王麗

（吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春 130021）

糖尿病足是糖尿病患者較多發(fā)的一種并發(fā)癥，也是致殘致死的一種常見原因。糖尿病患者常出現(xiàn)的微循環(huán)障礙、神經(jīng)病變、異常步態(tài)、足部畸形等都有可能引起糖尿病足。糖尿病足的發(fā)病因素較多，應(yīng)做好糖尿病足患者的基礎(chǔ)護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理和再次感染的傷口護(hù)理和健康教育。

1 基礎(chǔ)護(hù)理

1.1 飲食護(hù)理

護(hù)士要根據(jù)患者實(shí)際制定合理的飲食方案，以低鹽、低糖、低脂、高維生素、高蛋白飲食為主，忌食生冷、辛辣、油膩等食物[1]。

1.2 日常足部護(hù)理

采取積極措施預(yù)防腳傷，降低受傷和感染風(fēng)險(xiǎn)是預(yù)防足部潰瘍的基本措施。護(hù)士應(yīng)引導(dǎo)患者從每一件小事開始，如精心護(hù)理腳部皮膚。洗腳時(shí)間不應(yīng)超過10 min；修剪平整趾甲，不要剪得太深更不能設(shè)置尖角；防止皮膚干燥，龜裂，保持雙腳干凈衛(wèi)生；及時(shí)治療足部真菌感染，選擇舒適透氣性好的鞋襪。

1.3 足部運(yùn)動(dòng)和按摩

適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重，提高胰島素敏感性，改善糖和脂代謝紊亂，減輕患者應(yīng)激程度和緊張情緒。運(yùn)動(dòng)也可促進(jìn)足部血液循環(huán)，改善神經(jīng)功能。運(yùn)動(dòng)要適量，堅(jiān)持經(jīng)常性和個(gè)體化，循序漸進(jìn)，并長(zhǎng)期堅(jiān)持。要注意下肢運(yùn)動(dòng)，以利改善下肢血液循環(huán)。按摩下肢和足部時(shí)，動(dòng)作宜輕柔，避免用力捏、搓等粗糙動(dòng)作，不要盤腿而坐，選擇正確的運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃，盡量減少潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.4 必要的足部檢查

護(hù)士要引導(dǎo)患者加強(qiáng)危險(xiǎn)因素篩查。一旦患者診斷為糖尿病，每年應(yīng)至少進(jìn)行1次足部檢查。要詢問患者是否有吸煙史，高血壓、高膽固醇和血糖控制史；是否存在足部麻木，寒冷，疼痛和蟻行感和間歇性跛行；有無足部潰瘍史；有無失明或視力喪失，腎臟疾病等慢性并發(fā)癥。目視觀察糖尿病足患者足部皮膚的顏色；有無皮膚破裂和潰瘍以及腳和腳趾之間的深度；有無足部畸形、雞眼、腳氣等。測(cè)量下肢血液循環(huán)并確定潰瘍的類型以便指導(dǎo)治療護(hù)理；治療的關(guān)鍵是減輕原發(fā)性病變引起的壓力[2]，改善足部血液循環(huán)，控制疼痛，治療水腫。水腫會(huì)嚴(yán)重影響局部血液流動(dòng)，導(dǎo)致潰瘍愈合延遲，應(yīng)積極采取對(duì)癥治療。

1.5 足部局部皮膚護(hù)理

保持足部皮膚干燥清潔，每晚堅(jiān)持使用中性皂液洗腳后用37～39℃溫水泡腳10～20 min，然后用吸水毛巾擦干水跡。足部出汗易引起真菌感染，洗腳水中可加少量醋，或用爽身粉撲在足趾間；足部皮膚干燥者，足跟部易出現(xiàn)皸裂，應(yīng)用羊脂油類潤(rùn)滑劑均勻涂抹足部皮膚（不能涂于腳趾間），輕輕按摩使之充分吸收。要配合足部預(yù)防“五部曲”，明顯改善患者足部皮膚狀況，縮短住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量[3]。皮膚瘙癢不能抓撓，應(yīng)使用抗生素涂搽有炎癥或感染皮膚。冬季寒冷季節(jié)要注意足部保暖，不能使用熱水袋、不能直接熱敷，避免燙傷發(fā)生。

