閆震生 王旭

【摘要】 目的：評價磁共振胰膽管水成像（MRCP）技術(shù)在胰、膽管先天性疾病及解剖變異中的臨床診斷價值。方法：回顧性分析千余例MRCP檢查臨床懷疑胰膽管病變，去除各種膽道腫瘤、結(jié)石、炎性病變、術(shù)后復(fù)查及MRCP患者呼吸配合不佳導(dǎo)致圖像質(zhì)量下降外，符合本組研究測量和診斷要求者共158例，對MRCP MIP像結(jié)合T2WI壓脂橫軸位（MRCP定位相）、MRCP原始薄層冠狀位斷層像綜合分析診斷。結(jié)果：MRCP對胰膽管各種先天性疾病及其他解剖變異的顯示率100%。結(jié)論：各種先天性胰膽管疾病及解剖變異的MRCP圖像均有特征性表達(dá)，MRCP能清晰、直觀、立體地顯示胰、膽管的解剖結(jié)構(gòu)，有利于胰膽管的整體顯示，對膽道系統(tǒng)各種先天性疾病具有重要的臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 磁共振胰膽管水成像； 胰膽管系統(tǒng)； 先天性畸形

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical value of magnetic resonance cholangiopancreatography（MRCP）in the diagnosis of congenital diseases of pancreas and bile duct and anatomic variation.Method：A retrospective analysis of more than one thousand cases of MRCP clinical suspected pancreaticobiliary duct lesions，removed all kinds of biliary tumors，stones，inflammatory lesions，postoperative review and MRCP patients respiratory poor results in the quality of the image decreased.There were 158 patients who met the requirement of measurement and diagnosis in this group.The MRCP MIP images were combined with T2WI.Comprehensive analysis and diagnosis of MRCP original thin layer coronal tomography.Result：The display rate of MRCP for congenital diseases and other anatomical variations of pancreaticobiliary duct 100%.Conclusion：The MRCP images of various congenital cholangiopancreatic diseases and anatomic variations have characteristic expression，MRCP can clearly，intuitively and stereoscopic display the anatomical structure of the pancreas and bile duct，and it is beneficial to the whole display of pancreaticobiliary duct.It has important clinical application value for various congenital diseases of biliary system.

【Key words】 MRCP； The pancreatic duct system； Congenital malformation

First-authors address：The First Peoples Hospital of Jinzhou，Dalian 116100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.04.030

胰膽管系統(tǒng)先天性疾病及解剖變異臨床并不少見，了解膽道系統(tǒng)變異的解剖規(guī)律，有助于提高膽道系統(tǒng)各種相關(guān)疾病的診治水平。近年來有關(guān)胰膽管匯合異常與胰膽系疾病之間的關(guān)系的研究備受關(guān)注，尤其日本學(xué)者的研究比較深入，但所報道的主要是通過尸體解剖和內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）對胰膽管解剖學(xué)特點及分型的研究[1]。磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）是近些年臨床迅速普及的一種無創(chuàng)性胰膽管成像技術(shù)，其原理是利用磁共振重T2效果，使含水的胰管、膽管清楚顯影，以達(dá)到顯示胰膽管及匯合部的解剖結(jié)構(gòu)，為胰膽道各種病變的影像學(xué)診斷開辟了新的領(lǐng)域，它具有高度的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性[2]。近10年來，本院對上千例胰膽管系統(tǒng)疾病患者進(jìn)行了MRCP檢查，獲得了滿意的效果，其中對胰膽管先天性各種疾病及解剖變異現(xiàn)患者進(jìn)行分析研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年2-7月本院MRCP檢查均為臨床懷疑或證實胰膽管疾病患者，除去各種膽道腫瘤（膽囊癌、肝癌、膽管癌、肝內(nèi)膽管乳頭狀瘤、胰頭癌、壺腹癌）、結(jié)石、炎性病變（胰腺炎、膽囊炎、膽管炎）、術(shù)后復(fù)查及MRCP患者呼吸配合不佳導(dǎo)致圖像質(zhì)量下降外，符合本組研究的測量和診斷要求者共158例。其中男女比例為5∶3，年齡從新生兒到83歲，平均57.2歲。

