丁香玉 孟憲芙 張 昕 劉 冰 李承新

1 臨床資料

患者,女，22歲。雙側(cè)面頰、下頜多發(fā)結(jié)節(jié)、囊腫2個月?；颊哂?個月前為“面部塑形”在個人美容工作室于雙面頰及雙下頜皮下注射“溶脂針”(具體成份不詳),共2支，分別為10 mL和5 mL(圖1)，注射點達10余處，5天后局部出現(xiàn)豌豆至蠶豆大紫紅色皮下結(jié)節(jié)，皮溫高、觸之質(zhì)韌、輕壓痛，未予重視。后結(jié)節(jié)逐漸增大，部分形成囊腫，表面張力大，紅腫、疼痛加重，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，疑為“皮膚感染”，先后予口服抗生素及靜脈輸注鹽酸莫西沙星注射液8天(具體劑量不詳)，效果不佳，較大囊腫注射針孔處溢出黃色濃稠分泌物，分泌物細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果為：鮑曼不動桿菌，米諾環(huán)素敏感；G-桿菌及真菌培養(yǎng)陰性。為進一步治療，2015年1月12日我科以“(1)皮膚感染(2)異物性肉芽腫?”收入院治療?；颊咦园l(fā)病以來，無畏寒、發(fā)熱，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，情緒低落，睡眠及大小便正常。既往史、個人史及家族史無特殊。

體格檢查：一般情況可，心、肺、腹未及明顯異常；皮膚科檢查：雙側(cè)面頰及下頜部皮下可觸及蠶豆至鴿蛋大紫紅色結(jié)節(jié)、囊腫，表面緊張、皮溫升高、壓痛明顯，可見融合。部分囊腫質(zhì)軟，有波動感；右側(cè)下頜處囊腫頂部可見針尖大漿痂，雙頜下、頦下、耳前及耳后淋巴結(jié)未觸及腫大(圖2)。

圖1 注射藥物圖2 a右側(cè)面頰注射針孔處見黃色滲出液；b左側(cè)面頰部分硬結(jié)融合，表面張力大，觸之有波動感

3a表皮大致正常，真皮中部以下大量炎細胞浸潤，以附屬器周圍浸潤為主(HE,×40)；3b 皮下可見細胞團塊，脂肪細胞結(jié)構破壞，較多增生的血管，部分形成管腔樣結(jié)構(HE,×100)；3c 血管內(nèi)皮細胞腫脹，見大量漿細胞，彌漫的淋巴細胞、中性粒細胞及上皮樣細胞(HE,×200)

圖3 組織病理圖像

實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)及生化未見明顯異常；分泌物多次行真菌、細菌培養(yǎng)及結(jié)核分枝桿菌熒光定量擴增均為陰性。小器官超聲回報：雙側(cè)頜下多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)稍大；雙側(cè)下頜角處多個低回聲結(jié)節(jié)，符合炎性聲像圖改變。組織病理：表皮大致正常，真皮中部以下大量炎細胞浸潤，以附屬器周圍浸潤為主；皮下可見細胞團塊，脂肪細胞結(jié)構破壞，較多增生的血管，部分形成管腔樣結(jié)構，血管內(nèi)皮細胞腫脹，見大量漿細胞，彌漫的淋巴細胞、中性粒細胞及上皮樣細胞(圖3)。診斷：肉芽腫樣反應。治療：口服鹽酸米諾環(huán)素膠囊50 mg每日2次。選波動感較大的6處囊腫于局麻下行面部囊腫清創(chuàng)術+負壓引流管植入術+皮膚活檢術，徹底清除囊腫內(nèi)容物及壞死組織，以碘伏、慶大霉素注射液、雙氧水及生理鹽水反復沖洗囊腔，PVF醫(yī)用海綿包扎，術后切口負壓吸引固定，創(chuàng)面縮小、無滲出后縫合手術切口。

2 討論

溶脂技術是在38年前第一個被用來去除局部皮下脂肪的非手術整形手段，在2011年美國統(tǒng)計報道的341 114項整形外科手術中，溶脂技術已成為最常見的方法之一。它包括手術溶脂、激光溶脂、CO2溶脂、藥物注射溶脂、超聲溶脂和射頻溶脂等。其中“藥物注射溶脂”操作簡便、創(chuàng)傷小、恢復快，在歐洲及南美等國已開展數(shù)年。但因缺乏經(jīng)FDA、MHRA以及其他健康管理機構的認證，其安全性和有效性一直是全球醫(yī)學領域爭論的話題[1]。

