王亞琳

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院，北京 100144）

靜脈輸液是臨床上使用頻率最高的給藥途徑之一，在急診科搶救和治療患者方面起著重要作用。隨著我國(guó)醫(yī)療改革的深化、人們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)逐步提高和人口老齡化進(jìn)程加劇，急診靜脈輸液患者人數(shù)逐年增多，同時(shí)靜脈輸液治療工具和方式發(fā)生了很大變化。合理選擇靜脈輸液工具，不但可以減少穿刺次數(shù)，減輕患者痛苦，減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，而且可有效保護(hù)護(hù)理人員的安全，減輕勞動(dòng)強(qiáng)度[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，靜脈輸液治療工具和方式發(fā)生了很大變化。中長(zhǎng)管靜脈置管對(duì)于外周血管條件差而又要保證治療和營(yíng)養(yǎng)的反復(fù)輸液的患者提供了安全有效的靜脈通路。本文對(duì)中長(zhǎng)導(dǎo)管留置靜脈輸液的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，以期為急診科臨床提供實(shí)踐借鑒，并作為急診科中長(zhǎng)導(dǎo)管置管進(jìn)一步研究的參考依據(jù)。

1 外周靜脈中長(zhǎng)導(dǎo)管概述

1.1 中長(zhǎng)導(dǎo)管名稱

外周靜脈中等長(zhǎng)度導(dǎo)管在國(guó)外的文獻(xiàn)中被稱為Midline catheters或簡(jiǎn)稱Mid-line，也有研究者將中等長(zhǎng)度導(dǎo)管簡(jiǎn)稱為 PICs（外周靜脈置管），但稱謂與 PICCs 容易混淆，不推薦使用[3]。檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管又被稱為“中長(zhǎng)導(dǎo)管”。

1.2 中長(zhǎng)導(dǎo)管屬性

中長(zhǎng)導(dǎo)管（midline catheters or mid-line）是一種外周靜脈置管輸液工具，長(zhǎng)度20～25 cm，管腔外徑2～5 Fr（1 Fr=0.33 mm），單腔或雙腔，通常是從上臂肘部頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈穿刺，使導(dǎo)管尖端位于頭靜脈、貴要靜脈或腋靜脈（尖端不超過腋靜脈），留置時(shí)間一般為1～7周。目前，導(dǎo)管材料大多是聚氨酯材料或硅膠材料[2-4]。

1.3 中長(zhǎng)導(dǎo)管靜脈置管的操作方法

（1）用物準(zhǔn)備：選用合適型號(hào)的中長(zhǎng)導(dǎo)管，可撕裂穿刺鞘，穿刺包，碘伏液，正壓輸液接頭，無(wú)菌手套，彈力繃帶，生理鹽水，壓脈帶，軟尺，棉簽，20 mL注射器，無(wú)菌紗布1包，3M透明貼膜。

（2）操作步驟：患者取平臥位，手臂外展，選擇靜脈，消毒，扎壓脈帶，以15～30。進(jìn)針，見回血后即降低角度為5～15。再進(jìn)針0.2 cm，推進(jìn)導(dǎo)入鞘，確保導(dǎo)人鞘進(jìn)入靜脈，松壓脈帶，從導(dǎo)人鞘中退出穿刺針；將導(dǎo)管送入靜脈，送入導(dǎo)管10 cm左右，指壓導(dǎo)入鞘上端靜脈同定導(dǎo)管；退出導(dǎo)入鞘，使其遠(yuǎn)離穿刺部位，撕裂并移出導(dǎo)入鞘；遞送導(dǎo)管，直至導(dǎo)管完全送入；握住導(dǎo)絲柄，撤出導(dǎo)絲，用5 mL注射器抽回血，以確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，再用生理鹽水20 mL以脈沖方式?jīng)_管，連接輸液接頭；在穿刺點(diǎn)處墊紗布，將體外多余導(dǎo)管彎成“S”型，貼3M透明貼膜（6 cm×8 cm），然后用膠布以蝶形交叉固定輸液接頭。指導(dǎo)患者或家屬穿刺點(diǎn)局部輕輕按壓15～30 min。

2 中長(zhǎng)導(dǎo)管置管的相關(guān)并發(fā)癥

2.1 穿刺點(diǎn)滲血或滲液

對(duì)患者進(jìn)行置管后，患者的置管部位容易出現(xiàn)滲液或者滲血現(xiàn)象，其原因在于，在置管時(shí)護(hù)理人員所使用的穿刺針頭普遍較粗，若患者存在凝血異常現(xiàn)象或?qū)颊叽┐毯笞o(hù)理人員未對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)木植堪磯翰僮?，便?huì)出現(xiàn)滲液或滲血現(xiàn)象。

2.2 感染

目前，引起穿刺點(diǎn)局部感染與患者抵抗力低、操作者未無(wú)菌操作、緊急情況下穿刺、貼膜不透氣或敷料潮濕未及時(shí)更換等有關(guān)。

2.3 導(dǎo)管堵塞

在對(duì)患者進(jìn)行置管后，容易出現(xiàn)堵管現(xiàn)象，其原因多種多樣：對(duì)患者所使用的治療藥物間存在著配伍禁忌，未用生理鹽水沖管；輸液的速度過慢，導(dǎo)致血液反流現(xiàn)象的出現(xiàn)；在對(duì)患者進(jìn)行輸血治療后沒有及時(shí)地進(jìn)行沖管操作；全胃腸外營(yíng)養(yǎng)也可造成堵管現(xiàn)象導(dǎo)管的頂端貼到患者的靜脈壁；導(dǎo)管發(fā)生扭曲現(xiàn)象；患者存在不同程度的靜脈內(nèi)膜損傷現(xiàn)象；未正確地進(jìn)行封管；躁動(dòng)患者導(dǎo)管很容易回血，造成血栓性堵管；臥床患者血流緩慢，易形成纖維蛋白鞘，導(dǎo)致堵管；甘露醇易結(jié)晶，造成晶化栓塞堵管。

