馬艷麗

消化道黏膜下病變(submucosal lesion, SML)內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為表面光滑的隆起型球形或半球形病變。隨著內(nèi)鏡檢查的日益普及, 越來(lái)越多的黏膜下病變被人們發(fā)現(xiàn)?？墒瞧胀ㄎ哥R不能對(duì)病變進(jìn)一步定性, 活檢效果不佳, 腹部超聲、CT、磁共振(MR)等影像檢查也無(wú)法對(duì)病變準(zhǔn)確診斷。但超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound, EUS)可較清晰地顯示病變來(lái)源的層次、大小、有無(wú)包膜和生長(zhǎng)方式等, 為內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方案的選擇提供重要的依據(jù)［1,2］。近年來(lái)隨著EMR(endoscopic mucosal resection)、ESD(endoscopic submucosal dissection)、ESE(endoscopic submucosal excavation, )等消化內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷出現(xiàn), 內(nèi)鏡微創(chuàng)治療已逐漸成為消化道黏膜下病變的主要處理手段, 其創(chuàng)傷小、安全、可靠, 受到臨床醫(yī)務(wù)人員和患者的歡迎。本院近年來(lái)聯(lián)合超聲內(nèi)鏡行內(nèi)鏡治療消化道黏膜下隆起性病變, 取得較好療效, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月～2017年11月本院收治的176例行超聲內(nèi)鏡檢查診斷的消化道黏膜下隆起病變患者, 其中男95例, 女81例, 年齡19～72歲, 平均年齡(41.0±10.3)歲?；颊呦刃衅胀ㄎ哥R檢查, 初步診斷消化道黏膜下隆起疾病, 并明確病變部位及大小, 再行超聲內(nèi)鏡檢查。所有患者排除內(nèi)鏡檢查治療禁忌, 且均簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.2 方法 ①所有患者均采用超聲內(nèi)鏡進(jìn)行檢查, 超聲頻率為7.5、9.5、10 MHz, 根據(jù)患者病灶的實(shí)際情況, 對(duì)頻率進(jìn)行合理調(diào)整。并根據(jù)檢查部位的不同, 科學(xué)選擇直接接觸法、胃內(nèi)注水或水囊法, 并配合變換體位?；颊叱Ｒ?guī)先左側(cè)臥位,檢查前口服去泡劑及咽部局麻劑。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真觀察超聲圖像, 詳細(xì)記錄病灶的部位、形態(tài)、大小、起源、生長(zhǎng)方式、邊界及回聲特點(diǎn), 初步判定病變性質(zhì)。②依據(jù)超聲內(nèi)鏡的初步診斷, 對(duì)其中160例患者進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)鏡治療, 具體分析消化道隆起病變的部位、大小、來(lái)源層次及血流情況等, 進(jìn)行綜合評(píng)估, 再?zèng)Q定行不同的內(nèi)鏡下治療方案。起源于黏膜肌層的病變, 采用高頻電刀、EMR治療；起源于黏膜下層、固有肌層的病變, 采用ESD治療、ESE及EFR(endoscopic full-thickness resection)。③所有患者在內(nèi)鏡治療后, 均將完整病灶標(biāo)本進(jìn)行病理檢查, 行HE染色及免疫組化檢測(cè), 取得病理組織學(xué)診斷。④術(shù)中對(duì)創(chuàng)面出血認(rèn)真進(jìn)行止血處理,穿孔用鈦夾封閉, 術(shù)后留置胃管, 均內(nèi)科保守治療。術(shù)后對(duì)患者嚴(yán)密觀察, 監(jiān)測(cè)血壓、心率、體溫等生命體征。及時(shí)發(fā)現(xiàn)胸悶、氣短、嘔吐咖啡樣物、腹痛、胸痛及黑便等情況,積極對(duì)癥處理。一般術(shù)后患者禁食 1～2 d, 第 3天可進(jìn)流質(zhì)飲食, 維持7 d左右；有穿孔者抗生素預(yù)防感染3 d；一般配合口服黏膜保護(hù)劑和抑酸藥物治療, 持續(xù)治療15 d。⑤為保證數(shù)據(jù)真實(shí)性與科學(xué)性, 抽專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)收集患者有關(guān)數(shù)據(jù)。認(rèn)真核對(duì)比較超聲內(nèi)鏡的術(shù)前診斷與內(nèi)鏡切除后的病理診斷結(jié)果, 計(jì)算術(shù)前超聲內(nèi)鏡診斷黏膜下隆起病變性質(zhì)及起源的準(zhǔn)確率。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有患者治療情況及超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果, 觀察常見(jiàn)黏膜下隆起性病變的超聲表現(xiàn), 比較超聲內(nèi)鏡與病理檢查診斷符合率, 包括病灶的性質(zhì)和起源層次等。

