許愛(ài)玲，聶 芳，汪娟娟，呂文豪，張雪云

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

卵巢癌是導(dǎo)致女性死亡的第5大病因，總體5年生存率為46.2%[1]。國(guó)外超聲學(xué)者基于BI－RADS分級(jí)提出了針對(duì)附件區(qū)腫瘤的GI－RADS分級(jí)[2]。近年來(lái)，GI－RADS 分級(jí)被廣泛用于臨床研究[3－5]。目前認(rèn)為血清CA－125是上皮性卵巢癌最敏感的標(biāo)志物。超聲檢查聯(lián)合血清學(xué)檢查是探測(cè)卵巢腫塊和區(qū)分腫塊良惡性的最佳組合[1]。本研究著重分析評(píng)價(jià)GI－RADS分級(jí)聯(lián)合血清CA－125在鑒別附件區(qū)腫塊良惡性中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年9 月—2017年9月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院超聲科檢查的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查發(fā)現(xiàn)附件區(qū)有占位、取得病理結(jié)果（穿刺或手術(shù)）、有血清CA－125檢查資料?？偣灿?52例患者（159個(gè)腫塊）納入最終的研究，患者年齡 12～76 歲，平均（43.1±15.5）歲，絕經(jīng)患者31例，未絕經(jīng)患者121例。

1.2 儀器與方法

儀器使用Philips IU22型彩超診斷儀，腔內(nèi)探頭頻率 5～9 MHz，腹部探頭頻率 1～5 MHz。

受檢者取平臥位或膀胱截石位，常規(guī)掃查子宮及雙側(cè)附件等盆腔臟器。超聲檢查重點(diǎn)觀察記錄6個(gè)征象（圖1～4）：厚壁、分隔、乳頭狀凸起、實(shí)性成分（乳頭狀凸起以外的實(shí)性成分）、腹水、內(nèi)部血流（血流信號(hào)位于分隔內(nèi)、乳頭狀凸起內(nèi)或?qū)嵭猿煞謨?nèi)部[2，6]；當(dāng)外周血流和內(nèi)部血流同時(shí)探及時(shí)，則以內(nèi)部血流為準(zhǔn)[2]）。根據(jù)超聲形態(tài)特征，對(duì)腫瘤進(jìn)行GI－RADS分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：GI－RADS 1級(jí)：確定良性（惡性風(fēng)險(xiǎn)為0%）。卵巢形態(tài)正常，附件區(qū)無(wú)腫瘤。GIRADS 2級(jí)：良性可能性極大（惡性風(fēng)險(xiǎn)為＜1%）。包括附件區(qū)生理性改變，如卵泡、黃體、出血性囊腫等。GI－RADS 3級(jí)：良性可能性大 （惡性風(fēng)險(xiǎn)為1%～＜5%）。包括附件區(qū)腫瘤樣良性病變，如子宮內(nèi)膜異位囊腫、成熟性畸胎瘤、單純性囊腫、輸卵管積液、卵巢冠囊腫、腹膜假性囊腫、帶蒂肌瘤、盆腔炎性包塊等。GI－RADS 4級(jí)：可疑惡性 （惡性風(fēng)險(xiǎn)為 5%～＜20%）。包括排除 GI－RADS 1～3 級(jí)中的腫塊，且具有1～2個(gè)惡性征象的附件區(qū)腫塊。GI－RADS 5級(jí)：惡性可能性極大（惡性風(fēng)險(xiǎn)為≥20%）。包括排除GIRADS 1～3級(jí)中的腫塊，且具有2個(gè)以上惡性征象的附件區(qū)腫塊。

在評(píng)價(jià)診斷效能時(shí)，GI－RADS分級(jí)中將GIRADS 1～4 級(jí)歸為良性，GI－RADS 5 級(jí)歸為惡性；GI－RADS 分級(jí)聯(lián)合血清 CA－125 中將 GI－RADS 4級(jí)且血清 CA－125≤35 U/mL、GI－RADS 1～3 級(jí)歸為良性，GI－RADS 4 級(jí)且血清 CA－125＞35 U/mL、GIRADS 5級(jí)歸為惡性；將病理診斷為交界性的腫瘤歸為惡性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

