補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療痰瘀痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床觀察

馬仲林，王春燕，柳寶寶

(甘肅省蘭州中醫(yī)骨傷科醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是我國(guó)常見(jiàn)的自身免疫性疾病，在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率為1%，在我國(guó)的發(fā)病率為0.32%～0.36%[1]。其主要臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性的多關(guān)節(jié)病變，病情控制不佳者可導(dǎo)致多臟器受累和關(guān)節(jié)畸形。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為RA的發(fā)病機(jī)制主要為機(jī)體多種免疫系統(tǒng)異常應(yīng)答而形成，因此臨床治療主要以非甾體消炎藥聯(lián)合改善病情的抗風(fēng)濕藥來(lái)延緩疾病的進(jìn)展，但仍有部分患者因病情控制不佳而出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，最終選擇外科手術(shù)治療。祖國(guó)醫(yī)學(xué)指出RA屬“骨痹”“鶴膝風(fēng)”“歷節(jié)”等痹癥范疇，認(rèn)為患者素體虛弱、正氣不足是引起痹癥的內(nèi)在原因，當(dāng)風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲肌肉、關(guān)節(jié)時(shí)而形成“骨痹”，痹癥日久而形成血瘀、痰濁，最終痰瘀互阻進(jìn)一步加重病情，患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈伸不利、腫大、畸形，關(guān)節(jié)疼痛加重，以夜間為重等臨床癥狀。因此，治療病情較長(zhǎng)的RA應(yīng)以益氣、活血、化痰為主要法則，筆者在臨床中采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療痰瘀痹阻型RA取得了良好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料收集2015年3月—2016年12月到我院就診的50例痰瘀痹阻型RA患者。西醫(yī)診斷均符合2010年ACR/EULAR類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[2]；中醫(yī)診斷符合2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70歲或≤18歲患者；②伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異?；颊?；③準(zhǔn)備妊娠、已妊娠或哺乳期患者；④有精神疾病患者；⑤依從性差，不能按規(guī)律服藥患者；⑥資料不全影響療效及安全性評(píng)價(jià)的患者。將上述50例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各25例，2組年齡、性別、病程資料方面的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　2組一般資料比較

1.2治療方法對(duì)照組給予甲氨蝶呤片15 mg 口服 1次/周，塞來(lái)昔布膠囊200 mg口服1次/d。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療，方藥組成：赤芍15 g、當(dāng)歸15 g、地龍10 g、黃芪25 g、川芎10 g、膽南星10 g、白芥子10 g、全蝎5 g、獨(dú)活15 g、羌活15 g、桂枝10 g、白芍15 g、炙甘草5 g，水煎服，1劑/d，早、中、晚飯后服藥。2組均連續(xù)用藥6周。

1.3觀測(cè)指標(biāo)①2組均于治療前和治療后6周抽取外周靜脈血，檢測(cè)類風(fēng)濕因子(RF)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉水平(ESR)。②依據(jù)《中藥新藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)2組中醫(yī)癥狀。關(guān)節(jié)疼痛：無(wú)疼痛記0分，輕度疼痛記2分，中度疼痛記4分，重度疼痛記6分；關(guān)節(jié)腫脹：無(wú)腫脹記0分，輕度腫脹記2分，中度腫脹記4分，重度腫脹記6分；晨僵：無(wú)晨僵記0分，晨僵時(shí)間<0.5 h記2分，晨僵時(shí)間波動(dòng)于0.5～1 h記4分，晨僵時(shí)間>1 h記6分。③2組臨床療效。④2組治療前后的血常規(guī)、肝腎功能以及服藥過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2002年的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床控制：相關(guān)中醫(yī)癥狀和體征消失或者基本消失，且中醫(yī)證候積分下降≥95%；顯效：相關(guān)中醫(yī)癥狀和體征顯著改善，且中醫(yī)證候積分下降≥70%；有效：相關(guān)中醫(yī)癥狀和體征有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分下降≥30%；無(wú)效：相關(guān)中醫(yī)癥狀和體征均無(wú)改善，甚至出現(xiàn)加重現(xiàn)象，中醫(yī)證候積分下降<30%。

2　結(jié)　　果

2.12組治療前后血清RF、CRP、ESR水平的比較治療后2組血清類風(fēng)濕因子、ESR、C反應(yīng)蛋白均較治療前顯著下降(P均<0.05)，且觀察組較對(duì)照組下降更明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組治療前后血清RF、ESR、CRP水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組中醫(yī)癥狀積分比較治療后2組關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵等中醫(yī)臨床癥狀積分均較治療前顯著下降(P均<0.05)，且觀察組較對(duì)照組下降更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組臨床療效比較觀察組顯效6例，有效16例，無(wú)效3例，總有效率為88%；對(duì)照組顯效2例，有效15例，無(wú)效8例，總有效率為68%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.42組不良反應(yīng)比較觀察組給藥后出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)2例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高1例，脫發(fā)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16%；對(duì)照組出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)2例，白細(xì)胞下降1例，ALT升高1例，皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3　討　　論