2 結(jié)果

2.1 超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果 176例患者發(fā)病部位分部：食管86例(平滑肌瘤48例, 間質(zhì)瘤9例, 囊腫11例, 脂肪瘤8例,血管瘤4例, 外壓6例), 胃80例(平滑肌瘤16例, 間質(zhì)瘤33例, 囊腫5例, 脂肪瘤9例, 異位胰腺12例, 血管瘤2例,外壓3例), 十二指腸10例(平滑肌瘤2例, 間質(zhì)瘤2例, 囊腫2例, 脂肪瘤2例, 異位胰腺1例, 外壓1例)。

2.2 治療情況 160例患者, 采用高頻電刀治療5例, EMR治療40例, ESD治療95例, ESE治療10例, EFR治療10例。

2.3 常見(jiàn)黏膜下隆起性病變的超聲表現(xiàn) 平滑肌瘤和間質(zhì)瘤具有相似的聲像圖表現(xiàn), 病灶大小不一, 多呈圓形或梭形,也可分葉狀, 邊界清晰, 起源于黏膜肌或固有肌層, 多均勻低回聲改變, 偶出現(xiàn)鈣化灶, 包膜完整；脂肪瘤大多源于黏膜下層, 圓形或卵圓形, 呈密集高回聲塊, 后方可有衰減現(xiàn)象；異位胰腺起自黏膜下層多見(jiàn), 病灶呈中高不均勻回聲改變, 無(wú)包膜, 部分可見(jiàn)腺管樣回聲；血管瘤源自黏膜下層,呈無(wú)回聲改變, 邊界清楚；囊腫表現(xiàn)為壁內(nèi)無(wú)回聲灶, 源自黏膜下層, 多為圓形, 后方可見(jiàn)增強(qiáng)效應(yīng)；外壓性病變?yōu)橄拦鼙诟鲗哟谓Y(jié)構(gòu)清晰, 并顯示壁外壓迫組織聲像。

2.4 超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果與病理符合情況 以病灶的病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn), 160例消化道黏膜下病變性質(zhì)經(jīng)超聲內(nèi)鏡診斷正確130例, 診斷錯(cuò)誤30例, 診斷正確率為81.25%。見(jiàn)表1。病灶起源層次診斷正確153例, 診斷錯(cuò)誤7例, 診斷準(zhǔn)確率為95.63%。見(jiàn)表2。

表1 隆起性病變超聲內(nèi)鏡診斷與病理診斷結(jié)果對(duì)照(n, %)

表2 隆起性病變超聲內(nèi)鏡病變來(lái)源與病理結(jié)果對(duì)照(n, %)

2.5 隨訪(fǎng)情況 持續(xù)治療15 d, 160例患者均順利恢復(fù), 成功地切除了病灶, 其中術(shù)中49例出現(xiàn)不同程度出血, 27例并消化道穿孔, 但均內(nèi)科保守治療, 恢復(fù)順利。

3 討論

消化道隆起性病變是一種常見(jiàn)的形態(tài)學(xué)改變, 包括黏膜下腫瘤(submucosal tumor, SMT)和其他非腫瘤性病變。黏膜下腫瘤指來(lái)自非上皮性間葉組織的一類(lèi)腫瘤, 包括間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、顆粒細(xì)胞瘤、類(lèi)癌等。而非腫瘤性病變主要有囊腫、異位胰腺、靜脈瘤、靜脈曲張［3］。普通內(nèi)鏡常常難以明確病變的來(lái)源及組織學(xué)特點(diǎn)。