注射溶脂藥物有磷脂酰膽堿(PC)、ATX-101(脫氧膽酸)6、脫氧膽酸鹽(DC)，PC-DC混合物及復方左旋肉堿等[2]，其中采用PC-DC混合物治療在歐美盛行。該混合物的作用機制和膽汁相似，DC為一種膽酸鹽，可以破壞攝入的脂肪細胞，PC將釋放出的脂肪消化并排泄掉，同時保護臨近的黏膜不受DC腐蝕。因此聯(lián)合PC形成混合物注射溶脂發(fā)生疼痛、瘀青和硬結(jié)的現(xiàn)象就很少出現(xiàn)。一旦脂肪細胞破壞，在發(fā)生的局部炎癥反應中巨噬細胞或泡沫細胞就可將其逐漸清除，從而達到注射區(qū)域脂肪減少的效果，同時還可以使皮下膠原排列緊密，使皮膚緊致。

關于注射溶脂相關研究，Mahmud等[3]以1616例患者在6～7年中接受15 122次溶脂針注射治療為背景的觀察報道中統(tǒng)計,注射溶脂的有效性達86.5%，患者滿意度達74.5%，嚴格掌握治療對象入組標準、注射劑量以及注射點間隔等可減少不良反應。Reed等[4]通過隨機、對照、開放的臨床研究指出注射溶脂可增加脂肪管狀結(jié)構和巨噬細胞浸潤，降低瘦素、激素敏感性脂肪酶、脂肪組織甘油三酯脂肪酶和CD36的表達，而血漿中CRP、血脂及血糖沒有改變，從而達到減少局部脂肪而對系統(tǒng)無影響。盡管如此，據(jù)統(tǒng)計仍有6.6%患者出現(xiàn)注射部位疼痛、淤斑、瘙癢、燒灼感、局部凹陷、結(jié)節(jié)、囊腫。不良反應主要由于注射操作者沒有經(jīng)過專業(yè)培訓或無資質(zhì)，對注射區(qū)域皮下組織解剖結(jié)構、沒有按照標準操作規(guī)程或進行快速小劑量治療，導致分支桿菌感染和局部凹凸不平，也可能會導致皮膚缺失、血腫、肌損傷或神經(jīng)損傷。Rotunda報道了由于注射含有卵磷脂和脫氧膽酸鹽導致面頰出現(xiàn)混合細胞肉芽腫性脂膜炎1例[5]。

本例患者應用溶脂針后出現(xiàn)持續(xù)2個月的皮下結(jié)節(jié)、囊腫和疼痛，分析原因有：①所用的“溶脂針”成分不明，無任何正規(guī)藥品所具有的標志和信息。②治療機構為非法行醫(yī)，醫(yī)療環(huán)境和設備無法達到符合標準。③操作者多為“幽靈醫(yī)生”，難以保證其有執(zhí)業(yè)資質(zhì)以及受過專業(yè)培訓。④注射層次、間距，藥物濃度和注射劑量選擇不準確。初步診斷曾考慮皮膚感染，多次行組織分泌物真菌、細菌培養(yǎng)及分枝桿菌PCR熒光定量檢測均為陰性，外院應用抗生素無效。根據(jù)組織病理，診斷為肉芽腫樣反應。筆者選波動感較大的6處囊腫于局麻下行切開清創(chuàng)、術后封閉式持續(xù)負壓吸引，創(chuàng)面縮小后縫合取得滿意療效。

在我國注射溶脂術尚未通過法律許可，部分學者對其研究僅限于動物實驗及臨床觀察，是否能安全、有效應用于臨床，還需要深入研究、科學論證及法律約束。

[1] Duncan D, Rotunda AM.Injectable therapies for localized fat loss: state of the art[J].Clin Plastic Surg,2011,38(3)：489-501.

[2] 趙正,楊樂桐,劉桂芝，等.亞洲人注射復方左旋肉堿溶脂60例報道[J].中國醫(yī)藥指南，2013,11(16):677-678.

[3] Mahmud K, Crutchfiela CE.Lipodissolve for body sculpting: safety, effectiveness, and patient satisfaction[J].J Clin Aesthet Dermatol,2012,5(10):16-19.

[4] Reed DN, Mohammed BB, Klein S, et al.Metabolic and s structural effects of phosphatidylcholine and deoxycholate injections on subcutaneous fat: A randomized, controlled trial[J].Aesthet Surg J,2013,33(3):400-408.

[5] Rotunda AM.Mixed-cell granulomatous panniculitis on the cheek due to injection of solution containing phosphatidylcholine and deoxycholate[J].Dermatol Surg,2010,36(11):1782-1785.