2015年某市三甲醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎的用藥合理性及費用分析

趙俊芳，候寶林，張衛(wèi)東*

0 引言

循證藥學是將循證醫(yī)學的思想、原則與方法應用于臨床藥學實踐的過程。即基于臨床藥學實踐過程中的問題，檢索、評價與應用高質量藥物證據，并充分考慮患者意愿和價值觀，制定臨床用藥決策，同時監(jiān)測和評價患者用藥效果、促進合理用藥[1]。

2008年第四次國家衛(wèi)生服務調查結果顯示，呼吸系統(tǒng)疾病位居第4[2]，下呼吸道感染是2010年全球單病種排序第2位的疾病[3]。在前期研究中，已將某市中心醫(yī)院呼吸系統(tǒng)疾病列為首批第一個循證藥學研究目標系統(tǒng)疾病。某市中心醫(yī)院2015年前10位呼吸系統(tǒng)單病種與2010年全疆、全國及全球疾病負擔(Global Burden of Disease Study，GBD)比較[4]，肺炎占比高于全疆、全國和全球[5]。

本研究分析2015年某市中心醫(yī)院住院患者社區(qū)獲得性肺炎(以下簡稱CAP)的用藥合理性和費用等，以可能存在的用藥問題為切入點，為某市中心醫(yī)院首批循證用藥干預病種提供基線材料。

1 資料與方法

1.1 研究對象與資料來源 以某市中心醫(yī)院電子病歷數據庫收錄2015年出院病歷中第一診斷為CAP為調查對象，收集其疾病、費用和用藥信息。

1.2 研究內容 2015年CAP的藥品使用頻數、費用和用藥數據等，循證分析其用藥合理性。

1.3 資料處理 本次調查采用國際疾病分類(ICD-10)標準(表1)，統(tǒng)計以CAP為出院記錄第一診斷的記錄，按住院患者使用藥物金額、藥物頻次、藥理作用等統(tǒng)計住院患者的費用、用藥情況。

表1 納入疾病的ICD-10診斷編碼

1.4 統(tǒng)計分析 用Excel整理分析數據，主要采用頻數、占比和構成比描述統(tǒng)計指標。

2 結果

2.1 住院患者基本情況 某市中心醫(yī)院2015年呼吸系統(tǒng)疾病出院3 306人次，其中CAP出院患者355人次，占10.74%，男/女性別比1.10∶1，漢族/少數民族比是25.16%。其中≤18歲占9.24%；19～30歲占12.60%；31～50歲占19.70%；51～59歲占19.16%；≥60歲占38.86%。平均年齡(42.32±12.04)歲。人均住院天數11.34 d，平均住院費用10 921.7元，人均診療費用2 898.26元。

2.2 CAP患者住院期間用藥總體情況 統(tǒng)計355份住院患者病歷中的長期醫(yī)囑中用藥品種數，見表2。

表2 肺炎患者總體用藥一覽表

如表2中所示，人均用藥品種數在1～20個的有332人次，累計占比93.5%；人均用藥品種數>20的有23人次，累計占比7.89%。

2.3 CAP患者的藥品使用情況

2.3.1 CAP患者的住院期間用藥及費用情況 355份CAP病歷中，人均用藥品種數≤20種的病歷數可達92.11%，故本文對藥品消耗費用前20名的藥物進行統(tǒng)計排名。見表3。

如表3所示，消耗費用排名前20的藥品累計費用構成比(藥占比)為60.4%，其中涵蓋了抗菌藥物12種，費用累計構成比(藥占比)34.4%，平喘化痰藥物3種，費用構成比(藥占比)10%，其他(改善循環(huán)輔助用藥)5種，費用構成比(藥占比)14.4%。藥品消耗費用排名前3位的依次是頭孢西丁(5.4%)、溴己新針(4.7%)和人血白蛋白注射液(4.6%)。

