崔海濤，趙紅梅

(1. 河北省張家口市第一醫(yī)院,河北 張家口 075000；2. 河北省張家口市第五醫(yī)院，河北 張家口 075000)

重癥急性胰腺炎(SAP)指累及胰腺及全身其他器官的急性化學(xué)性炎癥，常伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)及多器官功能障礙綜合征(MODS)，其起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多，屬普外科常見急腹癥[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約20%的SAP患者合并胰腺和胰周壞死，30%患者合并壞死組織感染，其中由胰腺或胰周組織感染導(dǎo)致的SAP患者病死率高達(dá)80%以上[2]。SAP可導(dǎo)致胰腺釋放大量炎性遞質(zhì)，誘導(dǎo)SIRS發(fā)生，患者機(jī)體處于高代謝、高分解狀態(tài)，容易引起營(yíng)養(yǎng)不良及免疫低下，從而誘發(fā)MODS，威脅患者生命健康[3]。研究表明，SIRS引起的MODS與SAP患者病死率增加密切相關(guān)[4]，相應(yīng)器官早期恢復(fù)與病死率密切相關(guān)。實(shí)踐中，SAP患者存在嚴(yán)重的負(fù)氮平衡，針對(duì)性進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，有利于改善患者的治療和預(yù)后[5]。目前，許多學(xué)者認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)可刺激胰腺分泌而選擇腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)，雖然能有效地改善機(jī)體狀況，避免了刺激胰腺外分泌，但長(zhǎng)期PN可使腸道長(zhǎng)期空置，引起腸道黏膜屏障功能障礙及萎縮，細(xì)菌大量繁殖，從而引起SIRS的發(fā)生[6]。有報(bào)道，早期EN可更好地降低SAP患者的感染率[7]。近年大量研究顯示，免疫功能紊亂是引起SIRS、MODS的重要原因，而谷氨酰胺(Gln)是腸道黏膜上皮細(xì)胞及免疫細(xì)胞的能源物質(zhì)，是腸道黏膜細(xì)胞及免疫細(xì)胞的重要來源物質(zhì)，因此Gln早期腸內(nèi)應(yīng)用，可有效改善SAP患者的臨床預(yù)后[8]。本研究采用Gln聯(lián)合早期EN治療SAP患者，以探討對(duì)菌群移位及炎癥反應(yīng)的影響。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2015年12月—2016年12月張家口市第一醫(yī)院收治的SAP患者94例為研究對(duì)象，均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)》中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；發(fā)病后48 h內(nèi)入院；APACHE Ⅱ評(píng)分≥8分；Balthazar CT分級(jí)D/E級(jí)；所有受試者及家屬知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有出血、感染、免疫性疾病者；合并有胃腸功能障礙、腸梗阻等不能進(jìn)行EN者；合并其他重大疾病如惡性腫瘤、惡性血液病者；繼發(fā)性胰腺炎患者；孕婦及哺乳期婦女；對(duì)相關(guān)藥物過敏及脫落病例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并取得醫(yī)院人體試驗(yàn)委員會(huì)批準(zhǔn)。將患者隨機(jī)分為2組：觀察組47例，男32例，女15例；年齡35～68(52.7±8.3)歲；發(fā)病時(shí)間9～27(17.3±5.7)h；入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分8～13(9.7±2.5)分；SAP發(fā)病原因：酒精性12例，高血脂癥型4例，膽源性23例，不明原因8例。對(duì)照組47例，男34例，女13例；年齡36～70(53.5±8.8)歲；發(fā)病時(shí)間10～27(18.1±6.4)h；入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分8～13(9.8±2.7)分；SAP發(fā)病原因：酒精性13例，高血脂癥型4例，膽源性23例，不明原因7例。2組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、SAP發(fā)病原因比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組給予禁食禁飲、抑酶、抑酸、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、控制血糖、維持水電解質(zhì)平衡、抗炎等治療，入院第1天在X射線下于Treitz韌帶下30～40 cm處留置鼻腸管，采用營(yíng)養(yǎng)輸注泵間歇式輸注法控制輸注速度。經(jīng)鼻腸管首先給予生理鹽水緩慢持續(xù)滴入，而后改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液泵入，待適應(yīng)后給予全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)劑為“能全力”(紐迪希亞制藥)，營(yíng)養(yǎng)支持所需熱量按第1周25 kcal/(kg·d)(1 cal=4.2 J)計(jì)算，第2周增加至30 kcal/(kg·d)。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予Gln(江蘇神華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010191)0.4 g/kg加入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑經(jīng)鼻腸管飼入。2組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液開始以15～20 mL/h速度飼入，逐漸增加至80～100 mL/h，第1天使用量為全量的1/2，若患者未出現(xiàn)不耐受現(xiàn)象，于第2天使用全量治療，于治療7 d后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1腸道菌群比例治療前后收集新鮮大便，接種于大腸桿菌、乳酸桿菌、葡萄球菌、雙歧桿菌培養(yǎng)基，37 ℃培養(yǎng)24 h，分析腸道菌群數(shù)目。

