王莉莉，　吳亞萍

如皋市人民醫(yī)院普外科，江蘇 如皋 226500

直腸癌為臨床常見的消化性腫瘤，其發(fā)生率以平均每年3.9%的速度迅速增長，直腸癌的診斷及治療是目前臨床的研究熱點[1]。經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除是適用于肛管癌及直腸下段癌的根治性手術(shù)，該術(shù)式視野清晰、切除范圍廣，已普遍應(yīng)用于直腸癌的治療中。但該術(shù)式主要針對低位腫瘤患者，術(shù)中可切除的腫瘤周圍軟組織較少，安全切除范圍明顯不足，且術(shù)后吻合口瘺、切口感染、肺部感染及永久性腸造口等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[2-3]。本研究旨在分析經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)治療直腸癌的手術(shù)療效及預(yù)后的影響因素。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取自2015年2月至2017年5月如皋市人民醫(yī)院收治的300例直腸癌患者為研究對象，按照不同的手術(shù)方式分為A組(n=195)與B組(n=105)。A組：男性107例，女性88例；年齡35～66歲，平均年齡(51.19±0.22)歲；病程1～6個月，平均(4.11±0.03)個月；腫瘤下緣至齒狀線距離3～6 cm，平均(3.86±1.05)cm。B組：男性57例，女性48例；年齡36～65歲，平均年齡(51.20±0.21)歲；病程1～7個月，平均(4.10±0.05)個月；腫瘤下緣至齒狀線距離3～5 cm，平均(3.89±1.03)cm。兩組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準納入標(biāo)準：(1)以腹痛、血便、便秘等主訴就診，符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)》[4]中低位直腸癌的診斷標(biāo)準，確診為低位直腸癌；(2)腫瘤下緣距肛緣3～6 cm，首次接受腹會陰聯(lián)合根治性切除術(shù)；(3)原發(fā)灶預(yù)估可根治性切除，且臨床病理資料完整，術(shù)前未行放化療治療。排除標(biāo)準：(1)合并心、肺、腎功能衰竭或術(shù)前已接受放化療治療；(2)腸梗阻、穿孔、出血等需行急診手術(shù)；(3)腫瘤侵犯周圍組織，預(yù)估不能完全切除。

1.3手術(shù)方法

1.3.1A組實施肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。常規(guī)全身麻醉，取仰臥位作下腹正中切口，探查后于左側(cè)Toldt間隙分離；高位結(jié)扎腸系膜血管，清掃腸系膜下血管旁淋巴結(jié)，按照全直腸系膜切除術(shù)原則游離直腸系膜，游離下界后方為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為肛提肌起點，直腸前方腹膜反折處上0.5 cm弧形切開腹膜，達游離下界后停止向下游離；距腫瘤上緣10.0～15.0 cm處切斷乙狀結(jié)腸，完成永久性結(jié)腸造口；留置盆腔引流，常規(guī)關(guān)腹敷料包扎；以肛門為中心距肛緣1.0～2.0 cm作梭形切口，上至骶尾關(guān)節(jié)，下至?xí)?，沿肛門外括約肌皮下部外緣切開；沿肛門外括約肌肛提肌外側(cè)平面向上分離，兩側(cè)于肛提肌近起點處切斷肛提肌，后方切斷肛尾韌帶，進入直腸后間隙，與腹部會師，自會陰切口取出標(biāo)本，放置會陰引流后縫合。

1.3.2B組實施經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)。常規(guī)全身麻醉后，取膀胱截石位，下腹正中作一切口，探查后于左側(cè)Toldt間隙分離；高位結(jié)扎切斷腸系膜下血管，清掃淋巴結(jié)，按照全直腸系膜切除術(shù)原則沿Holy Plane間隙向下游離直腸系膜，術(shù)中注意保護盆腔內(nèi)臟神經(jīng)及輸尿管；至盆底距腫瘤上緣10.0～15.0 cm處切斷乙狀結(jié)腸后，在左下腹行永久性結(jié)腸造口；放置盆腔引流后逐層關(guān)腹；以肛門為中心作梭形切口，逐層切開，貼近直腸切斷肛提肌，與腹部層面會師；自會陰切口取出標(biāo)本，放置會陰引流后縫合皮膚及皮下組織關(guān)閉會陰切口。術(shù)后均給予消炎護胃藥，如生長抑素或奧曲肽止血等。

1.4觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、陽性淋巴結(jié)檢出數(shù)目、腸穿孔率、環(huán)周切緣陽性率、術(shù)后恢復(fù)進食時間、會陰平均引流時間、排氣時間、傷口拆線時間、會陰傷口并發(fā)癥發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率。療效評價標(biāo)準：(1)完全緩解，治療后目標(biāo)病灶均已消失且可維持4周以上；(2)部分緩解，治療后病灶最大徑較治療前縮小30%以上且維持4周以上；(3)進展，治療后病灶最大徑之和較治療前增加20%以上或出現(xiàn)新病灶；(4)穩(wěn)定，治療后病灶最大徑之和較治療前縮小，但未達到部分緩解、進展。完全緩解、部分緩解及進展視為預(yù)后良好，穩(wěn)定及無明顯療效視為預(yù)后不良。

