潘劍飛，張 泓，戴成才

腹腔感染是指病原菌侵入腹腔而引起的感染性疾病，其嚴(yán)重程度往往取決于炎癥的擴散程度[1]，有研究[2]指出腹腔感染死亡率為10.50%，對于老年及危重病例甚至超過50.00%[3]。腹腔感染涉及范圍廣，病原菌分布及其耐藥性和藥敏研究相對較少，該文旨在回顧性分析腹腔感染病原菌的分布以及耐藥性和藥敏結(jié)果，以期為指導(dǎo)臨床選擇抗感染方案提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1病例資料收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年1月～2016年12月腹腔感染患者送檢的腹腔穿刺液或引流液送檢病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，回顧性分析其病原菌分布及耐藥性和藥敏性。腹腔感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：發(fā)熱(高熱或低熱)，腹痛腹脹或伴有腹水；腹部觸痛伴或不伴反跳痛；腹水或其他腹腔標(biāo)本微生物學(xué)培養(yǎng)檢查為陽性。

1.2菌株培養(yǎng)和鑒定及藥敏試驗在無菌操作下將標(biāo)本接種至血瓊脂培養(yǎng)基和麥康凱瓊脂培養(yǎng)基,培養(yǎng)出菌落者進行菌種鑒定和藥敏試驗。細(xì)菌的鑒定及藥敏試驗使用法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動細(xì)菌鑒定及藥敏儀和美國西門子公司MicroscanWalkaway 96 Plus全自動細(xì)菌鑒定及藥敏儀，結(jié)果的判讀依據(jù)美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會2013年的標(biāo)準(zhǔn)[5]。真菌的鑒定和藥敏試驗使用法國生物梅里埃公司的ATB-Fungus真菌鑒定及藥敏試驗條。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、鮑曼不動桿菌ATCC19606、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC19212、金黃色葡萄球菌ATCC25923和白假絲酵母菌ATCC90028。采用微量肉湯稀釋法進行超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum β-lactamases, ESBLs)的檢測，同樣依據(jù)2013年美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)[5]判讀。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理對收集到的所有病原菌及株數(shù)納入SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，定量變量菌株數(shù)以具體數(shù)值表示，不同病原菌的構(gòu)成及抗菌藥物針對不同病原菌敏感、耐藥或中介數(shù)以構(gòu)成比或率表示。

2 結(jié)果

2.1病原菌分布4年間共送檢腹腔穿刺及引流液標(biāo)本3 509次，其中405次培養(yǎng)出陽性結(jié)果，陽性率為11.54%。病原菌共計436株，其中革蘭陰性菌268株(61.47%)，革蘭陽性菌151株(34.63%)，真菌17株(3.90%)。具體病原菌分布及構(gòu)成見表1。

2.2藥敏試驗結(jié)果

2.2.1革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感率與耐藥率

表1 436株病原菌分布及構(gòu)成

2.2.1.1 腸桿菌科細(xì)菌 檢出大腸埃希菌97株，肺炎克雷伯菌43株，兩者產(chǎn)ESBLs率分別為58.76%和16.28%。大腸埃希菌對碳青霉烯類、替加環(huán)素、阿米卡星的敏感率均>90.00%；肺炎克雷伯菌對替加環(huán)素的敏感率為91.67%，對碳青霉烯類抗生素的敏感率為80.00%左右；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對三代頭孢菌素類抗菌藥的耐藥率高，聯(lián)合酶抑制劑則敏感性增加。具體見表2。

2.2.1.2 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌 檢出鮑曼不動桿菌44株，多重耐藥株占79.55%；銅綠假單胞菌11株。鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率為95.45%，對替加環(huán)素、阿米卡星的敏感率為50.00%左右；銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的敏感率較鮑曼不動桿菌要高，具體見表3。

2.2.2革蘭陽性球菌對抗菌藥物的敏感率及耐藥率

2.2.2.1 腸球菌屬 共分離出腸球菌屬細(xì)菌55株，以屎腸球菌和糞腸球菌為主，屎腸球菌整體耐藥率高于糞腸球菌，屎腸球菌中發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥株。具體見4。

2.2.2.2 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌共檢出18株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)占72.22%；凝固酶陰性的葡萄球菌共52株，其中耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌占51.92%。MRSA和耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌對抗菌藥物的整體耐藥率高于甲氧西林敏感的葡萄球菌屬。葡萄球菌屬細(xì)菌對青霉素類及三代頭孢菌素類抗菌藥耐藥率高(>70.00%)，對利奈唑胺及萬古霉素的敏感率高(>90.00%)，具體見表5。

