• 
    

    
    

      99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

      預(yù)測(cè)心肺復(fù)蘇后神經(jīng)功能結(jié)局新指標(biāo)的進(jìn)展

      2018-04-11 18:39:10李鵬飛
      東南國(guó)防醫(yī)藥 2018年6期
      關(guān)鍵詞:瞳孔神經(jīng)功能預(yù)測(cè)

      李鵬飛

      綜述,聶時(shí)南審校

      0 引 言

      心臟驟停(cardiac arrest,CA)是指心臟泵血功能機(jī)械活動(dòng)的突然停止,引起全身血液循環(huán)中斷、呼吸停止以及意識(shí)喪失[1]。因?yàn)椴∏檫M(jìn)展非常迅速、病情危重,當(dāng)前已成為公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)范疇中最危急的搶救狀況之一。即使是高質(zhì)量早期評(píng)估心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation, CPR)和早期除顫能確保自主循環(huán)恢復(fù)(return of spontaneous circulation,ROSC)患者的比例增加,但患者出院時(shí)的存活率卻低于30%[2],探究死亡原因主要為患者心臟停搏后引起全身組織缺血缺氧,大腦耗氧量極高,對(duì)缺氧極為敏感,大腦缺血缺氧后10-20s 神經(jīng)元氧供逐漸耗盡,發(fā)生不可逆的嚴(yán)重腦損傷,出現(xiàn)認(rèn)知障礙等嚴(yán)重的神經(jīng)后遺癥,造成患者的生活質(zhì)量低下或死亡。因此2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association,AHA)發(fā)布的指南強(qiáng)調(diào)對(duì)ROSC后的昏迷患者持續(xù)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能[3],利于早期對(duì)神經(jīng)功能結(jié)局作出客觀的判斷,更好的為臨床工作者提供醫(yī)療決策和治療指導(dǎo)的依據(jù),以免造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)或因錯(cuò)誤評(píng)估神經(jīng)功能結(jié)局而延誤患者的救治等問(wèn)題。

      如何在早期篩選出能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)CA患者神經(jīng)功能預(yù)后的醫(yī)學(xué)檢測(cè)指標(biāo),并針對(duì)病情的動(dòng)態(tài)發(fā)展制定分階段干預(yù)方案,最大程度的減少潛在風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生至今仍是一個(gè)充滿(mǎn)挑戰(zhàn)的課題,盡管目前常用的預(yù)測(cè)神經(jīng)功能結(jié)局的手段有很多種,如臨床評(píng)估、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、腦電圖(electroencephalogram, EEG)、體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential,SSEP)、影像學(xué)檢查,但均有缺陷,當(dāng)前任何一種神經(jīng)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)均不能單獨(dú)對(duì)腦復(fù)蘇效果做出客觀評(píng)價(jià),因此相關(guān)研究者不斷的深入了解心臟驟停后腦損傷機(jī)制及腦復(fù)蘇后病理生理變化過(guò)程,企圖突破這一醫(yī)學(xué)難題,找尋新的相關(guān)神經(jīng)功能預(yù)后的評(píng)估手段。本文將對(duì)預(yù)測(cè)神經(jīng)功能結(jié)局的一些新的評(píng)估指標(biāo)作一綜述。

      1 失匹配負(fù)波(mismatch negativity, MMN)

      MMN于1978年被Naatanen首次發(fā)現(xiàn),主要由聽(tīng)覺(jué)誘發(fā),但視覺(jué)、自體感覺(jué)也可誘發(fā),在刺激后100~250 ms后出現(xiàn),在前額正中電極上表現(xiàn)為皮質(zhì)誘發(fā)電位N1波下降段的一個(gè)負(fù)波,反映的是相關(guān)大腦皮質(zhì)功能整合后的結(jié)果,并非反應(yīng)某條傳導(dǎo)通路的功能,是在無(wú)意識(shí)狀態(tài)下產(chǎn)生的,其測(cè)量指標(biāo)主要為峰潛伏期和平均振幅[4]。MMN可作為昏迷患者恢復(fù)意識(shí)的預(yù)測(cè)指標(biāo),可對(duì)良好的神經(jīng)結(jié)局作出預(yù)測(cè)。Kane等[5]研究納入18名腦外傷昏迷患者,聽(tīng)覺(jué)刺激設(shè)為800 Hz(90%)和1600 Hz(10%),每3~7 d記錄一次MMN,發(fā)現(xiàn)意識(shí)恢復(fù)的患者均會(huì)出現(xiàn)MMN,隨后擴(kuò)大樣本量(54例),結(jié)果發(fā)現(xiàn)MMN預(yù)測(cè)良好神經(jīng)功能預(yù)后的敏感性可達(dá)89.7%,特異度為100%。Rodriguez等[6]研究發(fā)現(xiàn)9名治療過(guò)程中出現(xiàn)MMN的患者中有7名患者最終蘇醒,表明MMN存在,絕大多數(shù)昏迷患者可最終蘇醒。Rossetti等[7]研究入組30例CA昏迷患者,發(fā)現(xiàn)第3個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能結(jié)局良好(CPC 1-3級(jí))的患者中大部分出現(xiàn)MMN(10/18),并且研究中所有出現(xiàn)MMN的患者均恢復(fù)意識(shí),表明MMN的特異度較高,而8名未出現(xiàn)MMN的患者也恢復(fù)了意識(shí),表明MMN的敏感性并不理想,即MMN的消失并不一定代表患者無(wú)法蘇醒。分析其原因可能為實(shí)驗(yàn)記錄的是急性期患者,CA后腦組織的繼發(fā)性水腫及其占位效應(yīng)可引起MMN的消失。同時(shí),還應(yīng)注意MMN還與刺激因素有關(guān),如刺激時(shí)間較短,導(dǎo)致波幅較低,操作者未能記錄到MMN。因此,在使用MMN預(yù)測(cè)神經(jīng)功能結(jié)局時(shí)應(yīng)該連續(xù)多次檢測(cè),可結(jié)合實(shí)際情況考慮將檢測(cè)時(shí)間推遲至急性期后[8]。

