黃星

【摘要】 目的：比較外置鎖定鋼板與外固定支架固定治療脛骨開(kāi)放性骨折的臨床效果。方法：對(duì)本院2015年1月-2016年10月開(kāi)放性脛骨骨折患者30例的臨床資料進(jìn)行全面分析，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各15例。觀察組實(shí)施鎖定鋼板外置手術(shù)治療，對(duì)照組采用外固定支架固定治療，比較兩組患者的治療效果。結(jié)果：所有患者都順利結(jié)束治療。觀察組患者的骨折愈合時(shí)間為（29.32±2.89）周，短于對(duì)照組的（42.65±3.17）周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.432，P<0.05）。觀察組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，低于對(duì)照組的40.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.653，P<0.05）。術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察組患者的患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與HSS功能評(píng)分分別為（115.3±19.8）°、（90.5±9.4）分，均優(yōu)于對(duì)照組的（102.4±18.2）°、（80.1±9.2）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.234、2.534，P<0.05）。結(jié)論：與外固定支架固定治療手術(shù)方法相比，外置鎖定鋼板治療脛骨骨折的效果要更好，能夠縮短患者的治療時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得應(yīng)用于臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 外置鎖定鋼板； 外固定支架； 脛骨開(kāi)放性骨折

Clinical Study of External Locking Plate and External Fixation for the Treatment of Open Tibial Fractures/HUANG Xing.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：017-020

【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of external locking plate and external fixator in the treatment of open tibial fracture.Method：From January 2015 to October 2016，30 cases with open tibia fracure in our hospital were selected as the research objects，they were divided into observation group and control group according to the method of random number table，15 cases in each group.The observation group was treated with external locking plate，the control group was treated with external fixator，the therapeutic effects of the two groups were compared.Result：All patients successfully completed treatment.The healing time of the observation group was （29.32±2.89）weeks，which was shorter than （42.65±3.17） weeks of the control group，the difference was statistically significant（t=3.432，P<0.05）.The incidence of postoperative complications in the observation group was 6.7%，which was lower than 40.0% in the control group，the difference was statistically significant（ 字2=4.653，P<0.05）.The knee motion and HSS score of the observation group were （115.3±19.8）°and （90.5±9.4）points，which were better than the （102.4±18.2）° and （80.1±9.2） points of the control group，the differences were statistically significant（t=3.234，2.534，P<0.05）.Conclusion：Compared with external fixator fixation，surgical treatment of tibial fracture is better than external fixator，it can shorten the treatment time，reduce the economic burden and reduce the incidence of postoperative complications，which is worthy of clinical application.

【Key words】 External locking plate； External fixator； Open tibial fracture

First-authors address：Luoding Peoples Hospital，Luoding 527200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.005