圖1 GI－RADS分級(jí)中的超聲惡性征象：分隔（紅色箭頭）、厚壁（藍(lán)色箭頭）、乳頭狀凸起（黃色短箭頭）。 圖2 GI－RADS分級(jí)中的超聲惡性征象：實(shí)性成分 （紅色箭頭）。 圖3 GI－RADS分級(jí)中的超聲惡性征象：內(nèi)部血流（黃色短箭頭）。 圖4 GI－RADS分級(jí)中的超聲惡性征象：腹水（黃色箭頭）。M：腫塊，U：子宮。Figure 1.The malignant signs of ultrasound in GI－RADS classification:separation(red arrowhead),thick wall(blue arrowhead),papillary bulge(yellow arrowhead).Figure 2.The malignant signs of ultrasound in GI－RADS classification:solid component(red arrowhead). Figure 3.The malignant signs of ultrasound in GI－RADS classification:internal blood flow(yellow arrowhead). Figure 4.The malignant signs of ultrasound in GI－RADS classification:ascites(blue arrowhead).M:mass,U:uterus.

表1 單個(gè)超聲征象、GI－RADS分級(jí)、GI－RADS分級(jí)聯(lián)合血清CA－125鑒別診斷附件區(qū)腫塊的單因素分析

2 結(jié)果

本研究中共152例患者，7例雙側(cè)附件區(qū)均檢出腫塊，共檢出159個(gè)腫塊。其中148例患者進(jìn)行腫瘤手術(shù)切除，4例患者行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢取得病理診斷結(jié)果。159個(gè)腫塊中，115個(gè)為良性，44個(gè)為惡性。惡性腫瘤相比良性腫瘤更常見(jiàn)于絕經(jīng)后患者中 （P＜0.001）。 惡性腫塊最大徑平均值為 （9.8±5.8） cm，良性腫塊最大徑平均值為（7.2±5.8） cm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013）。

厚壁、分隔、腹水、乳頭狀凸起、實(shí)性成分、內(nèi)部血流、GI－RADS 分級(jí)、GI－RADS 分級(jí)聯(lián)合血清 CA－125診斷附件區(qū)惡性腫瘤的約登指數(shù)分別為16.8%、34.4%、35.5%、40.5%、45.9%、63.1%、76.4%、79.4%；壁厚、分隔、實(shí)性成分、腹水、乳頭狀凸起、內(nèi)部血流、GI－RADS 分級(jí)聯(lián)合血清 CA－125、GI－RADS分級(jí)診斷附件區(qū)惡性腫瘤的準(zhǔn)確度分別為72.3%、74.8%、76.1%、82.4%、85.5%、91.2%、93.1%（表2）。

表2 單個(gè)超聲征象、GI－RADS分級(jí)、GI－RADS分級(jí)聯(lián)合CA－125鑒別診斷附件區(qū)腫瘤的效能評(píng)價(jià)

3 討論

近年來(lái)的研究表明，GI－RADS分級(jí)越高，腫塊惡性風(fēng)險(xiǎn)越高[2]。95%的健康成年婦女的血清CA－125水平≤35 U/mL，但在80%的上皮性卵巢癌患者和超過(guò)90%的晚期癌癥患者中有升高[7－8]。近年來(lái)GIRADS分級(jí)被廣泛應(yīng)用于臨床研究，但很少有人研究GI－RADS分級(jí)聯(lián)合血清CA－125在診斷附件區(qū)惡性腫瘤中的價(jià)值。