表2 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

表3 非發(fā)酵菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

注:“-”因天然耐藥未統(tǒng)計

表4 腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

表5 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

3 討論

本院整體腹腔感染病原菌培養(yǎng)陽性率為11.54%，留取標(biāo)本之前已使用抗菌藥物或標(biāo)本未及時送檢，這可能是陽性率不高的原因，病原菌的分布在不同國家和地區(qū)并不相同[6-7]，且各地區(qū)醫(yī)師對抗感染方案的初始選擇不同，病原菌譜不斷被誘導(dǎo)改變，使各地之間的差異加大，本院前5位的病原菌是大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌和金黃色葡萄球菌。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最主要的腸桿菌科細(xì)菌，三代頭孢菌素類對于腸桿菌科細(xì)菌而言耐藥率高，初始治療失敗可能性很大；碳青霉烯類、阿米卡星、替加環(huán)素、β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合酶抑制劑則表現(xiàn)出較高的敏感性；臨床上可選用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合酶抑制劑作為腸桿菌感染的常用藥，碳青霉烯類及替加環(huán)素的治療效果則最好。腸桿菌科細(xì)菌對喹諾酮類抗菌藥物耐藥率超過30.00%，所以單獨選用此類抗感染并不合理，但可作為聯(lián)合用藥的選擇。產(chǎn)ESBLs是腸桿菌科細(xì)菌最主要的耐藥機制，β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的腸桿菌科細(xì)菌往往同時攜帶多種類型的β-內(nèi)酰胺酶基因[8],抗生素的不合理使用促使基因表達導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs菌株產(chǎn)生。本研究顯示產(chǎn)ESBLs在大腸埃希菌中占58.76%，肺炎克雷伯菌中占16.28%。許毛宇 等[9]研究發(fā)現(xiàn)在肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs的檢出率達43.50%，與本研究出入較大，可能與地區(qū)間的差異有關(guān)。

非發(fā)酵菌中的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌是腹腔感染常見的革蘭陰性菌。Lob et al[10]研究發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)鮑曼不動桿菌多重耐藥率不同，在歐洲和中東甚至超過93.00%，本院鮑曼不動桿菌中多重耐藥菌達79.55%，僅對替加環(huán)素表現(xiàn)出一定的敏感性(54.84%)，無論國內(nèi)外，鮑曼不動桿菌耐藥形式非常嚴(yán)峻，可供選擇的抗感染藥物不多，治療難度巨大。銅綠假單胞菌對抗菌藥的敏感性較鮑曼不動桿菌稍好，氨基糖胺類、喹諾酮類及碳青霉烯類可作為抗感染方案的選擇，聯(lián)合用藥可增加抗感染成功率。

腸球菌屬和葡萄球菌屬是腹腔感染最主要的革蘭陽性菌。屎腸球菌較糞腸球菌耐藥形勢嚴(yán)峻，屎腸球菌對萬古霉素及利奈唑胺敏感率高，而對青霉素類和喹諾酮類耐藥率高，治療失敗可能性大。萬古霉素耐藥的腸球菌多是攜帶了與致病力有關(guān)的esp毒力因子基因的CC17克隆群屎腸球菌[11]，耐藥形式嚴(yán)峻，本研究在屎腸球菌中的檢出率為8.82%。葡萄球菌屬整體對萬古霉素、利奈唑胺、喹諾酮類敏感性較好，而對青霉素類及三代頭孢菌素類耐藥率高。MRSA由于其對抗菌藥物的耐藥性，使其成為醫(yī)院相關(guān)性和社區(qū)相關(guān)性感染重要病原體之一，國外的研究[12]顯示MRSA檢出率為77.50%,與本研究觀察到的相似(72.22%)。本研究也顯示鏈球菌屬細(xì)菌在腹腔感染中的檢出率為5.96%，以草綠色溶血鏈球菌為主(69.23%)，草綠色溶血鏈球菌引起的腹膜炎后期發(fā)展為難治性腹膜炎的風(fēng)險更高[13]，這是臨床需引起關(guān)注的問題。

本研究真菌檢出率為3.90%，以白假絲酵母菌為主。未顯示對兩性霉素B和伏立康唑耐藥的真菌，克柔氏假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌中顯示對伊曲康唑的耐藥株，由于本研究真菌樣本量少，耐藥率統(tǒng)計不具有臨床意義，徐鴻緒 等[14]發(fā)現(xiàn)真菌對伊曲康唑的耐藥率為7.48%。

綜上所述，腹腔感染病原菌種類多，以大腸埃希菌等革蘭陰性菌為主， 腸球菌屬和葡萄球菌屬是常見的陽性菌，總體病原菌耐藥形勢嚴(yán)峻。及時準(zhǔn)確掌握本地區(qū)腹腔感染病原菌分布及對抗菌藥物的敏感性和耐藥性，對臨床初始選擇抗菌藥物進行治療有重要意義。

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