織，沿顳深筋膜淺層分離皮下組織，連脂肪墊一并翻起防治面神經(jīng)額支的損傷，皮瓣分離直至暴露額顴縫。沿顳上線下方1 cm切開顳肌，顳肌上保留窄條肌袖，完整切開顳肌，翻向中顱窩底部，充分暴露額顳部。

3.在額顴縫下方關(guān)建孔鉆孔一枚，顳上線后方鉆孔一枚，蝶骨嵴鉆孔一枚，磨鉆磨開關(guān)建孔至蝶骨嵴部分骨質(zhì)，銑刀游離剩余骨質(zhì)，骨膜剝離子翹起骨瓣，處理腦膜中動(dòng)脈出血，四周嚴(yán)密懸吊硬腦膜。磨鉆充分磨除蝶骨嵴形成錐形空間。

4.以蝶骨嵴殘端為中心弧形剪開硬腦膜，向前方翻起懸吊；最佳暴露范圍為充分顯露額中、下回和顳上、中回。

5.移入顯微鏡，調(diào)試妥當(dāng)后開始分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，從額下回三角部下方蛛網(wǎng)膜開始逆向分離蛛網(wǎng)膜直達(dá)頸動(dòng)脈池（圖1B）。

6.依次打開頸動(dòng)脈池，視交叉池，逐步釋放腦脊液，隨著腦壓下降，進(jìn)一步分離頸動(dòng)脈分叉部，暴露大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈，便于必要時(shí)從第四間隙處理動(dòng)脈瘤（圖1C）。

7.顯微鏡視野移向外側(cè)，輕輕抬起顳葉淺面，分離碟頂竇，小功率電凝分布燒灼碟頂竇后離斷，便于抬起顳葉。

8.抬起顳葉，分離動(dòng)眼神經(jīng)表面的蛛網(wǎng)膜，盡量增加動(dòng)眼神經(jīng)的游離度，便于增加第三間隙的暴露空間（圖 1D）。

9.視野移入第二間隙，從頸動(dòng)脈池深面（第二間隙）打開Liliequist膜，用小號(hào)吸引器在低吸引力的控制下清除部分血腫，初步分離并暴露部分基底動(dòng)脈的近端（圖1E）。

10.視野重新移回第三間隙，逐步清除血腫，進(jìn)一步暴露載瘤動(dòng)脈——基底動(dòng)脈近端（圖1F）。

11.沿著基底動(dòng)脈首先暴露對(duì)側(cè)大腦后動(dòng)脈，然后暴露同側(cè)大腦后動(dòng)脈。同時(shí)觀察后床突和基底動(dòng)脈主干之間的關(guān)系，以決定是否需要磨除后床突（圖 1G）。

12.此時(shí)置入自動(dòng)牽開器，牽開顳葉及額葉。臨時(shí)阻斷基底動(dòng)脈后，進(jìn)一步分離動(dòng)脈瘤瘤頸，然后用低功率電凝燒灼瘤頸，使其縮窄，便于夾閉（圖1H）。

13.一枚直夾夾閉動(dòng)脈瘤頸，經(jīng)過調(diào)試滿意后，剪開動(dòng)脈瘤壁進(jìn)一步確定完整夾閉后，燒灼動(dòng)脈瘤瘤體，暴露出瘤體周圍空間，檢查是否有穿支血管誤夾（圖 1I）。

14.檢查發(fā)現(xiàn)瘤頸少量殘留，再植入一枚直夾，雙夾技術(shù)徹底夾閉瘤頸，徹底止血后檢查術(shù)腔沒有滲血，罌粟堿明膠海綿浸泡載瘤動(dòng)脈減少痙攣。

15.嚴(yán)密縫合硬膜，硬膜外置引流管，另戳口穿出，骨瓣還納，縫合肌肉，分層縫合帽狀腱膜和皮膚，包扎傷口，手術(shù)結(jié)束。

四、病例資料

患者，男，52歲，以“突發(fā)意識(shí)障礙4 h”入院；體檢：血壓：160/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸：24次/min，脈搏：110次/min。意識(shí)淺昏迷，煩躁不安，GCS評(píng)分9分，攜帶氣管插管和胃管。頭顱無畸形及外傷痕，雙瞳孔等大正圓直徑約2 mm，光敏。四肢活動(dòng)可，肌力無法測。淺反射未引出，病理反射陰性。術(shù)前頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，以橋前池為著（圖2A）。術(shù)前CTA提示：基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤瘤頸寬約9 mm，指向上方（圖2B）。入院診斷：（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤；（3）高血壓2級(jí)，高危組。術(shù)后CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血明顯減少，顱內(nèi)無明顯梗死灶和出血（圖2C）。

五、注意事項(xiàng)

1.基底動(dòng)脈頂端與鞍背的相對(duì)位置對(duì)手術(shù)中顯露動(dòng)脈瘤頸非常重要。尤其當(dāng)采用經(jīng)翼點(diǎn)入路時(shí)。頂端與鞍背平齊者占51%～53%，高于鞍背者占30%～33%，低于鞍背者占14%～19%。頂端過高則需較多地牽拉腦才能顯露動(dòng)脈瘤，過低則動(dòng)脈瘤頸被后床突遮擋，必須切除部分后床突才能顯露動(dòng)脈瘤。

2.松弛腦組織至關(guān)重要，術(shù)前腰大池引流、充分開放腦池釋放腦脊液和Paine點(diǎn)穿刺都是可行的辦法。

3.翼點(diǎn)入路夾閉基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤對(duì)顳葉及中顱窩的底部的顯露很重要，過去常采用眶顴入路，目前多常規(guī)翼點(diǎn)結(jié)合松弛腦組織和擴(kuò)大動(dòng)眼神經(jīng)牽拉度來增加顯露。

4.充分利用各個(gè)手術(shù)間隙來顯露動(dòng)脈瘤，包括頸動(dòng)脈分叉部的間隙，從第三間隙即頸內(nèi)動(dòng)脈-動(dòng)眼神經(jīng)間隙是暴露基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤的常用方法，如果后床突遮擋基底動(dòng)脈，應(yīng)磨除后再臨時(shí)阻斷。

5.雙側(cè)大腦后動(dòng)脈位置的確定對(duì)于判斷瘤頸的位置很重要，要首先暴露這兩根血管。

圖1 經(jīng)翼點(diǎn)入路夾閉基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤術(shù)中影像學(xué)資料

圖2 基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤患者術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料

6.動(dòng)脈瘤背側(cè)是視野的盲區(qū)，初步夾閉動(dòng)脈瘤后，應(yīng)縮小動(dòng)脈瘤體積觀察背側(cè)的重要穿支是否有誤夾，如有誤夾，必須重新調(diào)整瘤夾。

7.雙夾技術(shù)確保了夾閉的可靠性，特別對(duì)于較大的動(dòng)脈瘤。