2.4 機(jī)械性靜脈炎

血液流速減慢及導(dǎo)管在血管內(nèi)造成異物刺激，患者緊張致血管痙攣收縮，可造成上肢腫脹、疼痛、靜脈炎，好發(fā)于穿刺點(diǎn)上方8～10 cm 處。

2.5 導(dǎo)管脫出

敷貼粘貼不當(dāng)，躁動(dòng)患者未約束，由于疾病影響大多數(shù)不能配合治療及護(hù)理工作的躁動(dòng)、嗜睡、朦朧的患者，在為患者實(shí)施翻身、肢體活動(dòng)等護(hù)理過程中，護(hù)理人員誤將導(dǎo)管拽出。

3 中長(zhǎng)導(dǎo)管的臨床應(yīng)用

3.1 長(zhǎng)導(dǎo)管在各類型疾病靜脈治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

我國(guó)近幾年亦有報(bào)道中長(zhǎng)導(dǎo)管使用情況的文獻(xiàn)，如將中長(zhǎng)導(dǎo)管應(yīng)用于過敏性紫癜患兒、消化科患者、結(jié)核性腦膜炎患者、神經(jīng)內(nèi)科患者、神經(jīng)外科危重患者、重型腦卒中患者的靜脈輸液治療，均收到良好的效果，且中長(zhǎng)導(dǎo)管置管操作方法較簡(jiǎn)單，置管成功率高，并發(fā)癥少，可以由護(hù)士單獨(dú)操作，減輕了患者需要反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，同時(shí)降低了醫(yī)療成本。由此可以推測(cè)出：急診科患者多樣化，可以選擇中長(zhǎng)導(dǎo)管靜脈置管為急診科患者進(jìn)行中短期的靜脈輸液治療。

3.2 適合中長(zhǎng)導(dǎo)管輸注的藥物和液體

2011年美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)（Infusion Nurses Society，INS）靜脈輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)推薦：所有能經(jīng)外周淺靜脈裝置的藥物和液體均適用于中長(zhǎng)導(dǎo)管，但中長(zhǎng)導(dǎo)管靜脈置管不能用于持續(xù)腐蝕性藥物的靜脈治療。由于急診科患者很少輸注腐蝕性藥物，可推薦使用中長(zhǎng)導(dǎo)管靜脈置管進(jìn)行輸液治療。

3.3 中長(zhǎng)導(dǎo)管的適應(yīng)證

中長(zhǎng)導(dǎo)管發(fā)展至今，其適應(yīng)證有了一定的研究和規(guī)范。中長(zhǎng)導(dǎo)管適用于如下需要進(jìn)行中期或長(zhǎng)期靜脈輸液治療的患者[5-8]。（1）Ⅳ級(jí)充血性心力衰竭患者；（2）感染性疾病的抗生素治療：如蜂窩組織炎、關(guān)節(jié)感染、骨炎、胸腔感染及心內(nèi)膜炎患者；（3）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)靜（嗎啡）與鎮(zhèn)痛（咪達(dá)唑侖）藥物可以用中長(zhǎng)導(dǎo)管輸注而無(wú)額外并發(fā)癥發(fā)生，且能使患者回到家庭中繼續(xù)治療；（4）長(zhǎng)期接受輸液治療的患者；（5）高度依賴監(jiān)護(hù)中心的危重患者。（5）需要中到長(zhǎng)期靜脈輸液治療的居家患者。

4 展望

隨著中長(zhǎng)導(dǎo)管相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，中長(zhǎng)導(dǎo)管在多種疾病范圍內(nèi)的靜脈輸液治療中發(fā)揮了不可估量的作用。急診科危重患者多，對(duì)于急診科中短期輸液患者來(lái)說，選擇中長(zhǎng)導(dǎo)管靜脈置管進(jìn)行靜脈輸液治療也可發(fā)揮一定的作用。外周靜脈穿刺頻繁地位置改變，增加了液體滲入到組織、血腫形成或高靜脈血栓和感染發(fā)生率，在這種情況下置入中長(zhǎng)導(dǎo)管對(duì)藥物和液體輸注是非常有價(jià)值的。關(guān)于中長(zhǎng)導(dǎo)管的研究在國(guó)外已開展很多，國(guó)內(nèi)對(duì)中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的使用及研究情況尚少，在國(guó)內(nèi)急診科的應(yīng)用還沒有明確開展，有關(guān)調(diào)查急診科靜脈輸液工具選擇的文獻(xiàn)中亦沒有報(bào)道中等長(zhǎng)度導(dǎo)管使用率的情況[9]。中長(zhǎng)導(dǎo)管在急診科的規(guī)范使用、適應(yīng)證、維護(hù)等方面有待國(guó)內(nèi)研究者繼續(xù)探索，并加以推廣。同時(shí)也需培養(yǎng)急診科訓(xùn)練有素的中長(zhǎng)導(dǎo)管靜脈置管技術(shù)人員，以便更加順利的開展中長(zhǎng)導(dǎo)管靜脈置管在急診科的應(yīng)用。