急診內(nèi)鏡聯(lián)合中西藥物治療消化性潰瘍大出血療效觀察

相　祎,高二鵬

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000)

消化性潰瘍大出血是消化內(nèi)科常見急重癥之一，該病起病急，若患者不能得到及時有效的治療，將導(dǎo)致失血性休克，甚至死亡，嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前，臨床常采用急診內(nèi)鏡下局部注射血管收縮劑、硬化劑，并聯(lián)合抑酸、胃黏膜保護(hù)藥劑作為治療消化性潰瘍大出血的第一選擇措施，可達(dá)到有效的快速止血目的，然而消化性潰瘍病情易復(fù)發(fā)，易導(dǎo)致消化性潰瘍大出血再次發(fā)生，嚴(yán)重影響臨床預(yù)后質(zhì)量[1-2]。因此，如何提高消化性潰瘍大出血臨床療效則成為臨床醫(yī)師重點(diǎn)研究課題之一。中藥在治療消化性潰瘍及消化性潰瘍大出血方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但對急診內(nèi)鏡與中西藥物聯(lián)合治療的報(bào)道相對較少。2016年1月—2017年1月，筆者觀察了急診內(nèi)鏡治療結(jié)合奧美拉唑注射液和自擬愈瘍止血散治療消化性潰瘍大出血患者的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇上述時期我院收治的消化性潰瘍大出血患者98例，均符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[3]中消化性潰瘍大出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)胃鏡檢查確診為胃、十二指腸潰瘍且出血，潰瘍直徑3～20 mm，潰瘍數(shù)目1～2個，潰瘍出血符合Forrest分級Ⅰa～Ⅱb級，有動脈噴血、活動性滲血、血管顯露、血凝塊附著。既往有潰瘍病史，出血時間<24 h?；颊呷朐呵坝袊I血或黑便等上消化道癥狀，估計(jì)出血量600～1 500 mL，伴有循環(huán)失代償現(xiàn)象，血紅蛋白低于99 g/L，血紅細(xì)胞壓積低于28%。排除心肝腎功能障礙、正在嘔血、潰瘍癌變、潰瘍伴幽門梗阻或穿孔、血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、對治療藥物過敏、精神障礙、孕產(chǎn)婦及哺乳期者。所有患者及家屬對本研究知情，且簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分為2組：觀察組49例，其中男28例，女21例；年齡20～75(48.3±9.2)歲；出血時間7～24(14.3±1.5)h；估計(jì)出血量600～1 000 mL者30例，>1 000 mL者19例；胃潰瘍24例，十二指腸潰瘍17例，復(fù)合性潰瘍8例；Forrest鏡下分級Ⅰa級10例，Ⅰb級16例，Ⅱa級16例，Ⅱb級7例。對照組49例，男29例，女20例；年齡20～76(48.4±9.1)歲；出血時間9～24(16.2±1.7)；估計(jì)出血量600～1000mL者32例，>1 000 mL者17例；胃潰瘍21例，十二指腸潰瘍16例，復(fù)合性潰瘍12例； Forrest鏡下分級Ⅰa級9例，Ⅰb級14例，Ⅱa級18例，Ⅱb級8例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審評。

1.2治療方法2組入院后均予以補(bǔ)液、輸血以糾正低血容量，并予以抗感染、抗休克綜合處理。對照組給予急診內(nèi)鏡聯(lián)合西藥治療：急診內(nèi)鏡止血前，先用冰生理鹽水沖洗以確定出血點(diǎn)，經(jīng)內(nèi)鏡活檢鉗通道，應(yīng)用鈦血管夾對內(nèi)鏡下可見的破裂或顯露在潰瘍面的血管直接鉗夾，放置1～5枚鈦夾，再經(jīng)該通道采用結(jié)核菌素注射器接通NM-K注射針，在出血點(diǎn)及血管周圍1～2 mm處注射4～6處，每處分別注射1∶1 000腎上腺素氯化鈉注射液2～3 mL，總量不超過15 mL，待觀察注射部位黏膜腫脹發(fā)白即注射成功；若不能完全止血，可再追加注射無水乙醇局注，在出血病灶邊緣1～2 mm處的黏膜下層或肌層注射3～4處，每處注射0.1～0.2 mL，總量不超過0.8 mL。術(shù)后用生理鹽水沖洗，5 min后無活動出血即提示止血成功。術(shù)畢予以注射用奧美拉唑鈉(西安利君制藥有限責(zé)任公，國藥準(zhǔn)字H20054206，規(guī)格：40 mg/瓶)40 mg+生理鹽水40 mL每間隔12 h靜脈推注1次，連續(xù)治療3 d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上輔以自擬自擬愈瘍止血散治療，基礎(chǔ)方：大黃、干姜、黃連、代赭石各5 g，甘草、白芍、白及、淮山藥、陳皮各8 g，白術(shù)、仙鶴草、黨參各10 g，將上述藥物混合研末，分包，每包含生藥15 g，用冰鹽水調(diào)制成糊狀，經(jīng)胃管注入糊狀藥物于胃內(nèi)，每間隔4 h灌注1次，6次/d，連續(xù)治療3 d。