      2 自動(dòng)紅外瞳孔測(cè)量法

      自動(dòng)紅外瞳孔測(cè)量法是通過(guò)量化瞳孔對(duì)光反射程度來(lái)預(yù)測(cè)患者神經(jīng)功能預(yù)后[9],如延遲時(shí)間(特定光線(xiàn)刺激至瞳孔收縮的時(shí)間,取兩只眼睛的平均值),振幅(初始瞳孔與特定光線(xiàn)刺激后瞳孔大小之差占初始瞳孔大小的百分比,取兩只眼睛的平均值),最大瞳孔收縮速度(取兩只眼睛的平均值)。最大的優(yōu)點(diǎn)是可反映瞳孔大小的微小變化,較臨床評(píng)估瞳孔大小要更精確,不受低溫干擾,且并非如EEG、SSEP、MMN等會(huì)受到醫(yī)師個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)及專(zhuān)業(yè)技能不同所帶來(lái)的影響,但其預(yù)測(cè)價(jià)值會(huì)受到患者本身患有眼科疾病(如白內(nèi)障、虹膜手術(shù)、動(dòng)眼神經(jīng)的損傷、眼睛的直接創(chuàng)傷)的干擾。Couret等[10]研究分別用瞳孔筆和紅外瞳孔測(cè)量法對(duì)59例顱腦損傷患者的瞳孔直徑作出測(cè)量,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者的結(jié)果不一致性可達(dá)18%(72/406),同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)臨床評(píng)估(瞳孔筆)只發(fā)現(xiàn)其中15例左右側(cè)瞳孔直徑差>1 mm的患者(15/30),另外還錯(cuò)將1例左右側(cè)瞳孔直徑差<1 mm的患者誤認(rèn)為>1 mm, 表明自動(dòng)紅外瞳孔測(cè)量法的預(yù)測(cè)價(jià)值要明顯優(yōu)于臨床評(píng)估(瞳孔筆)。Heimburger等[11]研究發(fā)現(xiàn)CA后第3個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能良好(CPC 1-2級(jí))患者(n=27,33%)的振幅較高,CA后第1天患者的振幅<9%、第2天<11%是預(yù)測(cè)CA后第3個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能結(jié)局差(CPC 3-5級(jí))的最佳截?cái)嘀怠?/p>