1.3.2炎癥因子檢測(cè)治療前后采集空腹8 h后清晨靜脈血，3 000 r/min離心提取血清，采用ELISA法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、IL-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.3.3免疫功能指標(biāo)檢測(cè)治療前后采集空腹8 h后清晨靜脈血，采用流式細(xì)胞分析儀測(cè)定CD3+、CD4+、CD8+水平，計(jì)算CD4+/CD8+值。

1.3.4營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)檢測(cè)治療前后清晨采集空腹8 h后靜脈血，全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)清蛋白(ALB)、前清蛋白(PAB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件分析處理。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn);計(jì)量資料以表示,采用t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1治療前后腸道菌群比較治療后2組雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)目均顯著增加而葡萄球菌、大腸桿菌數(shù)目均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組各腸道菌群改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后腸道菌群比較

注：①與治療前比較,P<0.05;②與對(duì)照組比較,P<0.05。

2.2治療前后炎癥因子比較治療后2組血清hs-CRP、IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-8水平均顯著降低而血清IL-10水平顯著升高(P均<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.3治療前后T細(xì)胞亞群比較治療后2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著升高且CD8+均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表2　2組治療前后炎癥因子水平比較

注：①與治療前比較,P<0.05;②與對(duì)照組比較,P<0.05。

2.4治療前后營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)比較治療后2組PAB、ALB、TF水平均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表3　2組治療前后T細(xì)胞亞群比較

注：①與治療前比較,P<0.05;②與對(duì)照組比較,P<0.05。

表4　2組治療前后營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)比較

注：①與治療前比較,P<0.05;②與對(duì)照組比較,P<0.05。

3　討　　論

營(yíng)養(yǎng)支持治療是SAP患者綜合治療的重要部分，臨床營(yíng)養(yǎng)支持包括PN、EN，其中PN對(duì)SAP效果已得到普遍認(rèn)可，但長(zhǎng)期PN支持可導(dǎo)致腸道內(nèi)Gln等特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，失去食物的機(jī)械刺激，導(dǎo)致腸黏膜萎縮，破壞腸道菌群微生態(tài)平衡，損害腸道屏障功能，腸內(nèi)細(xì)菌移位，導(dǎo)致胰腺及胰周組織壞死及感染，形成胰腺膿腫及膿毒血癥，加重胰腺及組織器官損害，進(jìn)而誘發(fā)MODS[10]。臨床治療嚴(yán)重代謝功能紊亂及消耗性疾病時(shí)廣泛采用EN，可直接給腸黏膜提供營(yíng)養(yǎng)，滿足黏膜所需，從而較好地維持腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)和功能的完整性，降低黏膜通透性，很大程度降低了細(xì)菌移位風(fēng)險(xiǎn)，減少機(jī)體代謝紊亂及器官損害的發(fā)生[11]。EN還可促進(jìn)腸道免疫球蛋白的產(chǎn)生，從而改善營(yíng)養(yǎng)狀況，改善SAP患者機(jī)體免疫狀態(tài)[12]。研究表明，EN不刺激胰腺外分泌，還可避免胰腺頭相、胃相、十二指腸相分泌，能夠更好地維持腸道屏障功能，有效防止腸衰竭的發(fā)生，因此對(duì)于SAP患者多主張盡早給予EN支持[13]。

腸道是SAP最易受累的胰外器官之一，是發(fā)生MODS的主要器官，同時(shí)也是發(fā)生MODS的啟動(dòng)者。大量?jī)?nèi)毒素及細(xì)胞因子的產(chǎn)生，引起腸黏膜水腫、缺血及壞死，引起腸道屏障功能障礙，細(xì)菌發(fā)生移位，內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)，加重或誘發(fā)SIRS及MODS的發(fā)生。Gln可被氧化釋放能量，為蛋白質(zhì)、核酸的合成提供氮源，是應(yīng)激狀態(tài)腸黏膜細(xì)胞唯一腸道修復(fù)和能量來源的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。Gln治療SAP的作用機(jī)制包括以下方面[14-15]：①Gln通過參與葡萄糖三羧氧化反應(yīng)生成三磷酸腺苷(ATP)而提供能量，加強(qiáng)蛋白質(zhì)的合成與代謝，促進(jìn)黏膜細(xì)胞再生與更新，保護(hù)細(xì)胞的完整性；②刺激機(jī)體產(chǎn)生高血糖素(HGF)，提高萎縮腸黏膜中Gln酶的活性，改善機(jī)體組織結(jié)構(gòu)功能；③降低血漿中自由基濃度，減少炎癥因子釋放，降低組織損傷程度。研究顯示，Gln可改善機(jī)體創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下負(fù)氮平衡和代謝反應(yīng)，通過多種途徑減輕與阻斷SIRS發(fā)展，增強(qiáng)腸道屏障功能和免疫功能，從而有效改善SAP患者的預(yù)后[8]。本研究觀察組治療后ALB、PAB、TF水平明顯高于對(duì)照組，提示Gln聯(lián)合早期EN對(duì)SAP患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)有明顯改善作用。

