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假性延髓性麻痹是因雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損，臨床表現(xiàn)為受損延髓支配的肌肉癱瘓或不全癱瘓癥狀，出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙等相關(guān)癥狀。該病多見于腦卒中后，其吞咽困難的嚴(yán)重程度是導(dǎo)致吸入性肺炎的主要因素之一[1]，嚴(yán)重影響病人的神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究對(duì)急性腦卒中后假性延髓性麻痹病人進(jìn)行VitalStim吞咽治療與靳三針的聯(lián)合干預(yù)治療，觀察該療法對(duì)吸入性肺炎的預(yù)防效果及吞咽功能的改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014年—2015年桂林市中醫(yī)醫(yī)院腦病科住院部及門診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的90例病人，隨機(jī)分為VitalStim組、靳三針組及綜合治療組，每組30例，3組病人性別、年齡、既往史、病程、病情、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1　3組病人一般資料比較

1.2病例選擇

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》出血或缺血性卒中并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)為雙側(cè)大腦半球病變。②年齡30歲～80歲。③發(fā)病小于2周。④臨床上以構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳為主要表現(xiàn)。⑤格拉斯哥昏迷量表評(píng)分>8分。⑥病人知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重感染或有心、肝、腎、造血系統(tǒng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或同時(shí)患有腫瘤病人；②植入心臟起搏器或金屬支架者；③病情惡化，出現(xiàn)新的腦梗死或出血者；④合并有中度到重度認(rèn)知障礙或失語癥難以配合完成治療及評(píng)估者；⑤同時(shí)參加其他藥物研究治療者；⑥病人及家屬因各種原因不能積極配合者；⑦真性延髓性麻痹所致吞咽障礙病人。

1.3治療方法3組均給予腦卒中基礎(chǔ)治療和吞咽功能訓(xùn)練。VitalStim組給予VitalStim吞咽障礙治療治療，靳三針組給予靳三針刺治療，綜合治療組予VitalStim吞咽治療合靳三針治療。治療3周后，分別對(duì)其吞咽功能以及療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1基礎(chǔ)治療針對(duì)病人情況，分別給予控制血壓、血糖、血脂及防治并發(fā)癥等常規(guī)治療。

1.3.2吞咽功能訓(xùn)練咳嗽及發(fā)音訓(xùn)練：讓病人反復(fù)做咳嗽運(yùn)動(dòng)及用力張口發(fā)“a”音，并盡可能延長時(shí)間以強(qiáng)化聲門閉鎖，每次3 min，每日3次。門德爾松手法：對(duì)喉部可以上抬的病人，讓其空吞咽并保持上抬位置，同時(shí)用舌抵硬腭，屏住呼吸并保持?jǐn)?shù)秒。對(duì)喉部無力上抬病人，可按摩頸部并上推喉部，以促進(jìn)吞咽，每次3 min～5 min，每日2次。冰刺激方法：使用冰棉簽刺激病人舌后部、咽后壁、軟腭及腭弓等部位，提高咽及軟腭的敏感度誘發(fā)吞咽反射，每次5 min，每日1次～2次。直接訓(xùn)練法：對(duì)于有一定吞咽功能的病人通過改變食物形態(tài)及進(jìn)食體位，并指導(dǎo)家屬掌握技巧，進(jìn)行直接吞咽訓(xùn)練，每日多次進(jìn)食，每日5次～6次。

1.3.3靳三針治療

1.3.3.1取穴主穴：取腦三針(腦戶、雙側(cè)腦空)、舌三針(上廉泉、上廉泉左右各旁開1 寸)；配穴：陰虛風(fēng)動(dòng)型配三陰交、太溪；痰熱腑實(shí)型配曲池、內(nèi)庭；氣虛血瘀型配足三里、血海；風(fēng)痰阻絡(luò)型配足三里、豐隆；肝陽暴亢型配足陽陵泉、太沖。

1.3.3.2方法選用華佗牌一次性無菌針灸針，規(guī)格為0.30 mm×40 mm。所有穴位均按常規(guī)操作，針刺得氣后，配合電針治療。選用青島鑫升G6805-I型治療儀，刺激參數(shù)為疏密波(頻率為2/100 Hz)，電流(2±1)mA，留針20 min～30 min，每日1次，均在上午操作，每周5次，周六、周日休息，共治療3周。

1.3.4VitalStim吞咽障礙治療采用美國Chattanooga集團(tuán)公司制造的VitalStim吞咽障礙治療儀，刺激強(qiáng)度5 mA～10 mA，所采用的強(qiáng)度以病人耐受為度，每次治療時(shí)間30 min，每日1次，共治療3周。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1洼田氏飲水試驗(yàn)采用洼田氏飲水試驗(yàn)[2]評(píng)價(jià)治療前后吞咽功能情況：Ⅰ級(jí)計(jì)1分；Ⅱ級(jí)計(jì)2分；Ⅲ級(jí)計(jì)3分；Ⅳ級(jí)計(jì)4分；Ⅴ級(jí)計(jì)5分。

