付義剛 ，吳昌盛

湖北省荊州市第二人民醫(yī)院骨科(荊州 434000)

臨床上橈骨遠端骨折多見于骨質疏松的老年患者，也屬于較為常見的骨質疏松性骨折，在骨質疏松性骨折患者中占30%～40%左右[1]。伴隨現(xiàn)代腕部生物力學、顯微解剖學及內、外固定器械和技術的更新與發(fā)展，加之傳統(tǒng)的閉合復位、夾板(或石膏)外固定已不能滿足患者對骨折復位效果與功能恢復的要求，故臨床醫(yī)生越來越偏向于手術治療。然而即使采取積極的手術治療，也只能為骨折愈合提供較為滿意和相對穩(wěn)定的復位，對促進骨折愈合的作用并不明顯[2]。中醫(yī)藥治療骨傷歷史悠久，因具有療效明顯、不良反應少等優(yōu)點而成為臨床一直以來研究的熱點之一。近年來也不斷有研究報道合理科學的中藥治療可有效促進骨折愈合、縮短骨折愈合時間、提高骨修復效率的作用[3]。我院結合臨床經(jīng)驗通過中西醫(yī)結合療法輔助手術治療老年橈骨遠端骨折，發(fā)現(xiàn)效果顯著。

資料與方法

1 一般資料

選取我院2015年2月至2016年2月期間收治的90例老年橈骨遠端骨折患者，均對本研究知情且同意，本研究取得我院倫理委員會批準；以隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各45例。觀察組：男20例，女25例；年齡61～75歲，平均(65.55±3.18)歲；體重47～76 kg，平均(59.67±4.88)kg；骨折至就診時間(6.02±3.22)h；患側為左側17例、右側28例；骨折原因包括交通事故15例、跌倒或摔傷24例、其他原因6例；骨折AO分型包括A型14例、B型13例、C型18例。對照組：男18例，女27例；年齡62～74歲，平均(66.48±3.70)歲；體重49～76 kg，平均(59.99±5.25)kg；骨折至就診時間(5.85±4.47)h；患側為左側20例、右側25例，骨折原因包括交通事故13例、跌倒或摔傷25例、其他原因7例；骨折AO分型包括A型15例、B型14例、C型16例。兩組體重、患側、骨折原因和分型等基線資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：符合《骨與關節(jié)損傷》第四版標準擬定的相關標準[4]：有明確的外傷史，梭骨遠端疼痛，胖脹，鈴形，局部的壓痛、叩擊痛，骨異?；顒樱?jīng)X線片確診為單純性閉合性橈骨遠端骨折；骨密度(BMD)T值<2.5 SD；符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》中的橈骨遠端骨折診斷標準[5]，中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀，肝腎虧虛，主癥為骨折疼痛，胖脹，瘀斑，功能障礙；次癥見面色萎黃或淡白，口渴，尿赤，便秘，舌質紅或有瘀斑，或胖嫩，舌黃或少苔，脈細數(shù)或弦浮。排除標準：陳舊性骨折；有手術治療禁忌癥；合并其他嚴重復合損傷；合并嚴重心、肝、腎疾??；依從性差或病歷資料不全。

2 治療方法

對照組：實施骨折切開復位內固定術，并配合手法治療、功能鍛煉干預。輔助手法，術者雙手掌合于患者腕關節(jié)上下推撫及快速舒搓，待關節(jié)周圍皮膚溫熱后，一手于關節(jié)兩側以合適力度彈撥使患者放松，并使患肢手掌向下牽拉；另一手多指于患腕關節(jié)韌帶處合適力度牽拉和快速分撥；剝離粘連，舒順筋肉。矯正手法，操作者兩手分別按壓前臂遠端、握手掌背部用力緩慢回抿掌屈腕部以糾正腕關節(jié)掌屈功能障礙；然后一手握拿腕關節(jié)上部，一手與患者掌心相對，合適力度后扳，背伸腕關節(jié)以糾正腕關節(jié)掌屈功能障礙；最后一手握拿掌背部，一手拿壓于前臂(近腕部處)，做旋轉晃撥以糾正腕關節(jié)旋轉功能障礙。功能鍛煉，以“循序漸進”為原則指導患者行患側手指屈伸、拇指對掌、握拳、腕關節(jié)屈伸旋轉、肩關節(jié)活動，15 min/次，3次/d。

觀察組：在對照組基礎上行中西醫(yī)結合療法，內服我院自擬接骨活血湯，丹參、補骨脂、淫羊藿各18 g，黨參、白術、茯苓各15 g、當歸、甘草、沒藥各6 g，紅花3 g；1劑濃煎為2袋，100 ml/袋，1 劑/d，分早晚溫服。中藥外洗，藥用劉寄奴30 g，蘇木、雞血藤、伸筋草各20 g，丹參、木瓜、海桐皮、桂枝、防風各15 g，水煎40 min，先熏后洗，2次/d，水溫以不燙手為宜，浸泡患肢每次30 min左右，7 d為1個療程。

3 療效評價標準 術后7 d進行患肢形態(tài)與癥狀評定：評定包括外觀畸形、皮溫升高、關節(jié)腫脹、關節(jié)疼痛，分值越高為癥狀越嚴重。骨折愈合情況：采用腕關節(jié)損傷(RUSS)評分系統(tǒng)對骨折線進行評分[6]；并記錄骨折愈合時間。腕關節(jié)功能評定：術后2個月參考腕關節(jié)的功能評估標準評價。

4 統(tǒng)計學方法

結 果

1 比較兩組術后7 d患肢形態(tài)和癥狀評定結果

觀察組外觀畸形、皮溫升高、關節(jié)疼痛、關節(jié)腫脹評分均顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后7 d患肢形態(tài)和癥狀評定結果比較(分)