SAP的發(fā)病機(jī)制與促炎因子和抑炎因子對(duì)胰腺的局部損害密切相關(guān)，而局部炎癥引起的機(jī)體應(yīng)激可導(dǎo)致系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的發(fā)生，最終對(duì)胰腺外臟器產(chǎn)生損害[16]。有報(bào)道，炎癥細(xì)胞釋放的炎癥因子對(duì)SAP發(fā)病起關(guān)鍵性作用，SAP患者促炎因子hs-CRP、IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α水平顯著升高，而抑炎因子IL-10顯著降低[17]。研究顯示，hs-CRP是急性時(shí)相炎性反應(yīng)蛋白，是炎癥反應(yīng)特異性標(biāo)記物，沉積于炎癥導(dǎo)致的病灶中，活化炎性細(xì)胞，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的表達(dá)；TNF-α在急性胰腺炎早期及胰腺外的肺等器官中其水平顯著升高，抑制TNF-α的表達(dá)可顯著改善全身炎癥反應(yīng)及預(yù)后；IL-6在SAP早期即可顯著升高，與TNF-α協(xié)同誘導(dǎo)免疫損傷及全身炎癥反應(yīng)；IL-8作為趨化因子介導(dǎo)IL-6、TNF-α的炎癥損傷，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)從胰腺擴(kuò)展至胰腺外器官，直接損傷肝臟；IL-1β可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放IL-6和TNF-α，與SAP肺損傷相關(guān)；IL-10為抑炎因子，對(duì)SAP炎癥反應(yīng)具有明顯抑制作用[18-19]。本研究觀察組治療后血清hs-CRP、IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-8水平均顯著低于對(duì)照組而IL-10水平顯著高于對(duì)照組，提示Gln聯(lián)合早期EN可有效調(diào)節(jié)SAP患者全身炎癥反應(yīng)。

文獻(xiàn)報(bào)道，SAP早期進(jìn)行EN可維護(hù)腸道黏膜完整性，有效促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[20]，但在改善患者機(jī)體免疫功能方面研究甚少。本研究對(duì)SAP患者給予Gln聯(lián)合早期EN，結(jié)果顯示，觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，提示Gln在一定程度上可減輕SAP患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善細(xì)胞免疫功能，其機(jī)制與Gln是腸道黏膜細(xì)胞和免疫細(xì)胞代謝的重要能源物質(zhì)有關(guān)[21]。

SAP患者長(zhǎng)時(shí)間PN支持，腸道失去食物的刺激，會(huì)引起腸黏膜萎縮及屏障功能受損，出現(xiàn)雙歧桿菌、乳酸桿菌等有益菌數(shù)目減少，腸球菌、葡萄球菌、大腸桿菌等致病菌數(shù)目增多等腸道內(nèi)菌群移位現(xiàn)象，進(jìn)而引起氨基酸代謝紊亂、全身炎癥反應(yīng)及免疫力下降，嚴(yán)重者引起內(nèi)毒素血癥、膿毒血癥危及患者生命。SAP患者Gln聯(lián)合早期EN可直接為腸黏膜提供所需營(yíng)養(yǎng)，發(fā)揮Gln對(duì)物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)作用，通過生成精氨酸、脯氨酸、鳥氨酸等為蛋白質(zhì)和核酸的合成提供前體，發(fā)揮改善腸道局部微循環(huán)、加速腸黏膜細(xì)胞生長(zhǎng)、保護(hù)腸黏膜完整性、預(yù)防菌群移位及腸毒素入血等作用[22]。本研究觀察組治療后雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)目明顯高于對(duì)照組，葡萄球菌、大腸桿菌數(shù)目明顯低于對(duì)照組，提示Gln能夠抑制腸道致病菌繁殖，增加腸道有益菌含量，有效調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，防止菌群移位。

綜上所述，Gln聯(lián)合早期EN可顯著改善SAP患者全身炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體免疫功能，預(yù)防腸道菌群移位，改善營(yíng)養(yǎng)代謝，提高治療效果，是SAP理想的支持治療方法。

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