1.4.2吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)有明顯誤吸史，X 線胸片或肺CT上有新近肺浸潤病灶，并伴有下列兩項(xiàng)表現(xiàn)者：①咳膿痰或痰量明顯增多；②肺部新出現(xiàn)濕性啰音或肺實(shí)變體征；③白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞升高；④體溫38.5 ℃以上。

1.4.3安全性評(píng)價(jià)觀察治療過程中皮下出血、血腫、心律失常、暈厥等不良反應(yīng)的出現(xiàn)情況。1級(jí)：安全，無任何不良反應(yīng)；2級(jí)：比較安全，如有不良反應(yīng)，不需做任何處理可繼續(xù)治療；3級(jí)：有安全性問題，有中等程度的不良反應(yīng)，作處理后可繼續(xù)治療；4級(jí)：因不良反應(yīng)終止治療。

2　結(jié)　果

2.13組洼田氏飲水試驗(yàn)吞咽障礙評(píng)分比較3組治療后吞咽障礙評(píng)分較治療前明顯降低(P<0.05)。 治療后，VitalStim組與靳三針組吞咽障礙評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，綜合治療組與VitalStim組及靳三針組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

組別n治療前治療后VitalStim組304．54±0．953．21±1．611)2)靳三針組304．62±0．873．12±1．801)2)綜合治療組304．58±0．911．51±0．521)　　與同組治療前比較，1)P<0．05；與綜合治療組比較，2)P<0．05。

2.23組病人并發(fā)吸入性肺炎的情況比較VitalStim組并發(fā)吸入性肺炎6例(20.0%)；靳三針組并發(fā)吸入性肺炎7例(23.3%)；綜合治療組并發(fā)吸入性肺炎2例(6.7%)。綜合治療組吸入性肺炎發(fā)生率與其他兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3安全性評(píng)價(jià)VitalStim組2例發(fā)生不良反應(yīng)，靳三針組1例發(fā)生不良反應(yīng)，綜合治療組2例發(fā)生不良反應(yīng)，3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3　討　論

吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥之一，是指因腦卒中等病理情況導(dǎo)致的吞咽困難表現(xiàn)。文獻(xiàn)資料報(bào)道吞咽障礙在我國腦卒中病人中的發(fā)生率為62.5%[3]，由于病人出現(xiàn)機(jī)體防御力下降，咳嗽反射、呼吸道清除機(jī)制異常，支氣管壁彈性降低等，因此很容易引起誤吸進(jìn)而發(fā)展為吸入性肺炎，嚴(yán)重影響病人身體健康和生存質(zhì)量，并對(duì)生命安全構(gòu)成威脅。有研究表明，通過早期識(shí)別并干預(yù)吞咽障礙，可有效預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，對(duì)卒中病人的病情恢復(fù)有重要作用[4]。VitalStim吞咽治療儀是采用神經(jīng)肌肉電刺激治療技術(shù)并已獲得FDA認(rèn)證的治療吞咽障礙的臨床理療儀。與傳統(tǒng)的吞咽功能訓(xùn)練相比，使用VitalStim吞咽治療能更好地改善吞咽障礙病人的肌電值、SSA值，口服的運(yùn)輸時(shí)間和咽運(yùn)輸時(shí)間[5]。其機(jī)制可能是通過神經(jīng)肌肉電刺激重復(fù)和強(qiáng)化吞咽運(yùn)動(dòng)，重建吞咽反射的大腦皮層控制功能，提高咽部肌肉的協(xié)調(diào)性和靈活性[6]。“靳三針”療法是嶺南針灸學(xué)派的重要學(xué)術(shù)內(nèi)容，早在20世紀(jì)80年代早期，靳瑞教授就應(yīng)用“靳三針”療法在治療卒中后偏癱、失語、假性延髓性麻痹等方面相繼開展了多項(xiàng)臨床研究工作，對(duì)該病的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。本研究選取“靳三針”中的腦三針和舌三針為主穴，配合辨證取穴以達(dá)到醒神開竅、開音利咽之功。有研究表明，該療法對(duì)于促進(jìn)假性延髓性麻痹病人吞咽功能恢復(fù)具有確切療效[7]。

本研究將VitalStim吞咽治療及靳三針療法二者協(xié)同用于治療卒中后假性延髓性麻痹，發(fā)現(xiàn)在改善吞咽障礙及預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生，均優(yōu)于單獨(dú)VitalStim及靳三針治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而3組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示，臨床中對(duì)急性腦卒中延髓性麻痹病人給予VitalStim吞咽治療與靳三針聯(lián)合治療具有較好的應(yīng)用效果，能夠有效地改善病人吞咽功能，減少吸入性肺炎的發(fā)生，且具有較好的安全性，并可縮短治療周期，降低治療費(fèi)用，提升病人生活質(zhì)量，具有顯著的社會(huì)效益。

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