宋軍偉，王傳強(qiáng) ，李曉景，張玉軍 ，李　寧

（淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院①影像科，②胸外科，③消化科，山東 淄博 255120）

肺癌是我國(guó)死亡率最高的惡性腫瘤［1］，且發(fā)病率逐年上升，手術(shù)是目前公認(rèn)的最佳治療方法，但受眾多因素影響，80%的患者確診時(shí)已錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)，而單純放化療治療效果并不理想。近年來(lái)，影像引導(dǎo)下的微波消融治療迅速發(fā)展，微波治療器械及技術(shù)不斷改良升級(jí)，特別是新式冷循環(huán)微波消融的應(yīng)用，可通過(guò)消融針上的水氣循環(huán)系統(tǒng)，降低針桿溫度，使皮膚及穿刺消融周圍組織不被灼傷，且可長(zhǎng)時(shí)間傳輸較大功率，在保持微波治療腫瘤優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，解決了傳統(tǒng)微波存在的問(wèn)題，治療效果得到明顯提升，并發(fā)癥亦得到有效控制。本研究回顧性分析我院2014年6月至2015年9月24例行經(jīng)皮穿刺微波消融治療的肺惡性腫瘤的治療過(guò)程及療效，對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的具體操作及并發(fā)癥預(yù)防進(jìn)行探討，以期進(jìn)一步提高其治療效果，降低并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。

1　資料與方法

1.1一般資料24例中，男16例，女8例；年齡40～82 歲，平均（58±0.63）歲。原發(fā)性肺癌 20 例（腺癌17例，鱗癌3例），轉(zhuǎn)移瘤4例（肝癌肺轉(zhuǎn)移3例，乳腺癌肺轉(zhuǎn)移1例），共消融瘤體29個(gè)，均為周圍型，左肺13個(gè)，右肺16個(gè)。瘤體直徑1.5～5.5 cm，平均（2.60±0.41）cm，其中≥3 cm 4 個(gè)，＜3 cm 25個(gè)。17例在消融同期實(shí)施化療，2例實(shí)施放療。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器采用南京啟亞醫(yī)療公司生產(chǎn)的MTC-3型冷循環(huán)微波治療儀，2 450 MHz發(fā)射頻率，輸出功率0～100W連續(xù)可調(diào)，微波電極外徑為15G；Siemens炫速Ⅱ代雙源CT，Siemens TBA-664彩色多普勒超聲診斷儀。患者取仰臥位或俯臥位，將CT定位坐標(biāo)尺固定于腫瘤所在區(qū)域體表上。CT掃描后，在病變最大層面選擇距腫瘤靶點(diǎn)最近處穿刺，注意避開(kāi)大血管與氣管，測(cè)定進(jìn)針點(diǎn)與腫瘤靶點(diǎn)連線的距離、角度。2%利多卡因局部麻醉后，于皮膚表面切一約3 mm長(zhǎng)度切口至皮下組織，在CT引導(dǎo)下將微波針插入腫瘤，針尖超出腫瘤遠(yuǎn)端0.5～1 cm，準(zhǔn)確確認(rèn)位置后，接通水冷循環(huán)系統(tǒng)，根據(jù)腫瘤形態(tài)、大小，設(shè)置功率40～85 W，時(shí)間5～15 min，消融操作時(shí)應(yīng)保持微波針位置固定，防止因針位置改變影響消融效果。微波消融范圍要求覆蓋到腫瘤外緣5～10 mm。根據(jù)瘤體消融及鄰近器官情況，隨時(shí)調(diào)整功率及治療時(shí)間。腫瘤＞3 cm時(shí)，需多點(diǎn)多針進(jìn)行消融，但消融局部控制率較差，易復(fù)發(fā)，應(yīng)提前合理設(shè)計(jì)三維熱場(chǎng)空間分布，在不傷及重要臟器情況下，達(dá)到對(duì)病灶的最大滅活。穿刺及消融過(guò)程中，患者全程進(jìn)行心電、脈搏、血氧飽和度監(jiān)護(hù)。

消融結(jié)束后，再次行CT掃描，觀察瘤體及周圍組織變化情況，確認(rèn)周圍正常肺組織發(fā)生磨玻璃樣密度改變厚度＞5 mm，同時(shí)觀察有無(wú)出血、氣胸（圖1）。術(shù)后囑患者屏氣，緩慢拔出微波針，同時(shí)輔助微波燒灼凝固針道，在止血的同時(shí)防止癌細(xì)胞延針道播散，后消毒，包扎傷口。