脛骨骨折是目前比較常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，脛骨骨折患者數(shù)量占所有骨折患者的25.0%。脛骨骨折的患者多數(shù)是受到了高能量的傷害導(dǎo)致的骨折現(xiàn)象，患者的軟組織被損壞[1-2]，出現(xiàn)了骨延遲愈合、骨不連、骨髓炎、畸形愈合等一系列相關(guān)并發(fā)癥，是一種開(kāi)放性的骨折，因此對(duì)于脛骨骨折患者的治療中其技術(shù)要求是非常高的。傳統(tǒng)的治療脛骨開(kāi)放性骨折的方法是外固定支架固定治療，對(duì)骨折傷口一端的供血情況造成的影響較小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單便捷，但是外固定支架的體積比較大，不利于美觀，同時(shí)也對(duì)后期軟組織的修復(fù)產(chǎn)生了不利的影響，減慢了患者的痊愈進(jìn)程，療程過(guò)長(zhǎng)，患者容易出現(xiàn)放棄的心理。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)學(xué)研究的深入[3]，逐漸摒棄了對(duì)于骨折的傳統(tǒng)的以生物力學(xué)來(lái)維持穩(wěn)定的觀念，新型的以生物學(xué)固定為支撐的治療觀念出現(xiàn)了，并在臨床中有一定的認(rèn)可和應(yīng)用。外置鎖定鋼板手術(shù)治療是將鋼制的板塊與特質(zhì)的螺絲進(jìn)行嚴(yán)密的吻合來(lái)提供有力的支撐[4]，對(duì)骨折部位的各端安全的固定，對(duì)骨折部位進(jìn)行支撐和保護(hù)。外置鋼板手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)不同之處在于其固定方法，外置鎖定鋼板固定比傳統(tǒng)的生物力學(xué)固定方法更加安全有效，逐漸替代了傳統(tǒng)的治療方法，相關(guān)研究成果表明，外置鋼板手術(shù)的臨床應(yīng)用效果較好[4]。本文分析了外置鎖定鋼板與外固定支架固定兩種治療方法的臨床效果，比較兩者的利弊，旨在找到一種更加適合脛骨骨折治療的手術(shù)方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2015年1月-2016年10月收治的共30例開(kāi)放性脛骨骨折患者作為研究對(duì)象，選取的全部病例經(jīng)過(guò)了全面的檢查后均確診為開(kāi)放性脛骨骨折[5-6]，將麻醉禁忌證患者與閉合性骨折患者排除在外。其中，男16例，女14例，年齡22～78歲，平均（44.6±2.2）歲；疾病類(lèi)型：GustiloⅠ、Ⅱ、Ⅲ型患者分別有9、12、9例；發(fā)生骨折的原因：摔傷8例，機(jī)器事故導(dǎo)致的6例，交通事故導(dǎo)致的10例，高空墜落導(dǎo)致的6例；AO骨折分型：42-C2型3例，42-C1型11例，42-C3型10例，42-B3型6例；體重指數(shù)為19.47～26.88 kg/m2，平均（22.78±3.46）kg/m2。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組15例。本研究經(jīng)過(guò)了相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬都簽署了知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 實(shí)施鎖定鋼板外置手術(shù)[7]，術(shù)前對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)實(shí)際情況來(lái)選擇全身麻醉或者局部麻醉，使用克氏針進(jìn)行固定治療[8]，將患者的創(chuàng)傷面縫合起來(lái)，調(diào)整固定外部的鋼板。選取脛骨比較近的一段或者遠(yuǎn)的一段進(jìn)行鎖定鋼板，在手術(shù)過(guò)程中，鎖定的鋼板要盡可能距離患者皮膚近，由于鋼板離骨骼越近，鎖定鋼板的機(jī)械強(qiáng)度就越高[9]；如果患者的骨折部位出現(xiàn)了分段的現(xiàn)象[10]，需要在中間骨折的部位放入兩顆單皮質(zhì)的螺釘；盡量選擇長(zhǎng)的鋼板，并在鋼板兩側(cè)放入4枚左右的螺釘進(jìn)行固定；如果一塊鋼板的穩(wěn)定程度不夠時(shí)，可以增加到兩塊鋼板共同進(jìn)行固定；與傳統(tǒng)鋼板不同，外置鋼板可以使用雙皮質(zhì)，保持鋼板的穩(wěn)固牢靠[11]。

1.2.2 對(duì)照組 實(shí)施外固定支架固定治療。選擇合適的外固定支架，根據(jù)支架上面的螺釘孔距離來(lái)判斷進(jìn)針點(diǎn)，在外固定支架的遠(yuǎn)端、近端都使用兩枚外固定螺釘進(jìn)行穩(wěn)定，調(diào)節(jié)外固定支架的穩(wěn)定程度并鎖緊[12]。對(duì)于軟組織受到損傷的患者，要延期進(jìn)行縫合、轉(zhuǎn)移皮瓣或者在治療結(jié)束后進(jìn)行植皮覆蓋手術(shù)。

兩組手術(shù)結(jié)束后，進(jìn)行消毒處理與抗感染處理。手術(shù)結(jié)束后的第3、4天指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后功能訓(xùn)練，術(shù)后評(píng)估患者的恢復(fù)程度[13-14]，選擇后期的訓(xùn)練方式和強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)兩組患者骨折愈合需要的時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)深部感染、畸形愈合、表淺感染、骨不連等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。骨不連是患者在發(fā)生骨折后到骨折10個(gè)月期間，出現(xiàn)的骨折線現(xiàn)象；畸形愈合指的是非正常愈合，與任何平面的角度超過(guò)了5°；表淺感染指的是患者骨折的傷口出現(xiàn)腫大，使用藥物治療后得到改善；深部感染指的是軟組織發(fā)生壞死或者出現(xiàn)化膿物質(zhì)，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。（2）治療后3個(gè)月，評(píng)價(jià)兩組患者膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況，參考美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院（HSS）骨折部位膝關(guān)節(jié)的功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，滿分為100分，評(píng)分90分以上表明患者膝關(guān)節(jié)功能良好[15]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 觀察組：男9例，女6例，年齡21～75歲，平均（42.55±1.90）歲；對(duì)照組：男7例，女8例，年齡23～78歲，平均（43.58±2.30）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者的骨折愈合時(shí)間和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 所有患者都順利結(jié)束治療。觀察組患者的骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.432，P<0.05）；觀察組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，低于對(duì)照組的40.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.653，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月的患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與功能比較 術(shù)后3個(gè)月的隨訪中，觀察組患者的患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與HSS功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

