李榮君

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濱州 256600）

下肢靜脈潰瘍屬于下肢靜脈逆流性和回流障礙性疾病中十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，在歐美國(guó)家下肢靜脈潰瘍的出現(xiàn)概率為1.0%，我們國(guó)家下肢靜脈潰瘍的出現(xiàn)概率為0.4%～1.3%，由于長(zhǎng)時(shí)間下肢靜脈高壓所引起，病程時(shí)間比較長(zhǎng)，十分容易復(fù)發(fā)，產(chǎn)生致殘的風(fēng)險(xiǎn)較高等特點(diǎn)，屬于臨床外科護(hù)理工作中十分棘手的一類問(wèn)題[1]。該文通過(guò)對(duì)下肢靜脈潰瘍患者的病情評(píng)估、清創(chuàng)護(hù)理、壓力治療、日常護(hù)理、潰瘍敷料選擇和護(hù)理、藥物護(hù)理以及疼痛護(hù)理方面闡述下肢靜脈潰瘍傷口的護(hù)理情況。

1 下肢靜脈潰瘍患者評(píng)估

靜脈性潰瘍通常屬于表淺性潰瘍，發(fā)病位置處于患者的小腿下1/3內(nèi)側(cè)或是外側(cè)，最多見(jiàn)的為內(nèi)外踝或是脛前等足靴區(qū)域，通常伴隨下肢水腫、淺表靜脈曲張以及色素沉著等表現(xiàn)，開(kāi)展傷口評(píng)估期間需要著重觀察患者傷口的顏色、面積、部位、氣味、滲液量以及傷口邊緣等，同時(shí)觀察傷口四周的皮膚情況，包含是否存在干燥、色素沉著、質(zhì)硬以及瘙癢等，通過(guò)非接觸式紅外溫度計(jì)評(píng)估皮溫，文獻(xiàn)資料顯示，下肢靜脈潰瘍患者腳踝部位皮膚溫度和不存在潰瘍的腳踝部位皮膚溫度略高[2]。

對(duì)于患者的一般情況施行評(píng)估，包含患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)、睡眠、藥物服用、體表溫度、活動(dòng)、心理、吸煙嗜好、吸毒史以及疼痛耐受等，評(píng)估期間嚴(yán)格觀察患者是否合并其他疾病，包含影響傷口愈合的糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肥胖癥、淋巴水腫以及心血管疾病等，觀察患者的起病時(shí)間以及起病情況，對(duì)于雙下肢靜脈潰瘍情況通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查加以評(píng)估，包含紅細(xì)胞比容、血紅蛋白以及凝血酶原時(shí)間，對(duì)于患者下肢血管病變常用影像技術(shù)施行評(píng)估，包含動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR血管成像、超聲、下肢動(dòng)脈血管造影以及CT血管成像。