1.2.2方法①術(shù)前準(zhǔn)備：提前向患者及家屬詳述消融術(shù)中注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，訓(xùn)練患者呼氣末閉氣，并簽署知情同意書(shū)，檢查血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能、心電圖。參考CT、超聲資料提前制訂治療計(jì)劃，包括進(jìn)針部位、方向、路徑、深度、次數(shù)及點(diǎn)位，根據(jù)腫瘤大小及病灶周圍組織情況初步選擇微波治療功率及時(shí)間。肺部感染患者，應(yīng)給予抗生素、止咳等藥物治療，炎癥有效控制3 d后進(jìn)行，高血壓患者應(yīng)在血壓控制平穩(wěn)后進(jìn)行。術(shù)前12 h禁食，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射嗎啡10 mg、地西泮10 mg，口服可待因10 mg，以止咳、止痛。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用3 d抗生素抗感染，服用奧美拉唑、鋁碳酸鎂預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。根據(jù)患者個(gè)體情況酌情使用解熱鎮(zhèn)痛藥及止血藥。腫瘤直徑＞3 cm的患者消融術(shù)后，須多飲水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，防止腫瘤壞死導(dǎo)致的有毒物質(zhì)沉積。所有患者消融術(shù)后3 d內(nèi)行CT增強(qiáng)掃描復(fù)查，觀察瘤體壞死情況、周圍組織及并發(fā)癥情況。并在術(shù)后第1、3、6個(gè)月行CT增強(qiáng)掃描復(fù)查判定腫瘤治療效果。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)本研究采用改良的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）1.1版評(píng)價(jià)療效，分為4級(jí)：完全緩解（CR）（圖2）、部分緩解（VR）（圖3）、疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進(jìn)展（PD）（圖4）。 總緩解率 =（CR+VR）/總例數(shù)；臨床獲益率 =（CR+VR+SD）/總例數(shù)。

2　結(jié)果

24例均成功完成消融，術(shù)后72 h復(fù)查示瘤體內(nèi)壞死，呈低密度改變。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查有效緩解17例，總緩解率70.8%，總體獲益20例，臨床獲益率83.3%。24例中術(shù)中出現(xiàn)不可耐受性疼痛8例；氣胸9例（37.5%），其中2例大量氣胸行胸腔插管閉式引流后痊愈，7例少量氣胸未做特殊處理，3～7 d內(nèi)自行吸收；胸腔積液 7例（29.2%），咯血3例（12.5%），肺部感染1例（4.2%）；消融后綜合征9例，分別給予止血藥物、抗生素、鎮(zhèn)靜止痛藥等對(duì)癥治療后癥狀消失。

圖1　男，72歲，穿刺中出現(xiàn)氣胸，肺壓縮比例＞20%　圖2　女，65歲　圖2a　右肺腫瘤消融術(shù)前CT表現(xiàn)　圖2b　術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，病灶穩(wěn)定，體積無(wú)增大，周邊無(wú)強(qiáng)化圖3　男，58歲　圖3a　左肺腫瘤消融術(shù)圖3b　術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，病灶部分緩解，較前縮小，周圍纖維化　圖4　男，60歲　圖4a　左肺腫瘤消融術(shù)　圖4b　術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，病灶進(jìn)展、周邊出現(xiàn)強(qiáng)化

3　討論

3.1微波消融術(shù)治療原理微波是一種正弦交流變化的高頻電磁波，頻率300～300 000 MHz，波長(zhǎng)1 mm～1 m，臨床上常用 2 450 MHz、12.25 cm 波長(zhǎng)［2］。 微波可穿透除金屬外的一切物體，止血效果好，加熱快，能量集中，且加熱程度、范圍可控制［3］。

微波使極性分子隨其頻率擺動(dòng)旋轉(zhuǎn)、摩擦產(chǎn)生熱量［4］，從而使腫瘤細(xì)胞變性、壞死，產(chǎn)生新的溶酶體使其發(fā)生自溶。腫瘤細(xì)胞本身含水量高，升溫較正常細(xì)胞快，兩者溫差常在5℃左右，且腫瘤細(xì)胞對(duì)熱損傷敏感，多數(shù)細(xì)胞在43℃即可致死［5］，而正常細(xì)胞安全溫度界限為45℃。瘤體內(nèi)血管走行紊亂，散熱慢，更易被熱損傷破壞，使腫瘤細(xì)胞在缺血壞死的同時(shí)，減少經(jīng)血道轉(zhuǎn)移的概率。

微波消融治療在直接摧毀破壞瘤體的同時(shí)，可增加機(jī)體細(xì)胞免疫功能，原因?yàn)槟[瘤壞死組織釋放物質(zhì)形成抗原，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，形成自身抗體［6］；同時(shí)腫瘤負(fù)荷減少，也使得機(jī)體功能得到恢復(fù)與提高。此外，微波治療的熱效應(yīng)可使周圍組織代謝增強(qiáng)，局部血液與淋巴循環(huán)增加，改善組織營(yíng)養(yǎng)，加速組織再生與修復(fù)能力。