脛骨骨折是比較常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，通常是由于肢體受到高能量的損傷導(dǎo)致的，例如交通事故和運(yùn)動(dòng)傷害等，大多數(shù)的脛骨骨折是開(kāi)放性的[16]，骨折部位周邊的軟組織受到了不同程度的損傷，治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致骨折部位不正常愈合或者發(fā)生感染等一系列相關(guān)并發(fā)癥。相關(guān)臨床資料顯示，Gustilo分型、AO骨折分型越高，患者病情越重，骨骼的粉碎程度越高，軟組織受到的損傷越大。高能量導(dǎo)致的脛骨骨折或損傷，極有可能對(duì)脛骨膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)造成很大程度的損傷[17]，同時(shí)脛骨周?chē)熊浗M織覆蓋的部位較少，供血能力比較差，很容易在脛骨骨折后出現(xiàn)感染、骨不連等相關(guān)并發(fā)癥，因此治療的技術(shù)水平起到了至關(guān)重要的作用。

對(duì)脛骨骨折患者實(shí)施手術(shù)固定治療的目的是將患者的力線水平恢復(fù)到正常，通過(guò)支撐措施將固定物與骨皮質(zhì)盡量分離開(kāi)來(lái)。以往的治療脛骨骨折的手術(shù)方法是利用復(fù)位和鋼板結(jié)合固定方法應(yīng)用較多，其手術(shù)創(chuàng)口較大，容易損傷骨膜導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生感染[18]。近年來(lái)，采用鋼板進(jìn)行固定治療的手術(shù)方法得到了普遍認(rèn)可。外固定治療操作起來(lái)比較方便，距離骨折部分比較遠(yuǎn)，減少了對(duì)骨膜供血的損傷，能夠使患者在短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定骨折部位，但是術(shù)后也容易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，尤其是畸形愈合。

外置鎖定鋼板固定治療能夠在不損傷骨膜供血的情況下對(duì)骨折部位進(jìn)行固定，可以在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)術(shù)后的功能訓(xùn)練，不需要配合其他外部固定設(shè)施。本研究結(jié)果表明，觀察組患者的骨折愈合時(shí)間為（29.32±2.89）周，短于對(duì)照組的（42.65±3.17）周（P<0.05），觀察組相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為6.7%，低于對(duì)照組的40.0%（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月的隨訪中，觀察組患者的患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與HSS功能評(píng)分分別為（115.3±19.8）°、（90.5±9.4）分，均優(yōu)于對(duì)照組的（102.4±18.2）°、（80.1±9.2）分（P<0.05）。外置鎖定鋼板上的釘孔有獨(dú)特的螺紋，將螺釘沿著螺紋進(jìn)入釘孔后，實(shí)現(xiàn)了一種極其穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。同時(shí)，鎖定鋼板與常規(guī)鋼板有很大的生物力學(xué)區(qū)別，它相當(dāng)于一種外部固定的支架，不需要直接通過(guò)鋼板與骨骼進(jìn)行支撐，不會(huì)對(duì)骨膜造成傷害，與外固定支架相比，其穩(wěn)定性更強(qiáng)，能夠滿足骨折的生理需求、剛度和穩(wěn)定度，不易發(fā)生變形[19-20]，降低了骨折患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，外置鎖定鋼板與外固定支架固定治療脛骨開(kāi)放性骨折相比，更加有利于脛骨骨折患者的恢復(fù)，治療時(shí)間較短，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且術(shù)后不容易出現(xiàn)并發(fā)癥，提高了患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-11-08） （本文編輯：張爽）