1.3觀察指標(biāo)觀察記錄2組治療后6 h、12 h、24 h、48 h的止血成功情況及治療48 h后止血失敗情況，記錄2組72 h再出血發(fā)生情況和2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4止血結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)[4]止血成功：經(jīng)內(nèi)鏡檢查出血跡象消失；胃管內(nèi)引流物無血液性，澄清；生命體征穩(wěn)定，血壓平穩(wěn)，試驗(yàn)室檢查血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積穩(wěn)定；大便潛血陰性，嘔血及黑便等癥狀消失。上述4項(xiàng)中有3項(xiàng)成立即可認(rèn)為止血成功。止血失?。褐委?8 h后仍有活動性出血而中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療或在治療中死亡。再出血：止血成功后72 h內(nèi)再次出現(xiàn)嘔血、黑便，且經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)仍有持續(xù)出血。

2　結(jié)　　果

2.12組止血情況比較觀察組治療后6 h、12 h、24 h、48 h的止血成功率均顯著高于對照組(P均<0.05)；觀察組止血失敗率顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組止血情況比較　例(%)

2.22組再出血情況比較治療72 h內(nèi)，觀察組再出血率為2.1%(1/47)，對照組為10.8%(4/37)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=3.87，P<0.05)。

2.32組不良反應(yīng)發(fā)生情況2組無一例因消化性潰瘍大出血死亡，內(nèi)鏡復(fù)查局部注射后無病灶擴(kuò)大、穿孔等并發(fā)癥，且均未發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能檢查無異常改變。

3　討　　論

消化性潰瘍大出血是消化系統(tǒng)常見多發(fā)癥之一，亦是臨床常見危急重疾病之一，其主要是因潰瘍底部動脈受到侵蝕，或潰瘍底部潛行動脈脈管形成假瘤狀擴(kuò)張、破裂所致。若發(fā)病半小時內(nèi)失血>1 500 mL即可發(fā)生休克，若不能及時止血，往往會危及患者的生命安全，病死率為8%～10%[5]。既往臨床對消化性潰瘍合并出血者常采用抑制胃酸分泌制劑、止血藥等藥物保守治療，但對Forrest分級Ⅰa～Ⅱb級者，單純藥物治療往往效果不佳，而若外科手術(shù)治療則往往創(chuàng)傷較大，患者多不耐受[6-7]。因此如何快速、安全、妥善地治療消化性潰瘍大出血則成為臨床醫(yī)師重點(diǎn)研究課題之一。

急診內(nèi)鏡治療是近年來治療消化性潰瘍大出血重要的治療手段之一，通過內(nèi)鏡檢查可早期發(fā)現(xiàn)病灶，明確診斷，且內(nèi)鏡下止血措施較多，如局部注射藥物、局部噴灑藥物、鈦夾、微波凝固、高頻電凝等，成為臨床治療消化性潰瘍大出血的首選療法[8]。本研究在急診內(nèi)鏡下先用鈦夾將出血病灶連同附近黏膜組織夾畢，以治療血管破裂所致的出血及血凝塊覆蓋下潛行性出血病灶，隨后再予以0.1%腎上腺素和無水乙醇局部注射，使黏膜下血管收縮，并使出血血管局部腫脹，管壁及周圍組織纖維樣變性、變硬，以壓迫血管止血，且可促血管內(nèi)血小板凝聚和血栓的形成，以達(dá)到局部止血的目的。

有研究認(rèn)為，血小板聚集及凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH 6.0時才能發(fā)揮有效作用，因此，抑酸、維持pH值>6.0、保護(hù)胃黏膜等輔助治療對止血治療尤為重要[9]。另有研究指出，單純急診內(nèi)鏡治療出血風(fēng)險(xiǎn)較大的消化性潰瘍大出血患者的效果欠佳，若再聯(lián)合抑酸、胃黏膜保護(hù)藥劑，則有助于加強(qiáng)止血效果[10]。奧美拉唑是一種胃酸分泌抑制劑和胃黏膜保護(hù)藥劑，在急診內(nèi)鏡治療后予以奧美拉唑治療可選擇性作用于胃黏膜壁細(xì)胞，降低胃壁細(xì)胞中的H+，K+-ATP酶活性，以持久抑制胃酸分泌，使胃液pH值上升達(dá)6.0以上，從而使血小板聚集，加速凝血反應(yīng)，穩(wěn)定已形成的血栓，有利于進(jìn)一步阻斷胃液侵蝕潰瘍部位，從而有助于保障止血效果；然而本品不能24 h內(nèi)完全有效抑酸，而夜間是胃酸分泌高峰時段，若每天2次按標(biāo)準(zhǔn)劑量應(yīng)用奧美拉唑的情況下，夜間仍有胃內(nèi)pH值<4.0，并持續(xù)1 h以上的情況發(fā)生，繼而影響止血效果，并易增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，為保障止血效果、降低近期再出血率而繼續(xù)探討新的止血藥物也顯得尤為重要。