表3 按照藥品總消耗費用排序一覽表

2.3.2 CAP患者住院期間用藥頻次情況 本文對藥品在病歷中出現(xiàn)的次數(病例數)前20名進行統(tǒng)計排名。見表4。

由表4可以看出，CAP患者在住院期間用藥頻次由高到低依次為糖皮質激素、化痰平喘藥物、補液藥物、抗感染藥物、抗過敏藥物。

2.3.3 CAP患者治療用藥國內外指南的比較 如表5所示，共納入于2011-2016年發(fā)布的6個指南：涉及歐洲和亞洲4個國家，除中國外均為發(fā)達國家；含循證指南5個，非循證指南1個。6個指南均提到治療前需對CAP入院患者進行病情評估(評分)，涉及8項指標，但無1個指南包括全部8項指標，其中，中國(2016)提及5項、中國急診(2015)提及4項，中國(兒童)、芬蘭指南均提及3項；美國、NICE指南僅提及2項指標。藥物治療具體推薦意見總結如下：β-內酰胺類抗生素：6個指南均推薦。大環(huán)內酯或四環(huán)素：6個指南均推薦。β-內酰胺類抗生素+大環(huán)內酯類：僅中國的2個(2016,2015急診)指南推薦，NICE、芬蘭非常規(guī)使用，中國(兒童)及美國未提及。喹諾酮類：僅中國的2個(2016,2015急診)指南推薦，NICE、美國非常規(guī)使用，中國(兒童)及芬蘭未提及。糖皮質激素：中國急診(2015)推薦，余5個指南未提及。抗病毒藥物：中國(2016)，中國(兒童2013)，芬蘭指南推薦，其余3個指南未提及。補液改善微循環(huán)：6個指南均未提及。

表4 按照藥品出現(xiàn)頻次排序一覽表

表5 CAP相關指南用藥情況比較指南名稱

注：√：推薦；×：非常規(guī)使用；—：未提及。①The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age:Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America，②Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults(CG191)，③Finnish guidelines for the treatment of community-acquired pneumonia and pertussis in children

3 討論

3.1 2015年某市三甲醫(yī)院CAP住院患者一般情況分析 結果表明，CAP發(fā)病率在本市無明顯性別和民族差異；年齡結果與文獻報道的CAP流行病學調查結果基本一致[6]。在住院費構成比方面，我國與發(fā)達國家存在明顯不同。已有文獻報道，我國CAP住院費用中藥費所占比例最大[7]，與本研究結果一致；而發(fā)達國家床位費占第1位[8-9]。

3.2 抗感染藥物 6個指南(CAP)均推薦使用抗菌藥物抗感染治療，其中，β-內酰胺類抗生素、大環(huán)內酯或四環(huán)素均為6個指南共同推薦，β-內酰胺類抗生素+大環(huán)內酯類：僅中國的2個(2016,2015急診)指南推薦，NICE、芬蘭非常規(guī)使用，中國(兒童)及美國未提及。而在該醫(yī)院中頭孢西丁使用頻次及單藥品費用最高(見表3、表4)，其次為大環(huán)內酯類，通過調取抗菌藥物使用的詳細信息，抗菌藥物聯(lián)用的頻次為19.21%(頭孢西丁聯(lián)合阿奇霉素11.82%，頭孢呋辛聯(lián)合阿奇霉素7.39%)，頭孢西丁為頭霉素類抗菌藥物，抗菌譜相當于二代頭孢菌素，但是對厭氧菌有較好的抗菌作用，在各國的CAP指南中均不作為經驗治療的首選抗菌藥物，考慮與該院β-內酰胺類抗生素細菌耐藥率高有關。另外，由表3可以看出，在抗感染藥物費用排名前5位中出現(xiàn)了萬古霉素和泰能(亞胺培南西司他丁鈉)，依據各國指南，均不在非重癥肺炎的推薦藥物內，考慮原因可能跟兩種藥品單價較高，同時老齡患者(≥60歲占38.86%)多合并基礎疾病，感染不容易控制有一定關系，但仍可反映出在CAP(非重癥)中經驗選用抗菌藥物存在不合理之處，需循證干預臨床用藥。

3.3 平喘化痰藥物 某市三甲醫(yī)院消耗費用排名前20的藥品共使用3個化痰平喘類品規(guī)(表3)，占總金額的10%用藥頻次排名前20位的化痰平喘藥物占據了5種(表4)，頻次分布為24.4%～44%，而納入的6個指南(CAP)中均未推薦使用止咳平喘藥，指南中僅提及對重度肺炎可能會有所獲益，說明該類藥物存在過度使用的問題，考慮原因，某市為油田城市，人口中職工占比較大，醫(yī)療保險參保率、繳費率達100%，油田企業(yè)補助較高，醫(yī)療保險基金年年有結余，故醫(yī)療保險政策較寬松[10]，加上患者有住院就想輸液，輸液越多，好的越快，有咳嗽、咳痰癥狀就急需控制癥狀的心理，導致過度治療，需循證干預臨床用藥。