超聲內(nèi)鏡是內(nèi)鏡與超聲完美結(jié)合而成的一種影像設(shè)備,具有內(nèi)鏡和超聲檢查的雙重功能。臨床隨著超聲內(nèi)鏡推廣應(yīng)用, 以前普通內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)但不能診斷的黏膜下隆起性病變得到初步診斷, 并為進(jìn)一步行內(nèi)鏡下治療提供重要依據(jù)［4-7］。超聲內(nèi)鏡可清晰地顯示消化道管壁五層結(jié)構(gòu)。由內(nèi)到外依次為：第一層為薄的高回聲層, 相當(dāng)于表淺黏膜層；第二層低回聲層, 相當(dāng)于黏膜肌層；第三層為高回聲層, 相當(dāng)于黏膜下層；第四層為較厚低回聲層, 相當(dāng)于固有肌層；第五層為最外側(cè)的高回聲層, 相當(dāng)于外膜。并可顯示病灶的內(nèi)部組成結(jié)構(gòu),是目前公認(rèn)的診斷消化道黏膜下隆起病變的最佳方法［8,9］。消化道黏膜下病變?cè)诔晝?nèi)鏡下表現(xiàn)為不同的聲像學(xué)特征,常見(jiàn)的間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、異位胰腺及囊腫均有不同聲像表現(xiàn), 可依據(jù)各自不同超聲圖像特點(diǎn)初步診斷。超聲內(nèi)鏡還可準(zhǔn)確的判斷病灶來(lái)源于消化道管壁的哪一層, 是否外侵, 有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等, 有效幫助臨床醫(yī)師判斷是否可以安全、完整地切除病變［10-15］。

本組消化道隆起性病變176患者, 其中160例聯(lián)合超聲內(nèi)鏡行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療。術(shù)后觀察超聲診斷與病理診斷符合率為81.25%。臨床觀察發(fā)現(xiàn), 平滑肌瘤和間質(zhì)瘤超聲內(nèi)鏡圖像較為相似, 但通過(guò)術(shù)后標(biāo)本免疫組織化學(xué)檢查可明確診斷。其中3例間質(zhì)瘤超聲內(nèi)鏡誤診為平滑肌瘤, 4例平滑肌瘤誤診為間質(zhì)瘤。觀察發(fā)現(xiàn), 超聲內(nèi)鏡消化道隆起病變?cè)\斷來(lái)源層次與病理符合率達(dá)95.63%。提示通過(guò)超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)黏膜下病變來(lái)源判定較為可靠。

近年來(lái), 內(nèi)鏡微創(chuàng)治療消化道病變臨床應(yīng)用已越來(lái)越多。EMR、ESD、ESE和EFR在超聲內(nèi)鏡輔助下只要嚴(yán)格把握適應(yīng)證, 均可順利完整切除黏膜下病變, 內(nèi)鏡治療組織損傷較小, 并發(fā)癥少, 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)降低, 患者恢復(fù)較快。本組病例中進(jìn)行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的160例患者均比較成功地切除了病灶, 其中術(shù)中49例出現(xiàn)不同程度出血, 27例并消化道穿孔,但均內(nèi)科保守治療, 恢復(fù)順利。

超聲內(nèi)鏡現(xiàn)已經(jīng)從診斷走向治療, 借助其獨(dú)特的功能,不僅對(duì)消化道黏膜下隆起病變進(jìn)行初步診斷, 并且還可以準(zhǔn)確對(duì)病灶的起源層次、包膜、大小、血供等情況做出判斷,為病灶是否可以安全、徹底內(nèi)鏡治療提供有力保障。

總之, 聯(lián)合超聲內(nèi)鏡檢查行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療黏膜下隆起病變是安全、有效的, 值得臨床推廣應(yīng)用。

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