消化性潰瘍大出血屬中醫(yī)“血證吐血”“便血”等范疇，是“虛、瘀、濕熱”相互作用所致，以脾虛為本，濕阻、寒熱、血瘀、氣逆血動為標(biāo)，患者若出血量大、病情重，根據(jù)中醫(yī)“急則治其標(biāo)”的原則，先予以急診內(nèi)鏡聯(lián)合西藥對癥治療，再予以健脾燥濕、制酸愈瘍、止血治療[12]。本研究予以自擬愈瘍止血散治療，該方中白術(shù)、淮山藥、黨參可溫中健脾，補(bǔ)中益氣，燥濕利水；代赭石可重鎮(zhèn)降逆，平肝潛陽；黃連、大黃可瀉火清胃，降氣止血；白芨、仙鶴草可活血化瘀，溫經(jīng)固澀，收斂止血；陳皮可制酸理氣和胃；白芍可緩急止痛，還可補(bǔ)血止血；干姜可溫中散寒，回陽通脈；甘草可健脾胃，又可調(diào)和諸藥。全方配伍共奏益氣健脾、燥濕溫中、制酸止痛、止血化瘀之效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，健脾補(bǔ)氣之藥可擴(kuò)張胃血管，改善潰瘍出血病灶周圍黏膜血流，并可抑制胃酸分泌，中和胃內(nèi)酸性液體，維持胃內(nèi)pH值>6.0，減輕局部炎癥滲出，對胃部潰瘍病灶形成保護(hù)膜，增強(qiáng)胃黏膜屏障保護(hù)功能，有利于潰瘍創(chuàng)面愈合；燥濕散熱、祛瘀止血固澀之藥可修復(fù)潰瘍的黏膜出血，抑制幽門螺桿菌，改善局部病變部位的微循環(huán)，可縮短局部出血時間和凝血酶原時間[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療6，12，24，48 h后止血成功率均顯著高于對照組，止血失敗率顯著低于對照組，治療72 h內(nèi)再出血率顯著低于對照組。提示輔以中藥治療可短時間內(nèi)鞏固內(nèi)鏡、西藥止血效果，起到綜合治療消化性潰瘍出血的作用，進(jìn)而可提高止血率，降低再出血率，分析可能與短時多次灌注自擬愈瘍止血散對保護(hù)胃黏膜、預(yù)防夜間胃酸分泌高峰引起的pH值改變等有關(guān)。此外，2組治療均未發(fā)生內(nèi)鏡及藥物不良反應(yīng)，提示該療法治療安全性較高。

綜上所述，急診內(nèi)鏡聯(lián)合中西藥治療消化性潰瘍大出血患者可在短時間內(nèi)取得滿意的止血效果，并可預(yù)防再出血發(fā)生，且治療安全可靠，值得臨床應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]林海君. 消化性潰瘍大出血的內(nèi)鏡治療分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(33):153-154

[2]朱晶,張靜. 急診胃鏡診治上消化道出血72例[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè),2013,15(8):25

[3]陳灝珠,林果為,王吉耀. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 14版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:258-260

[4]錢家鳴. 消化內(nèi)科學(xué)[M]. 2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:142-145

[5]梁高林. 急診胃鏡診治上消化道大出血的療效觀察[J]. 華夏醫(yī)學(xué),2006,19(4):665-666

[6]張春紅,余景鳳. 急診應(yīng)用藥物治療急性上消化道出血的療效[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2012,13(9):1-3

[7]呂靈. 上消化道出血急診胃鏡檢查及鏡下止血臨床分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究,2016,14(9):148-149

[8]潘駿,李兆申. 消化性潰瘍出血內(nèi)鏡下局部用藥治療的進(jìn)展[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志,2016,33(6):418-421

[9]吳水余. 急診內(nèi)鏡聯(lián)合中西藥物治療消化性潰瘍大出血的臨床效果研究[J]. 首都食品與醫(yī)藥,2017,24(4):34-35

[10] 李瓊. 中西醫(yī)結(jié)合治療消化性潰瘍并發(fā)大出血18例體會[J]. 云南中醫(yī)中藥雜志,2007,28(5):60-61

[11] 許思華. 黃土湯聯(lián)合奧美拉唑治療老年消化性潰瘍合并上消化道出血患者的臨床療效[J]. 中國藥物經(jīng)濟(jì)，2017,12(1):32-35

[12] 王昌雄,陳萍. 中藥鏡下噴灑加內(nèi)服治療消化性潰瘍[J]. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,17(3):164-165

[13] 陳輝,王科闖,李麗,等. 甘草人參湯治療104例上消化道出血臨床應(yīng)用分析[J]. 中醫(yī)臨床研究,2016,8(24):47-49

[14] 張衛(wèi),韓維,馬澤偉. 益氣寧血散治療上消化道大出血74例[J]. 云南中醫(yī)中藥雜志,2011,22(1):9-10