周穎

讀者疑問

我懷孕前體檢時，被發(fā)現子宮有好幾個肌瘤，醫(yī)生說暫時不需要治療。現在臨近預產期，醫(yī)生說我胎位不正，需要行剖宮產。我有一個想法：如呆在剖宮產的同時，順便把子宮肌瘤切掉，豈不是一舉兩得？不知道這個想法可行嗎？

子宮肌瘤好發(fā)于30～50歲的女性，是育齡婦女的常見病、多發(fā)病。很多婦女并無癥狀，偶爾接受超聲檢查才被發(fā)現有子宮肌瘤。雖然并無明顯不適，子宮上長了個瘤的現實卻難免會帶來困擾，特別是還沒有生育的婦女：動手術切掉吧，怕手術影響今后生育；不切吧，又怕肌瘤長大后出現并發(fā)癥。很多孕媽咪自然而然會想到一個貌似“一舉兩得”的方案：剖宮產的同時切掉子宮肌瘤。

那么，這個方案完美嗎？是否合適？

討論這個問題前，讓我們先關注另一個問題：是否所有的子宮肌瘤都必須切除？

子宮肌瘤是否都需要切除

按照肌瘤和子宮肌層的關系，子宮肌瘤可分為三種，即漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤。如果把子宮比作一個房間，子宮肌層比作墻壁，我們站在房間外面看，突出于墻壁外甚至掛在墻上的肌瘤，稱為“漿膜下肌瘤”；嵌在墻壁中、不能被完全看見的肌瘤，稱為“肌壁間肌瘤”；而向墻內側生長、突出于房間內部的肌瘤（在房間外完全看不到），稱為“黏膜下肌瘤”。

子宮肌瘤生長部位不同，所引起的癥狀也不同：漿膜下肌瘤向外生長，對子宮的影響最小，通常在超聲檢查時才發(fā)現它的存在；由于子宮肌層本身有2～3厘米的厚度，肌壁間肌瘤在子宮肌層間緩慢生長，通常也不引起癥狀，除非肌瘤長得很大，改變了子宮的正常形態(tài)，可能會引起月經量增多、經期延長，造成患者貧血，也可能引發(fā)流產和不孕；黏膜下肌瘤直接影響子宮黏膜，即使體積較小，也可能造成上述癥狀。

并不是所有的子宮肌瘤都必須切除，只有以下幾種情況需要考慮手術：

①子宮肌瘤是造成流產和不孕的主要原因，如黏膜下肌瘤；

②月經量過多，引起貧血，如黏膜下肌瘤和較大的肌壁間肌瘤；

③體積巨大，引起壓迫癥狀，如排便、排尿困難；

④肌瘤引起腹痛，如肌瘤變性或扭轉引起的急腹痛、經期下腹墜脹痛等；

⑤懷疑肌瘤惡變。

合并子宮肌瘤能否順產

統(tǒng)計顯示，有0.3%～0.5%的妊娠婦女合并子宮肌瘤，而實際發(fā)生率更高。幸運的是，在很多情況下，肌瘤并不影響妊娠，如漿膜下肌瘤、較小的肌壁間肌瘤。那么，有子宮肌瘤的孕婦是否可以順產呢？答案是大部分都可以。

肌瘤是否影響順產，要從肌瘤生長的部位和大小兩方面考慮。

首先，要看肌瘤生長的部位是否會阻塞產道，阻礙胎兒娩出。一般來說，生長在子宮底和子宮體的肌瘤不會引起產道梗阻，而生長位置比較偏下的肌瘤，如子宮下段肌瘤、宮頸肌瘤，有阻礙胎兒娩出、引發(fā)難產的可能。

其次，還要考慮肌瘤的大小。一般認為，最大徑超過6厘米的肌瘤屬于較大肌瘤。舉例來說，一個子宮下段的肌瘤，若最大徑達8厘米，就有梗阻產道的可能；而同樣位置的肌瘤，若最大徑只有3厘米，一般不會引起產道梗阻。

因此，妊娠合并子宮肌瘤雖然發(fā)生率比較高，但大多不影響自然分娩，合并子宮肌瘤并不是剖宮產手術指征。

剖宮產的同時能否切除肌瘤

在剖宮產手術中，是否可以將子宮肌瘤一并切除呢？這個問題在醫(yī)學界還是有頗多爭議的。原因是：剖宮產手術的同時切除子宮肌瘤，風險比較大；大多數患者還比較年輕，今后子宮肌瘤復發(fā)的概率比較大；對于今后再次妊娠的不良影響比較多；等等。

為了適應妊娠的需要，妊娠子宮的重量從未孕時的50克增加到1000克，容量從5毫升增加到5000毫升，子宮充血，質地明顯變軟，在這樣的子宮上切除肌瘤，出血量增多，縫合止血困難，產后出血和感染的風險明顯上升。

子宮肌瘤的復發(fā)率為50%，生育年齡都是好發(fā)期。很多患者在手術切除子宮肌瘤幾年后，又長出肌瘤。還有些患者患有多發(fā)性子宮肌瘤，即便手術切除了大部分肌瘤，一些肉眼難以辨識的小肌瘤會繼續(xù)生長，術后還是有肌瘤存在。

“全面二孩”政策實施以來，越來越多的媽媽計劃生育“二寶”，第一胎的剖宮產手術再也不是“一錘子買賣”，必須考慮到對下一次妊娠的影響。剖宮產和肌瘤切除的創(chuàng)傷，都會在子宮上留下永久瘢痕：瘢痕處的子宮肌肉明顯減少，代之以纖維結締組織；瘢痕的彈性明顯下降，抗拉伸能力減弱。再次妊娠后，隨著胎兒的長大，這些薄弱部位有破裂風險。為了避免子宮破裂，不但必須選擇剖宮產，分娩時間也要提前。盡管采取了這些措施，有些孕周很早的子宮破裂還是不能完全避免。對一些比較大的肌壁間肌瘤或黏膜下肌瘤進行手術切除時，會累及子宮黏膜，也就是說，子宮最內層的黏膜也需要進行縫合，也會留下瘢痕。再次妊娠時，如果胎盤種植在瘢痕組織處，可能會引起胎盤植入，造成產時胎盤不能完全剝離、產后出血、胎盤殘留等并發(fā)癥。

因此，在剖宮產手術中，醫(yī)生會評估手術風險和肌瘤可能造成的危害，只有當肌瘤對患者的危害大于手術風險，才考慮同時做肌瘤切除手術。不能同時切除子宮肌瘤的患者，產后肌瘤體積會縮小到未孕時的大小，大多不必手術。如果需要切除子宮肌瘤，可以通過腹腔鏡、宮腔鏡、海扶刀等進行治療。與剖宮產的同時切除肌瘤相比，在非孕期手術切除子宮肌瘤，并發(fā)癥和損傷會明顯降低。