RA具有慢性、進(jìn)行性的特點(diǎn)，其需要長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)治療，目前治療該病的一線用藥包括非甾體類抗炎藥(雙氯芬酸鈉、塞來(lái)昔布、依托考昔等)、改善病情抗風(fēng)濕藥(甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹等)、糖皮質(zhì)激素，應(yīng)用以上藥物治療RA的目的是控制臨床癥狀、延緩病情進(jìn)展，其遠(yuǎn)期療效難以讓患者接受，且藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)有可能導(dǎo)致患者不耐受甚至停用。近年來(lái)應(yīng)用抗腫瘤壞死因子-ɑ拮抗劑(依那西普、英利昔單抗)治療RA取得了可靠的臨床療效，但因其價(jià)格昂貴仍未得到廣泛使用。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)RA早已有深刻的認(rèn)識(shí)，其歸屬于痹癥范疇?！夺t(yī)學(xué)統(tǒng)旨》中記載:“肘膝疼痛，臂骨行細(xì)小，名鶴膝風(fēng)，以其像鶴膝之形而名之也?；蛑挥袃上ツ[大皮膚拘攣，不能屈伸，骨行腿枯細(xì)，俗謂之鼓槌風(fēng)，要皆不過(guò)風(fēng)寒濕之流注而作病也”。 詳細(xì)指出了RA的臨床癥狀及發(fā)病原因。因RA致病具有長(zhǎng)期性，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為痹癥日久機(jī)體氣血運(yùn)行受阻，導(dǎo)致瘀血、痰濁阻滯于經(jīng)絡(luò)和關(guān)節(jié)，日久關(guān)節(jié)失去濡養(yǎng)，從而逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利等臨床癥狀。中醫(yī)辨證將RA分為4型，包括：氣血兩虛證、瘀血阻絡(luò)證、痰瘀痹阻證、肝腎不足證。但無(wú)論是以上四型中的哪種，瘀血阻絡(luò)貫穿于RA發(fā)病的始終，因此活血通絡(luò)是治療RA的原則。本課題研究對(duì)象為痰瘀痹阻證的RA患者，在活血通絡(luò)的基礎(chǔ)上加用祛風(fēng)化痰、通絡(luò)止疼的中藥。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的經(jīng)典方劑，現(xiàn)已被創(chuàng)新性應(yīng)用于治療RA。劉小君[4]應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療RA患者98例，發(fā)現(xiàn)其總有效率為94%。韓國(guó)瑞[5]應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合樂(lè)松、來(lái)氟米特治療RA患者45例，發(fā)現(xiàn)其總有效率為97.8%，且患者相關(guān)血液流變學(xué)指標(biāo)均較治療前明顯改善。筆者在總結(jié)前人應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療RA經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上加用相關(guān)中藥治療痰瘀痹阻型RA，因不良反應(yīng)少且臨床療效顯著而受到廣大患者的認(rèn)可。方藥組成：赤芍15 g、當(dāng)歸15 g、地龍10 g、黃芪25 g、川芎10 g、膽南星10 g、白芥子10 g、全蝎5 g、獨(dú)活15 g、羌活15 g、桂枝10 g、白芍15 g、炙甘草5 g。方中的赤芍、當(dāng)歸、地龍、川芎相配伍起到活血通絡(luò)的功效，使受到瘀血阻滯的關(guān)節(jié)筋骨得到津液的濡養(yǎng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)地龍具有抗凝、促纖溶、抑制血栓形成、改善血液循環(huán)的作用[6]。黃芪具有補(bǔ)氣升陽(yáng)、通絡(luò)利痹的作用，協(xié)同活血藥物促進(jìn)血液運(yùn)行，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)黃芪中的有效成分黃芪甲苷能夠降低機(jī)體內(nèi)炎癥因子IL-1β、TNF-α的濃度，現(xiàn)已被應(yīng)用于治療骨性關(guān)節(jié)炎[7-8]。白芥子、膽南星藥性辛、溫，具有燥濕化痰、祛風(fēng)通絡(luò)止痛的作用。潘玉真等[9]研究發(fā)現(xiàn)膽南星能有效緩解癌性疼痛，從而減少阿片類藥物用量。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)白芥子可改善氧自由基代謝紊亂，被應(yīng)用于治療關(guān)節(jié)炎[10]。羌活走氣分，獨(dú)活走血分，兩藥相配伍上、下焦同治以增強(qiáng)祛風(fēng)、除濕止痛的功效。桂枝、白芍解肌和營(yíng)衛(wèi)，同時(shí)配合炙甘草以發(fā)揮止痛的功效。全蝎為蟲(chóng)類藥，走竄性較強(qiáng)，善于通絡(luò)止痛，常用于治療風(fēng)寒濕痹病程較長(zhǎng)導(dǎo)致筋脈拘攣或關(guān)節(jié)變形的頑疾?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究提示全蝎具有鎮(zhèn)痛、抗凝、促纖溶、抗腫瘤的作用[11]。以上13味藥物協(xié)同發(fā)揮益氣活血、祛風(fēng)化痰、通絡(luò)止痛的功效，從而從多個(gè)方面延緩RA病情的進(jìn)一步進(jìn)展。

本研究顯示，治療后2組血清RF、ESR、CRP均有下降趨勢(shì)，且觀察組下降較對(duì)照組更為顯著；2組中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降，且觀察組較對(duì)照組下降更明顯；觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組；2組服藥過(guò)程中均有不良反應(yīng)發(fā)生，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療痰瘀痹阻型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著，能有效降低血清炎性指標(biāo)，改善臨床癥狀，且安全可靠，值得在臨床中推廣使用。

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