1.6 心理護(hù)理

心理護(hù)理比常規(guī)護(hù)理更有利于提高老年糖尿病足的療效，值得臨床推廣應(yīng)用[4]。護(hù)士應(yīng)利用護(hù)理評(píng)估技術(shù)分析患者心理狀態(tài)，取得信任并使其恢復(fù)信心，要和家屬鼓勵(lì)患者，使之感受到家庭溫暖，及時(shí)穩(wěn)定情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

1.7 運(yùn)動(dòng)護(hù)理

0級(jí)和1級(jí)糖尿病足可逆轉(zhuǎn)，是糖尿病足治療的關(guān)鍵期。糖尿病足早期積極運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)可以有效防止病情進(jìn)一步發(fā)展，提高治療效果。糖尿病足患者進(jìn)行必要運(yùn)動(dòng)，往往比單純控制飲食更能取得降糖效果。要根據(jù)患者年齡、病情等因素確定運(yùn)動(dòng)時(shí)間和方式：病情穩(wěn)定時(shí)，每天早晚應(yīng)分別進(jìn)行30～60 min活動(dòng)，對(duì)無嚴(yán)重并發(fā)癥青中年患者可行慢跑、快走、跳舞、騎自行車、游泳等有氧代謝運(yùn)動(dòng)，老年患者可選擇散步、太極拳等力所能及的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)過程中，應(yīng)隨身攜帶糖果等糖類食品，預(yù)防低血糖的發(fā)生。

2 再次感染護(hù)理

糖尿病足會(huì)影響患者骨骼、肌腱與神經(jīng)功能，以皮膚潰爛壞疽、足部麻木、肢端疼痛等為主要表現(xiàn)，常會(huì)伴有感染[5]。若不及時(shí)治療，患者會(huì)因出現(xiàn)肢體缺血與功能障礙而截肢，影響患者生活質(zhì)量。糖尿病足再次感染的治療與護(hù)理要做到促進(jìn)傷口盡快愈合，預(yù)防足部潰瘍感染[6]。

2.1 傷口護(hù)理

患者就診時(shí)往往存在膿腫與膿液滲出，可根據(jù)感染嚴(yán)重程度行切開引流，切口填塞碘附紗條行抗炎與止血，24 h后換藥并在傷口處放置脂質(zhì)水膠體油紗引流，在傷口處填塞涂上水凝膠的細(xì)條狀納米銀，保證引流暢通，防止膿腫對(duì)局部動(dòng)脈壓迫造成循環(huán)障礙。在傷口外層覆蓋棉墊，再固定繃帶，固定不可加壓以防遠(yuǎn)端循環(huán)障礙。保證每周換藥2次。

在傷口修復(fù)期間傷口滲出液減少，可將水凝膠直接注入傷口，外層覆蓋水膠體，通過提供濕性缺氧密閉環(huán)境促進(jìn)傷口愈合，降低傷口疼痛與粘連感。保證每周換藥1次。

對(duì)深部膿腫或局部壞疽甚至存在感染壞死組織，可先用3%雙氧水行渦流式?jīng)_洗，再用生理鹽水沖洗，最后均勻噴灑12～36 U胰島素于創(chuàng)面。

2.2 健康教育

患者每日用適宜溫度的水洗足，洗后用干柔毛巾輕輕擦凈并涂上少許潤(rùn)滑劑。患者每天檢查足部與趾間，不得隨意修剪或涂抹化學(xué)藥物于雞眼和胼胝處，保證鞋襪透氣柔軟舒適。要嚴(yán)格控制血糖，定時(shí)監(jiān)測(cè)空腹和餐后2 h血糖，根據(jù)血糖檢測(cè)值合理調(diào)整飲食和胰島素用量。若患者存在視力模糊與手足麻木，需到醫(yī)院復(fù)查。冬季禁用電熱毯與熱水袋等取暖。若傷口有好轉(zhuǎn)，應(yīng)及早告知患者，提高其治療信心與依從性。

3 延續(xù)性護(hù)理

大部分患者缺乏糖尿病和糖尿病足病相關(guān)護(hù)理知識(shí)，出院后不能有效控制糖尿病病情進(jìn)展，嚴(yán)重影響預(yù)后[7]，應(yīng)開展積極的延續(xù)性護(hù)理。