      3 micro-RNAs

      micro-RNAs是一組不編碼蛋白質(zhì)、進(jìn)化上保守的的短序列RNA(約21~25個(gè)核苷酸)[12-13]。2001年在線(xiàn)蟲(chóng)中首次發(fā)現(xiàn),在組織中廣泛表達(dá),在不同組織中表達(dá)不同。有文獻(xiàn)報(bào)道盡管目前發(fā)現(xiàn)的 micro-RNAs種類(lèi)繁多,但可用來(lái)預(yù)測(cè)CA后神經(jīng)功能預(yù)后的卻只有micro-RNA-124-3p、micro-RNA-122-5p及micro-RNA-21-5p,同時(shí)由于micro-RNAs 具有組織特異性、可積極調(diào)控基因表達(dá)及穩(wěn)定性高的優(yōu)勢(shì)而被視為未來(lái)有發(fā)展前景的一種有效評(píng)估手段[14]。2016年的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究納入579例亞低溫治療CA患者,測(cè)定ROSC后第48小時(shí)的micro-RNA-124-3p水平,將CA后第6個(gè)月時(shí)的神經(jīng)功能預(yù)后分為良好結(jié)局組(CPC 1-2級(jí))和不良結(jié)局組(CPC 3-5級(jí)),比較兩種不同神經(jīng)功能預(yù)后組micro-RNA-124-3p水平的差異,結(jié)果發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能預(yù)后不良組(CPC 3-5級(jí))的micro-RNA-124-3p水平明顯高于神經(jīng)功能預(yù)后良好組(CPC 1-2級(jí)),micro-RNA-124-3p水平的高低可反應(yīng)神經(jīng)功能預(yù)后的好壞[15]。Devaux等[16]研究收入590例亞低溫治療CA患者,發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能預(yù)后不良組(CPC 3-5級(jí))的micro-RNA-122-5p水平明顯低于神經(jīng)功能預(yù)后良好組(CPC 1-2級(jí)P<0.001),患者micro-RNA-122-5p水平越低,不良神經(jīng)功能預(yù)后(CPC 3-5級(jí))的機(jī)率就越大(OR=0.71),同時(shí)micro-RNA-122-5p水平也是一個(gè)CA后神經(jīng)功能結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(OR=0.51)。 Stammet等[17]研究納入28例接受亞低溫療法的CA患者,測(cè)定CA后第48小時(shí)的micro-RNA-21-5p,結(jié)果發(fā)現(xiàn)CA后第6個(gè)月時(shí)不良神經(jīng)功能預(yù)后組(CPC 3-5級(jí))的micro-RNA-21-5p水平明顯高于良好神經(jīng)功能組(CPC 1-2級(jí)P<0.05),使用micro-RNA-21-5p指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)CA后不良神經(jīng)功能(CPC 3-5級(jí))結(jié)局的預(yù)測(cè)值可達(dá)77%。

      4 微管相關(guān)蛋白質(zhì)

      微管相關(guān)蛋白質(zhì)是一種可與許多小蛋白如信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子緊密結(jié)合的多功能蛋白,不僅廣泛存在于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng),也表達(dá)于肺、腎、睪丸等組織中,中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要分布在神經(jīng)元軸突,與微管的裝配和穩(wěn)定性有關(guān)[18]。tau蛋白常作為軸突損傷的標(biāo)志物[19],但近來(lái)有學(xué)者考慮CA后會(huì)引起大腦損傷,那么tau蛋白是否可作為CA后神經(jīng)功能預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)呢?Mortberg等[20]研究納入22例接受低溫治療的昏迷CA患者,分別測(cè)定CA后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h、96 h患者血清tau蛋白,比較CA后第6個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能預(yù)后不同結(jié)局患者tau蛋白的差異,結(jié)果發(fā)現(xiàn)不良神經(jīng)功能結(jié)局(CPC 3-5級(jí))患者tau蛋白高于良好神經(jīng)功能組(CPC 1-2級(jí)),這與2017年瑞典的一項(xiàng)納入689例CA患者研究結(jié)論相符[21],患者血清tau蛋白越高,不良神經(jīng)功能結(jié)局(CPC 3-5級(jí))的可能性就越大,同時(shí)該大樣本前瞻性研究發(fā)現(xiàn)血清tau蛋白預(yù)測(cè)不良神經(jīng)功能預(yù)后(CPC 3-5級(jí))時(shí)的ROC曲線(xiàn)下面積明顯大于血清NSE預(yù)測(cè)不良神經(jīng)功能預(yù)后時(shí)的ROC曲線(xiàn)下面積,表明血清tau蛋白對(duì)CA后不良神經(jīng)功能結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值明顯優(yōu)于NSE,此外,血清tau蛋白在保持預(yù)測(cè)不良神經(jīng)功能預(yù)后(CPC 3-5級(jí))較高敏感度的同時(shí)卻還可以使FPR較低,如48 h血清 tau蛋白預(yù)測(cè)不良神經(jīng)功能預(yù)后(CPC 3-5級(jí))的敏感度為66%,而預(yù)測(cè)良好神經(jīng)功能預(yù)后(CPC 1-2級(jí))的FPR卻只有3%。

      5 膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein, GFAP)