2 清創(chuàng)護(hù)理

清創(chuàng)具體指的是將部分影響傷口愈合的腐爛的肉、失活、壞死和愈合不理想的組織進(jìn)行去除，屬于一類傷口處理技術(shù)，現(xiàn)在臨床用于清創(chuàng)的處理方式很多，包含手術(shù)清創(chuàng)、機(jī)械性清創(chuàng)、酶清創(chuàng)、保守性銳器清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)以及生物清創(chuàng)等，對(duì)于不同傷口和四周組織情況，選取最佳的清創(chuàng)措施。手術(shù)清創(chuàng)在組織壞死期間以及炎性滲出期間患者較為適用，針對(duì)存在出血傾向、免疫功能低下、接受抗凝藥物治療以及組織灌注不足患者需要嚴(yán)格禁用。手術(shù)清創(chuàng)利用手術(shù)刀以及鑷子等器械，在創(chuàng)面上將壞死組織加以清除，提高肉芽組織的增生速度，促進(jìn)轉(zhuǎn)化成為肉芽組織期和上皮化期。酶清創(chuàng)在存在黑色硬痂以及受到壞死組織所覆蓋傷口的患者中較為適用，屬于一類通過(guò)外源性酶類施行蛋白水解壞死以及失活組織，不會(huì)損傷到四周正常組織的一類清創(chuàng)措施，但是酶清創(chuàng)會(huì)引發(fā)患者的免疫能力下降，具有潛在感染的誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，使用期間護(hù)理人員需要重視患者傷口是否存在紅斑以及局部疼痛等并發(fā)癥的出現(xiàn)情況。自溶性清創(chuàng)可以有效消化并且溶解壞死組織，通過(guò)自身巨噬細(xì)胞和傷口滲出液酶類物質(zhì)，患者接受自溶性酶清創(chuàng)之后能夠提高肉芽組織增生速度，在存在黑色硬痂以及黃色壞死組織覆蓋傷口的患者中較為適用，針對(duì)自身免疫系統(tǒng)具有嚴(yán)重問(wèn)題患者中禁用，此種清創(chuàng)措施的操作方式簡(jiǎn)單，護(hù)理人員通過(guò)培訓(xùn)可以在患者床邊開(kāi)展清創(chuàng)。生物清創(chuàng)一般應(yīng)用于蛆蟲(chóng)清創(chuàng)，開(kāi)展清創(chuàng)操作之前蠅蛆需要通過(guò)測(cè)試和消毒，不但能夠提高組織愈合速度，殺滅細(xì)菌，還可以達(dá)到手術(shù)無(wú)法作用到的深部區(qū)域，針對(duì)壞死組織已經(jīng)軟化以及腐肉無(wú)法清除的患者中較為適用，文獻(xiàn)資料顯示，生物清創(chuàng)的效果理想，但是倘若患者心理不能夠接受，患者傷口位置接近大血管、內(nèi)臟以及體腔禁用。機(jī)械性清創(chuàng)也可以稱之為物理清創(chuàng)，可以利用器械刮擦、水流沖洗傷口中的異物、組織碎片以及腐肉等，針對(duì)腐肉與污穢物覆蓋，纖維組織產(chǎn)生沉積與老化的傷口較為適用，針對(duì)已經(jīng)存在肉芽生長(zhǎng)，上皮化傷口禁用，清創(chuàng)期間需要保持時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，否則會(huì)導(dǎo)致患者疼痛劇烈，對(duì)于傷口四周皮膚產(chǎn)生浸漬，嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生感染。保守性銳器清創(chuàng)指的是通過(guò)器械分次清創(chuàng)傷口，緩解患者的疼痛感以及出血量，但是具體操作期間難度較大，清創(chuàng)期間出現(xiàn)下述情況時(shí)需要馬上停止繼續(xù)清創(chuàng)，患者顯著出血，凝血功能產(chǎn)生障礙，骨與神經(jīng)暴露，穿透骨膜，疼痛感顯著，足跟存在缺血性傷口，具有穩(wěn)定焦痂。文獻(xiàn)資料顯示，選取下肢慢性潰瘍患者97例施行超聲清創(chuàng)，獲得了理想的效果[3]。

3 選取敷料和護(hù)理措施

針對(duì)潰瘍傷口不建議施行干性療法，一般選取濕性愈合措施，提高細(xì)胞轉(zhuǎn)移、增殖以及分化速度，產(chǎn)生血管神經(jīng)，降低傷口愈合所需時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，現(xiàn)在臨床敷料的種類十分多，包含水凝膠敷料、陰離子敷料、藻酸鹽敷料、交互式敷料以及泡沫敷料[4]。