本研究中，GI－RADS分級(jí)診斷附件區(qū)惡性腫瘤的敏感性為77.3%，與Amor等研究中的92%（95%CI，75%～98%） 相符。 但 GI－RADS 分級(jí)聯(lián)合血清CA－125在GI－RADS分級(jí)的基礎(chǔ)上提高了敏感性，但特異性降低，二者診斷效能差別不大。主要原因可能是：①血清CA－125是胚胎發(fā)育過(guò)程中體腔上皮表達(dá)的一種大分子糖蛋白，在上皮性卵巢癌患者中多特異性增高，但在卵巢性索－間質(zhì)腫瘤以及附件區(qū)其它來(lái)源的腫瘤中并不升高；②糖類抗原CA－125在炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥等婦科良性疾病以及非婦科惡性腫瘤患者的血清中也會(huì)發(fā)生非特異性升高，導(dǎo)致診斷結(jié)果的假陽(yáng)性率升高[9]。因此，GI－RADS分級(jí)聯(lián)合血清CA－125可提高卵巢上皮來(lái)源腫瘤的診斷準(zhǔn)確率，但并不能準(zhǔn)確評(píng)估所有附件區(qū)腫塊。

卵巢性索－間質(zhì)惡性腫瘤（如顆粒細(xì)胞瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤等）通常為囊實(shí)性腫塊，而卵巢性索－間質(zhì)良性腫瘤（如纖維瘤）大部分表現(xiàn)為均勻?qū)嵭阅[塊，一些有出血壞死的也可表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，容易與惡性腫瘤混淆[10]。本研究中有1例無(wú)性細(xì)胞瘤患者，超聲表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，可探及內(nèi)部血流，無(wú)分隔、無(wú)乳頭狀凸起，不伴腹水，GI－RADS 4級(jí)，血清CA－125 水平＜35 U/mL，GI－RADS 分級(jí)聯(lián)合血清 CA－125將腫塊歸為良性，但此患者甲胎蛋白（AFP）水平明顯升高，為 349 ng/mL（0～7 ng/mL），高度提示生殖細(xì)胞來(lái)源惡性腫瘤?？梢?jiàn)，如果在GI－RADS分級(jí)的基礎(chǔ)上聯(lián)合與卵巢性索－間質(zhì)來(lái)源腫瘤相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查，如AFP、人絨毛膜促性腺激素（HCG），可進(jìn)一步提高卵巢性索－間質(zhì)來(lái)源腫瘤的診斷準(zhǔn)確率。

本研究結(jié)果表明，在GI－RADS分級(jí)依據(jù)的6個(gè)惡性征象中，內(nèi)部血流的診斷效能最高，厚壁最低。腫瘤的發(fā)展依賴于血管形成過(guò)程，腫瘤新生血管的形成先于腫瘤細(xì)胞群的增生[11]，故內(nèi)部血流是提示腫塊為惡性的有效預(yù)測(cè)因素。但Zhang等[3]的研究結(jié)果示內(nèi)部血流的診斷效能較腹水、乳頭狀凸起、厚壁低，主要原因可能是檢查者對(duì)一些超聲特征的主觀判斷有差異以及二維超聲檢查本身存在缺陷。如厚壁的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一，本研究中厚壁以壁厚＞3 mm為準(zhǔn)，但GI－RADS分級(jí)原始研究中并未定義厚壁的標(biāo)準(zhǔn)；CDFI受儀器和操作者對(duì)增益參數(shù)調(diào)節(jié)的影響；出血性囊腫內(nèi)含出血機(jī)化成分容易誤認(rèn)為實(shí)性腫瘤。超聲造影或許可以提高對(duì)腫塊血流及實(shí)性成分的判斷準(zhǔn)確率[12－13]，有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

單個(gè)超聲征象中，內(nèi)部血流診斷附件區(qū)惡性腫瘤的效能最高，厚壁最低；GI－RADS 分級(jí)、GI－RADS分級(jí)聯(lián)合血清CA－125診斷附件區(qū)惡性腫瘤均具有較高的價(jià)值，診斷效能無(wú)明顯差別。