      GFAP分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi),以單體形式存在,組成細(xì)胞骨架并保持細(xì)胞骨架的張力強(qiáng)度。GFAP生理狀態(tài)下不會(huì)被釋放出來(lái),在健康成年人的血液中含量很低,無(wú)法檢測(cè)到,只有當(dāng)星形膠質(zhì)細(xì)胞壞死時(shí),GFAP被釋放入血液。由于GFAP為中樞神經(jīng)系統(tǒng)所特有,因此有關(guān)研究者考慮是否可使用血清GFAP水平來(lái)評(píng)估CA后患者的神經(jīng)功能預(yù)后?來(lái)自瑞典的一項(xiàng)前瞻性觀察性研究納入125例接受32~34 ℃低溫治療的CA患者,分別測(cè)定入住ICU時(shí)、CA后24 h、48 h、72 h、96 h、108 h的血清GFAP水平、NSE水平及S100β蛋白水平,比較CA后第6個(gè)月時(shí)不同神經(jīng)功能預(yù)后GFAP水平的差異,發(fā)現(xiàn)良好神經(jīng)功能預(yù)后(CPC 1-2 級(jí))組患者的血清GFAP水平低于不良神經(jīng)功能預(yù)后組(CPC 3-5 級(jí)),同時(shí)研究通過(guò)ROC曲線(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)血清GFAP預(yù)測(cè)不良神經(jīng)功能(CPC 3-5 級(jí))預(yù)后的敏感性不如NSE及S100β蛋白高,并且將三者聯(lián)合檢測(cè)分析也不能提高對(duì)神經(jīng)功能結(jié)局的預(yù)測(cè)能力[22],這與2017年Helwig等[23]研究結(jié)果相符,CA患者的血清GFAP水平越高,患者不良神經(jīng)功能結(jié)局(MGOS 0-3)的可能性就越大,同時(shí)研究通過(guò)多元素回歸分析發(fā)現(xiàn)血清GFAP水平是復(fù)蘇后第4周時(shí)不良神經(jīng)功能結(jié)局(MGOS 0-3)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,當(dāng)血清GFAP水平>0.08 μg/L時(shí),預(yù)測(cè)不良神經(jīng)功能結(jié)局(MGOS 0-3)的特異性為100%。此外,值得注意的是,由于血清GFAP水平受顱腦內(nèi)出血、外傷性腦損傷,缺血性腦卒中、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的影響,因此對(duì)近一年合并上述疾病的CA患者使用血清GFAP水平來(lái)預(yù)測(cè)神經(jīng)功能預(yù)后時(shí)應(yīng)注意假陽(yáng)性結(jié)果的出現(xiàn)。

      本文綜述了幾個(gè)用于預(yù)測(cè)神經(jīng)功能結(jié)局的新指標(biāo)的應(yīng)用與進(jìn)展,雖然對(duì)CA后神經(jīng)功能結(jié)局的預(yù)測(cè)有一定的參考價(jià)值,但尚未獲得有關(guān)學(xué)者及臨床工作者的普遍認(rèn)可,再加上心臟驟停后腦損傷機(jī)制及腦復(fù)蘇后病理生理變化過(guò)程非常復(fù)雜,而用于評(píng)估CA后神經(jīng)功能結(jié)局的指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)操作流程尚未達(dá)成共識(shí),因此仍需要大樣本多中心的臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)上述指標(biāo)對(duì)神經(jīng)功能預(yù)后評(píng)估的有效性及準(zhǔn)確性,對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行再優(yōu)化、篩選,遴選出客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo),準(zhǔn)確、全面的評(píng)估預(yù)測(cè)神經(jīng)功能結(jié)局,為臨床醫(yī)師提供預(yù)測(cè)神經(jīng)功能預(yù)后的合理策略及規(guī)范流程,指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)患者的治療。

      猜你喜歡
      瞳孔神經(jīng)功能預(yù)測(cè)
      “天眼”的“瞳孔保健師”
      軍事文摘(2023年20期)2023-10-31 08:42:40
      無(wú)可預(yù)測(cè)
      黃河之聲(2022年10期)2022-09-27 13:59:46
      選修2-2期中考試預(yù)測(cè)卷(A卷)
      選修2-2期中考試預(yù)測(cè)卷(B卷)
      間歇性低氧干預(yù)對(duì)腦缺血大鼠神經(jīng)功能恢復(fù)的影響
      瞳孔里的太陽(yáng)
      青年歌聲(2018年2期)2018-10-20 02:02:50
      瞳孔
      不必預(yù)測(cè)未來(lái),只需把握現(xiàn)在
      不同程度神經(jīng)功能缺損的腦梗死患者血尿酸與預(yù)后的相關(guān)性研究
      辛伐他汀對(duì)腦出血大鼠神經(jīng)功能的保護(hù)作用及其機(jī)制探討
      灵宝市| 祁阳县| 陵川县| 交口县| 新宾| 丹寨县| 高平市| 三明市| 六盘水市| 巩义市| 五指山市| 贞丰县| 逊克县| 卢龙县| 扎囊县| 资源县| 钟祥市| 叙永县| 尼木县| 横峰县| 六枝特区| 北海市| 马边| 海口市| 博客| 邯郸市| 和龙市| 塔城市| 湟源县| 金乡县| 苍南县| 肃南| 杭锦旗| 江安县| 西乌珠穆沁旗| 民和| 观塘区| 美姑县| 诏安县| 石柱| 阿荣旗|