水凝膠敷料屬于一類水和非黏性多分子制作的聚合物，可以保證傷口處在濕潤(rùn)環(huán)境，不但可以將壞死組織進(jìn)行溶解，同時(shí)可以提高細(xì)胞增殖分化速度，對(duì)于毛細(xì)血管以及肉芽組織生長(zhǎng)產(chǎn)生刺激，幫助傷口愈合，緩解換藥期間引發(fā)的疼痛感。水凝膠敷料的缺點(diǎn)為不具有黏性，需要給予患者外層敷料固定，針對(duì)細(xì)菌的隔離作用較弱。文獻(xiàn)資料表明，水凝膠敷料在對(duì)傷口施行處理期間，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)對(duì)患者皮膚代謝造成影響，引發(fā)皮膚炎癥的出現(xiàn)，所以在使用期間需要嚴(yán)格遵照適應(yīng)證以及方法。針對(duì)存在黃色腐肉以及黑色壞死組織同時(shí)滲液較少的傷口更加適用水凝膠敷料，不建議對(duì)于滲液情況較多的傷口以及感染傷口中應(yīng)用水凝膠敷料，在采取水凝膠敷料之前，需要遵照常規(guī)措施對(duì)于創(chuàng)面開(kāi)展生理鹽水清洗，降低細(xì)胞毒性，采取紗布拭干創(chuàng)面，選取大小適當(dāng)?shù)姆罅细采w到傷口，處于創(chuàng)面2/3，可以防止引發(fā)傷口四周過(guò)度潮濕，同時(shí)能夠?yàn)槿芙庑詨乃澜M織提供良好的空間[5]。

藻酸鹽敷料屬于一類提取于天然海藻植物中的藻蛋白酸鈣形成的能夠施行生物降解的纖維敷料，此敷料不存在水溶性，具有較強(qiáng)吸收力，能夠吸收大于自身重量20倍的液體，針對(duì)滲液比較多的創(chuàng)面能夠控制滲出，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，對(duì)于壞死組織進(jìn)行溶解，提高自溶性清創(chuàng)效果[6]。藻酸鹽敷料存在吸收性強(qiáng)、抗感染、止血時(shí)間較短以及換藥次數(shù)少的優(yōu)勢(shì)，但是藻酸鹽敷料不具有自黏性，需要接受二級(jí)敷料固定，由于受到滲液影響，會(huì)轉(zhuǎn)化為凝膠狀，因此外觀表現(xiàn)為膿液樣，伴隨異位，十分容易和傷口感染混淆，針對(duì)中量到大量滲液傷口較為適用，依照患者傷口大小采取敷料進(jìn)行填充，注意不可留下無(wú)效腔，需要避開(kāi)大血管以及神經(jīng)，外層采取壓力繃帶施行固定，持續(xù)時(shí)間為7 d，將敷料打開(kāi)觀察肉芽組織的生長(zhǎng)情況，如果傷口床腐肉消失，變?yōu)榧t潤(rùn)肉芽組織，代表效果理想，換成常規(guī)用藥[7]。

陰離子敷料屬于一類新型廣譜抗菌敷料，不存在耐藥性，可以提高肉芽組織的生長(zhǎng)速度，對(duì)于壞死組織產(chǎn)生溶解，存在抗菌以及抗?jié)B出的作用，不會(huì)和創(chuàng)面產(chǎn)生粘連，換藥期間能夠降低疼痛，不會(huì)提高感染的出現(xiàn)概率，但是注意陰離子敷料不可直接用于生長(zhǎng)肉芽組織上，避免出現(xiàn)傷口著色。交互式敷料具有超吸收丙烯酸酯聚合物，在難以愈合的慢性傷口以及感染傷口中較為適用，可以有效調(diào)節(jié)創(chuàng)面病理環(huán)境，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)下開(kāi)展交互式治療，但是此種敷料存在規(guī)格大小，不可隨意剪裁，適用之前需要選取林格氏液加以激活，持續(xù)沖洗傷口[8]。

4 結(jié)語(yǔ)

清創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展以及新型敷料的應(yīng)用，針對(duì)傷口愈合起到了極大的促進(jìn)作用，特別是濕性愈合理論，改變了以往治療措施，不但可以促進(jìn)新型敷料的發(fā)展，為傷口治療提供更多途徑，并且能夠降低患者接受治療的時(shí)間，緩解護(hù)理人員工作量，關(guān)于下肢靜脈潰瘍傷口的日常護(hù)理，需要醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展進(jìn)一步宣傳教育，提高患者治療期間的配合度。