3.1 出院前護(hù)理

與患者進(jìn)行積極有效的溝通交流，了解患者心理狀態(tài)，解答并記錄患者疑惑，記錄并輸入聯(lián)系方式、出院時(shí)情況、病情程度、出院帶藥、足部查體等信息于電子系統(tǒng)中，告知患者及其家屬科室微信公眾號(hào)，方便日后延續(xù)性護(hù)理。

3.2 出院后護(hù)理

文字知識(shí)普及。采用微信公眾號(hào)推送糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制、治療方式、轉(zhuǎn)歸預(yù)后，讓患者家屬做好心理準(zhǔn)備，提高治療依從性。

視頻宣教。錄制護(hù)理康復(fù)視頻演練，將足部護(hù)理方法、胰島素正確注射及注射部位的選擇、低血糖的急救方式等前瞻性知識(shí)演示給患者及其家屬，糾正錯(cuò)誤的護(hù)理方式。

護(hù)患溝通。每周定期答疑，匯總患者提出的問題，分析患者每日血糖檢測(cè)值和足部情況，指導(dǎo)患者正確用藥和護(hù)理，告知控制不佳患者來院復(fù)查的必要性。

出院注意事項(xiàng)。以柔軟、松緊度適宜為標(biāo)準(zhǔn)選擇鞋襪，避免擠壓足踝部；足浴水溫不宜過高；定期檢測(cè)并通過合理用藥，穩(wěn)定控制血糖；運(yùn)動(dòng)以太極拳、慢步等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)方式為主；飲食應(yīng)低鹽低脂為主，控制每日能量的攝入。

心理指導(dǎo)。糖尿病病程較長(zhǎng)、護(hù)理難度較大，患者會(huì)產(chǎn)生消極情緒，隨訪時(shí)可行心理安撫，疏解其內(nèi)心不良情緒，提高治療依從性和積極性。

家庭隨訪。應(yīng)定期對(duì)糖尿病足高?；颊咝屑彝ルS訪，根據(jù)病情進(jìn)行用藥和護(hù)理指導(dǎo)。

4 討論

糖尿病足是糖尿病的常見并發(fā)癥，該病病程較長(zhǎng)，足部創(chuàng)面潰爛不僅影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，而且會(huì)降低患者肢體功能。因此應(yīng)做好糖尿病足患者的飲食、足部、心理、運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)護(hù)理以及再次感染護(hù)理和延續(xù)性護(hù)理。

再次感染的糖尿病足護(hù)理較為困難，需要做好長(zhǎng)期準(zhǔn)備。要仔細(xì)檢查就診患者，若其足部感覺遲鈍需提高檢查頻次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)水皰、紫暗、擦傷、麻木等異常[8]。必須做好傷口引流護(hù)理，充分排除膿液，做好傷口殺菌與固定。在傷口護(hù)理中所用的材料中，脂質(zhì)水膠體能防止碎屑在傷口表面脫落，銀離子敷料能盡快殺死病原菌且較為持久，水凝膠能幫助納米銀釋放，有利于傷口自體清創(chuàng)、傷口環(huán)境濕潤(rùn)與骨膜肌腱保護(hù)[9]。還應(yīng)做好穩(wěn)定維持血糖、觀察足部異常、定期修剪腳趾、注意足部清潔、禁止長(zhǎng)時(shí)間行走、所穿鞋襪寬松舒適等健康教育，排除感染復(fù)發(fā)因素[10]。

延續(xù)性護(hù)理的目的是保證患者出院后在家庭治療時(shí)仍得到滿意護(hù)理，穩(wěn)定并促使病情好轉(zhuǎn)。糖尿病足患者的最終發(fā)展結(jié)局變化不一，在患者了解病情惡化后易產(chǎn)生負(fù)面情緒，導(dǎo)致角色、社會(huì)功能缺失，降低了自我管理能力，易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，并加速疾病病情發(fā)展。通過文字知識(shí)普及、視頻宣教、護(hù)患溝通、出院注意事項(xiàng)、心理指導(dǎo)、家庭隨訪等延續(xù)性護(hù)理，可提高糖尿病足患者知識(shí)掌握程度，提高自身管理約束力，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)提高治療信心和依從性，改善預(yù)后，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。