2 比較兩組骨折愈合情況 觀察組術后1 d RUSS評分為(2.40±0.60)分與對照組(2.33±0.74)分比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組術后14 d、30 d RUSS評分為(3.91±0.29)分、(50.16±4.02)分明顯低于對照組(4.63±0.42)分、(7.09±0.51)分(P<0.05)，觀察組骨折愈合時間為(50.16±4.02)d,顯著短于對照組(61.72±5.27)d(P<0.05)。

3 比較兩組術后2個月腕關節(jié)功能

術后2個月觀察組腕關節(jié)功能18例優(yōu)，23例良，腕關節(jié)功能優(yōu)良率91.11%。對照組14例優(yōu)，19例良，腕關節(jié)功能優(yōu)良率為73.33%(P<0.05)。觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。

討 論

老年橈骨遠端骨折中醫(yī)辨證以氣滯血瘀、肝腎虧虛為主。故治療當以理氣散瘀、活血、補肝益腎為主。此外，骨折固定治療期間，因“血流不暢則筋脈失養(yǎng)”可誘發(fā)腕關節(jié)僵硬，故活血、祛瘀治療十分重要。

隨著祖國中醫(yī)學的發(fā)展，中醫(yī)骨科強調的“內外兼治、筋骨并重、醫(yī)患結合”理念逐漸應用于臨床治療過程中[7]。中藥外(熏)洗在祖國醫(yī)學上發(fā)展歷史悠久，早在《素問》中就具有該療法具體的相關記載?！妒備洝氛撌鲈弧笆杵浜箍祝麑庑啊?，即中藥熏洗療法具有疏通關節(jié)、祛邪、活血之效[8]。我院中藥外洗方劑主要由蘇木、劉寄奴、丹參、伸筋草、桂枝、海桐皮等組成，煎煮后浸泡患肢，其中丹參、蘇木具有活血、祛瘀、消腫的功效，伸筋草可散寒、舒經(jīng)活絡，海桐皮可鎮(zhèn)痛；雞血藤具鎮(zhèn)痛、理氣活血的效果，藥物煎煮后行中醫(yī)熏洗治療，可達鎮(zhèn)痛、活血行血、舒筋活絡之效，利于消除關節(jié)腫脹，提高活動能力。相關現(xiàn)代藥理學研究表明中藥熏洗療法為中醫(yī)外治骨折最為常見的途徑，主要機制為在熱力輔助下促進患肢局部溫度升高，擴張血管，使藥物經(jīng)毛細血管滲入并發(fā)揮藥效，以達到消炎、活血的目的[9]。自擬接骨活血湯，處方包括丹參、補骨脂、淫羊藿、黨參、白術、茯苓、當歸、甘草、沒藥、紅花等藥材，丹參、淫羊藿、黨參為君藥，丹參味苦、性微寒，入肝、腎經(jīng)，具有活血化瘀，涼血消腫的功效，現(xiàn)代藥理認為丹參可用于抗凝、改善微循環(huán)、促進組織修復與再生、增強機體免疫，從而有利于加速骨折的愈合；淫羊藿味甘、辛,性溫，入肝、腎經(jīng)，有補腎助陽，益肝健脾，止風除濕的作用，臨床藥理認為淫羊藿具有較強的骨活性，體現(xiàn)在可加速成骨細胞的增殖和礦化，抑制破骨細胞的分化，加速破骨細胞凋亡，且對軟骨細胞也有一定的修復作用；黨參味甘，平，具有補中益氣，生津活血之功效，現(xiàn)代臨床藥理證實,其能提高患者免疫力,改善局部血液循環(huán)。茯苓、當歸、紅花為君藥，茯苓滲濕利水，滋補肝腎,其中含甲羧基茯苓多糖有增強體質，改善癥狀，保護骨隨，改善肝、腎功能的效果；當歸活血止痛、消腫生?。患t花活血養(yǎng)血，理氣祛瘀。另加補骨脂補腎助陽、強筋健骨；甘草補肝益氣，清熱解毒，緩急止痛,調和諸藥。全方共奏滋補肝腎、益精填髓、活血止痛、理氣祛瘀、續(xù)筋接骨、和營生新之效。

故本研究術后7 d觀察組外觀畸形、皮溫升高、關節(jié)疼痛、關節(jié)腫脹評分均顯著低于對照組，提示中藥外洗結合自擬接骨活血湯內治對改善老年橈骨遠端骨折患者術后皮溫升高、關節(jié)疼痛等癥狀。觀察組術后14 d、30 d RUSS評分明顯低于對照組，骨折愈合時間顯著較對照組短，提示中藥外洗結合自擬接骨活血湯內治可顯著促進患者骨折愈合。與對照組相比，術后2個月觀察組腕關節(jié)功能優(yōu)良率顯著較高，可見中藥內外兼治明顯有利于患者腕關節(jié)功能改善與恢復。張兵等[10]的研究認為補腎活血湯對老年性橈骨遠端骨折患者的快速愈合、骨折后腕關節(jié)功能的改善有重要意義。而王曉光等[11]上述研究分別表明中藥內治、外治對老年橈骨遠端骨折術后促進骨折愈合、防治關節(jié)僵直有明顯的優(yōu)勢。杜竑颋等[12]的相關報道中藥熏洗療法輔助治療骨折尤其是關節(jié)僵直療效可觀，結合中藥內服可減輕橈骨遠端骨折術后疼痛及腫脹，促進腕關節(jié)功能恢復。與本研究結論相符。本研究例數(shù)有限，且隨訪時間較短，相關結論仍需進一步論證。

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