3.4 改善微循環(huán)輔助用藥 由表3可以看出，血液制品、改善循環(huán)藥物費用排名前20占據了5種，費用貢獻了10.5%。而納入的6個指南中均未提及該類藥物，說明在CAP的藥物治療中，此類藥品存在過度使用的問題?？紤]原因，跟此類藥品適應證廣泛、老齡患者(≥60歲占38.86%)多合并基礎疾病、價格高有關。需要后續(xù)尋求相關循證藥學證據，降低此類藥物的臨床使用率，降低住院患者藥占比。

3.5 其他類藥物 由表4可以看出，糖皮質激素、補液藥物、抗過敏藥物均在使用頻次前20名中，在納入的6個指南當中，均未提及上述用藥種類，考慮原因，推測與本地區(qū)春秋多風沙，夏冬季氣候干燥，居民普遍患有季節(jié)性鼻炎、過敏性鼻炎有關。提示急需要醫(yī)生循證規(guī)范治療和臨床藥師的合理用藥宣教。

3.6 本文的局限性 本文僅調查2015年1年內用藥數據，缺乏對本院不同年份間用藥情況的縱向對比，不能完全反映本地區(qū)CAP的治療情況。文獻檢索未檢出CAP疾病的人均住院天數和疾病負擔的全國性數據，無法進行橫向比較。

4 結論

基于上述某市中心醫(yī)院2015年CAP住院患者一般情況、藥品費用、用藥頻次及治療用藥國內外指南的對比分析，CAP住院患者在性別、民族、年齡方面數據與文獻報道的CAP流行病學調查結果基本一致[6]。CAP在住院費構成比方面，藥費所占比例最大，與發(fā)達國家存在明顯不同[7]，發(fā)達國家床位費占第一位[8-9]。CAP治療存在抗感染藥物選藥起點高，選藥不適宜、聯(lián)合用藥出現(xiàn)頻率高的問題。平喘化痰藥物、糖皮質激素、補液藥物、抗過敏藥物、改善微循環(huán)等對癥輔助用藥存在用藥指證過寬及過度使用問題，國內外指南均未提及使用上述類別藥物，尚缺乏高質量比較有效性、安全性、適用性、經濟學的證據支持其臨床使用；提示應關注CAP抗菌藥物使用的合理性、本地區(qū)細菌耐藥性和對癥治療輔助用藥成本-效果，加強循證藥學證據干預。

參考文獻：

[1] 王莉,李鴻浩,袁強,等.循證臨床藥學實踐—概念、實踐模式及步驟[J].中國循證醫(yī)學雜志,2011,11(10):1103-1105.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會.2008年第四次國家衛(wèi)生服務調查分析報告.2010.Available at:http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s8211/201009/49165.shtml.

[3] Murray CJ,Vos T,Lozano R,et al.Disability-adjusted life years(DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions,1990-2010:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet,2013,380(9859):2197-2223.

[4] Institute for Health Metrics and Evaluation.GBD Compare.Available at:http://ghdx.healthdata.org/.

[5] 張衛(wèi)東,喻佳潔,李幼平,等,克拉瑪依市中心醫(yī)院2014年住院患者呼吸系統(tǒng)疾病構成和費用分析[J].中國循證醫(yī)學雜志,2017,17(5):507-510.

[6] 范炤,王素萍,趙啟玉,等.社區(qū)獲得性肺炎流行特征及病原學分布[J].中國公共衛(wèi)生,2008,24(7):825-827.

[7] 譚星宇,何權贏,王月珠,等,362例社區(qū)獲得性肺炎患者住院費用調查[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002,18(7):413-416.

[8] Bauer TT,Welte T,Ernen C,et al.Cost analyses of community-acquired pneumonia from the hospital perspective[J].Chest,2005,128(4):2238-2246.

[9] Niederman MS,McCombs JS,Unger AN,et al.The cost of treating community-acquired pneumonia[J].Clin Ther,1998,20(4):820-837.

[10]張承杰,湯淑琴,林艷.為抵御重特大疾病風險構建防線-基于新疆油田建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的實踐[J].中國醫(yī)療保險,2013,(8):24-26.