2　結(jié)果

2.1術(shù)中情況比較B組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸穿孔發(fā)生率及環(huán)周切緣陽性率均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的住院時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、陽性淋巴結(jié)檢出數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2術(shù)后情況比較B組患者的會陰平均引流時間短于A組，排氣時間、會陰切口并發(fā)癥發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的術(shù)后恢復(fù)進食時間、傷口拆線時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1　兩組患者術(shù)中情況比較

表2　兩組患者術(shù)后情況比較

2.3經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)預(yù)后的單因素分析105例行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)患者中60例預(yù)后良好，設(shè)為預(yù)后良好組；45例預(yù)后不良，設(shè)為預(yù)后不良組。預(yù)后良好組中，手術(shù)時間≥280 min、腫瘤下緣與肛緣距離≥3 cm、pT分期≥Ⅲ期、組織學(xué)類型為腺癌比例明顯低于預(yù)后不良組(P<0.05)。見表3。

表3　經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)預(yù)后的單因素分析/例(百分率/%)

2.4經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)預(yù)后的Logistic多因素分析Logistic多因素分析顯示腫瘤下緣與肛緣距離、pT分期、組織學(xué)類型為影響直腸癌患者經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4　經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)預(yù)后的Logistic多因素分析)

3　討論

直腸癌為臨床常見的消化道惡性腫瘤，約占大腸癌的60%～75%。低位直腸癌為腹膜返折以下的直腸癌，手術(shù)是目前治療低位直腸癌的有效手段。隨著生活水平的提高，低位直腸癌患者對保肛愿望日漸強烈。因此，選擇術(shù)式時需考慮到患者的保肛意愿及安全性，對于早期低位直腸癌患者可行局部切除術(shù)，中晚期術(shù)前采用輔助放療及化療以提高手術(shù)切除率、降低復(fù)發(fā)率[5-6]。

目前，經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)已成為治療低位直腸癌的標(biāo)準術(shù)式，該術(shù)視野清晰、切除范圍廣，在吻合器技術(shù)改進下，使低位直腸癌吻合、結(jié)腸肛門吻合成為可能。但因低位直腸癌腫瘤部位特殊，恥骨直腸肌平面以下顯露困難，造成經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)中腸管穿孔發(fā)生率高，腫瘤環(huán)周切緣陽性率及術(shù)后吻合口瘺、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，而術(shù)中穿孔及環(huán)周切緣陽性為腫瘤復(fù)發(fā)的主要因素，顯著影響低位直腸癌患者的預(yù)后[7-9]。有研究表明，手術(shù)時間≥280 min、腹腔植入5-氟尿嘧啶緩釋劑會增加經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后會陰切口并發(fā)癥的發(fā)生率，因此，分析經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的預(yù)后影響因素具有較高的臨床價值[10]。經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)沿肛提肌外側(cè)平面游離，將肛管、肛提肌及低位直腸系膜整塊切除，可降低環(huán)周切緣陽性率及術(shù)中腸穿孔發(fā)生率，改善預(yù)后。與經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除比較，采用該術(shù)式的患者預(yù)后較好，但操作難度較高，術(shù)中患者需翻轉(zhuǎn)體位，手術(shù)繁復(fù)、缺乏連貫性[11]。本研究中，經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量長及排氣時間均高于采用肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的患者，而術(shù)后會陰平均引流時間及腸穿孔發(fā)生率較低，提示經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)治療直腸癌存在出血量大及術(shù)后會陰平均引流時間、排氣時間長等不足，這與張鑫等[12]研究結(jié)果相似。經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)患者術(shù)

《伊朗自由與防擴散法案》第1244（c）條要求總統(tǒng)對確定為在明知情況下從事以下活動的人的財產(chǎn)和財產(chǎn)權(quán)益進行凍結(jié)：向任何受制裁者名單上的伊朗人或為其利益而進行的活動或者交易提供大量財力、物力、技術(shù)或者其他支持，或為支持此類活動或交易提供貨物或服務(wù)。

中腸穿孔發(fā)生率、環(huán)周切緣陽性率、術(shù)后會陰切口并發(fā)癥發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率均高于采用肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的患者，這與謝文杰等[13]的研究結(jié)果相似。王梟杰等[14]研究發(fā)現(xiàn)，新輔助放化療前腫瘤下緣與肛緣距離、pT分期及組織學(xué)類型是影響直腸癌患者保肛術(shù)的獨立預(yù)后因素。本研究預(yù)后良好組中，手術(shù)時間≥280 min、腫瘤下緣與肛緣距離≥3 cm、pT分期≥Ⅲ期、組織學(xué)類型為腺癌比例明顯低于預(yù)后不良組，Logistic多因素分析顯示腫瘤下緣與肛緣距離、pT分期、組織學(xué)類型為影響直腸癌患者經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)預(yù)后的獨立危險因素。因此，經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌預(yù)后差可能與手術(shù)時間、腫瘤下緣與肛緣距離、pT分期、組織學(xué)類型等有關(guān)，可根據(jù)患者情況選擇最佳手術(shù)方案。

綜上所述，經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)對低位直腸癌具有一定療效，但易受手術(shù)時間、腫瘤下緣與肛緣距離、pT分期、組織學(xué)類型等因素影響，且術(shù)中發(fā)生腸穿孔、環(huán)周切緣陽性，術(shù)后會陰切口并發(fā)癥及局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率增加，因此臨床需根據(jù)患者情況選擇手術(shù)方案。

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