3.2肺惡性腫瘤微波消融術(shù)療效分析隨著新一代冷循環(huán)微波消融針的開(kāi)發(fā)應(yīng)用，通過(guò)冷循環(huán)可使針桿溫度＜30℃，凝固范圍大，活體單針消融范圍可達(dá)4～5 cm，呈規(guī)則圓形，明顯降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率。肺癌的微波消融可分為根治性治療與姑息性治療，對(duì)分期T1-4N0M0的局限性肺癌，外科手術(shù)是療效最肯定的首選治療方式，但對(duì)失去手術(shù)時(shí)機(jī)或不愿手術(shù)患者，微波消融治療仍是較好的治療方式。文獻(xiàn)［7-9］報(bào)道，直徑＜3 cm的肺部惡性腫瘤，微波根治治療與外科手術(shù)的2年生存率無(wú)明顯差異。對(duì)一些生物學(xué)特性顯示預(yù)后較好的轉(zhuǎn)移性肺腫瘤（如結(jié)直腸癌、乳腺癌、腎癌），如一側(cè)病灶＜3個(gè)，病灶最大直徑＜5 cm，則可考慮微波消融治療。姑息性治療的目的是最大程度減輕腫瘤負(fù)荷，減少機(jī)體負(fù)擔(dān)，多應(yīng)用于直徑＞5 cm的原發(fā)性肺癌，需多針多點(diǎn)消融。但多數(shù)＞5 cm的腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣與周圍組織器官多有粘連，治療后復(fù)發(fā)率較高，如何提高其消融療效是一大難點(diǎn)。

3.3肺癌微波消融術(shù)的禁忌證包括晚期患者卡氏評(píng)分（Karnovfsky performance status，KPS）評(píng)分 ＜70分；有嚴(yán)重出血傾向，凝血系統(tǒng)功能紊亂者；病灶同側(cè)伴大量胸腔積液，胸膜粘連及感染性或放射性肺炎不能很好控制者；肝、腎、心、肺、腦功能嚴(yán)重不全，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、貧血，短期內(nèi)無(wú)法糾正者；腫瘤距離肺門＜1 cm，無(wú)安全有效穿刺通道者。以往無(wú)法手術(shù)的晚期肺癌患者，單純行放化療第1、2、3年的生存率分別為 45%、25%、10%［10］，而肺癌微波消融術(shù)后第1、2、3 年的生存率分別為 65%、35%、20%［11-12］，如在消融基礎(chǔ)上綜合應(yīng)用其他微創(chuàng)治療與放化療，可進(jìn)一步提高其生存率。

3.4影響消融術(shù)療效的因素主要有腫瘤的數(shù)目、大小、部位、周圍相鄰器官情況、微波治療功率及消融時(shí)間，醫(yī)師的操作水平，穿刺部位、路線的設(shè)定和多點(diǎn)多針的布局。本組穿刺均選在患者呼氣末屏氣時(shí)進(jìn)針，此時(shí)肺內(nèi)殘氣量最少，可最大程度減少病變移位，避免重復(fù)穿刺，降低血?dú)庑丶澳[瘤種植轉(zhuǎn)移的概率。消融開(kāi)始時(shí)保證消融針與腫瘤靶點(diǎn)誤差＜5 mm，消融過(guò)程中，如條件允許，可在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下進(jìn)行消融，根據(jù)腫瘤消融及周圍組織情況隨時(shí)調(diào)整治療功率及時(shí)間。消融結(jié)束后，行CT掃描觀察腫瘤周圍肺組織磨玻璃樣密度灶是否＞5 mm，以確認(rèn)消融治療是否完全，術(shù)后分別在第1、3、6個(gè)月行CT增強(qiáng)掃描復(fù)查，觀察療效。文獻(xiàn)［13-14］報(bào)道，肺癌消融術(shù)后6個(gè)月的總體緩解率約72%，總體收益率約80%，本研究分別為70.8%與83.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。3.5肺癌微波消融術(shù)并發(fā)癥少量氣胸、胸腔積液、皮下氣腫、胸痛、咯血多可自愈；大量氣胸、胸腔積液、肺感染、消融后綜合征等，相應(yīng)對(duì)癥處理后均可痊愈；腫瘤種植、非靶區(qū)熱灼傷隨著消融器械及技術(shù)的不斷改進(jìn)，已很少發(fā)生；其他少見(jiàn)并發(fā)癥包括支氣管胸膜瘺、空氣栓塞，發(fā)生率低于2%［13］。氣胸為最常見(jiàn)并發(fā)癥，多因操作者手法不熟練，反復(fù)穿刺，損傷胸膜所致，其中消融針穿過(guò)肺組織長(zhǎng)度＞2.6 cm或直接穿過(guò)較大葉間裂也是其影響因素之一。本組2例出現(xiàn)大量氣胸，行胸腔插管閉式引流后痊愈。3例咯血，考慮為穿刺中發(fā)生少量出血所致，給予止血對(duì)癥處理后，癥狀消失；1例慢性支氣管炎發(fā)生肺部感染，抗生素對(duì)癥治療后炎癥消退；消融后綜合征主要表現(xiàn)為低熱、惡心、嘔吐、全身乏力，主要由壞死物質(zhì)吸收及炎性分子釋放引起。本組9例發(fā)生消融后綜合征，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀消失。本研究不足：例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間短，多點(diǎn)多針消融的腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)量少。

綜上所述，冷循環(huán)微波消融術(shù)治療肺惡性腫瘤操作簡(jiǎn)單，靶向性強(qiáng)，對(duì)正常組織損傷小，并發(fā)癥少，已成為肺癌綜合性治療的一種重要方法。

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