1.2 MR方法與技術(shù) 使用Siemens symphony p 1.5T超導(dǎo)MRI機(jī)和GE 1.5T超導(dǎo)MR機(jī)進(jìn)行掃描檢查，選用腹部相控線圈，呼吸門控技術(shù)，患者在空腹6～8 h后、平靜呼吸下，以常規(guī)橫軸位Siemens儀器是真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動快速成像（True FISP）圖像、GE儀器是快速自旋回波脂肪抑制（FSE/T2WI-fs）定位，采用不屏氣呼吸觸發(fā)技術(shù)和頻率敏感飽和法脂肪抑制技術(shù)，快速SE序列斜冠狀位T2WI薄層掃描，原始圖像以最大強(qiáng)度投影法（Mip）進(jìn)行三維重建并后期圖像剪輯，以180度旋轉(zhuǎn)，多角度多方位觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 組織兩名資深醫(yī)師對MRCP三維MIP及原始薄層斜冠狀位進(jìn)行全面分析診斷。觀察指標(biāo)：（1）有無膽總管各型囊腫；（2）左右肝管有無匯合異常；（3）膽囊管有無匯合異常，是否有膽囊解剖變異；（4）判斷有無胰膽管匯合異常；（5）判斷有無胰管異常及是否有分裂胰腺。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

除嬰兒膽道先天性狹窄以外所有病例MRCP圖像均能準(zhǔn)確顯示膽管全貌，其中128例患者胰管得以清晰顯示，MRCP MIP像結(jié)合橫軸位T2WI、MRCP斜冠狀位斷層像均能準(zhǔn)確顯示各種先天性發(fā)育畸形。

MRCP對先天性膽總管囊腫（五型）及膽囊、膽囊管、膽管、胰管各種變異均顯示形態(tài)較好，35例Ⅰ型膽總管囊腫（圖1-①），其中4例Ⅰ型膽總管囊腫合并膽總管癌，9例Ⅱ型為膽總管憩室（圖1-②），6例Ⅲ型十二指腸壁內(nèi)段膽總管囊狀擴(kuò)張（圖1-③），24例Ⅳ型肝內(nèi)外膽管多發(fā)囊腫（圖1-④、⑤），3例V型肝內(nèi)膽管多發(fā)囊腫即Caroli?。▓D1-⑥），其中2例Caroli病合并膽道結(jié)石，1例Caroli病合并肝硬化。2例兩個膽囊，其中1例切除1個膽囊后復(fù)查MRCP后，可見兩個膽囊管及一個完整膽囊，1例膽囊底部憩室（圖1-⑧）。膽胰管變異有7例迷走右肝管，3例左右肝管分別匯合（圖1-④、⑦），1例雙支左右肝管（圖1-③），1例雙支左肝管（圖1-⑤）。1例嬰兒膽道發(fā)育不全。59例膽囊管匯合變異，其中39例膽囊管低位匯入肝總管（并行走形），2例低位膽囊管于肝外膽管約中段水平分叉后下端匯合，9例膽囊管高位匯入左右肝管分叉部或右肝管，2例短膽囊管，2例膽囊管囊狀擴(kuò)張（圖1-⑤），1例膽囊管旋轉(zhuǎn)繞過肝總管匯入其左前緣。6例分裂胰腺之胰管異常走形，1例環(huán)形胰腺部分胰管環(huán)繞十二指腸，以上病例中約62例可見副胰管。以上病例中一個MRCP圖像?？梢姸喾N膽道畸形。典型病例圖見圖1。

注：①示男，12月，膽總管明顯囊狀擴(kuò)張，Ⅰ型CCC。②示男，56歲，肝內(nèi)膽管錯構(gòu)瘤并膽總管下段小憩室，Ⅱ型CCC。③示女，37歲，膽囊結(jié)石術(shù)后，膽總管末端分叉畸形并囊狀擴(kuò)張，Ⅲ型CCC合并左右雙支肝管在肝門部偏下方匯合。④示女，10月，肝內(nèi)外膽管囊柱狀擴(kuò)張，Ⅳ型CCC，并左右肝管于肝門外偏下方匯合，胰管與膽總管分別開口。⑤示女，12歲，膽囊術(shù)后，膽囊管囊狀擴(kuò)張合并IV型CCC，左肝管雙支并列走形下一支匯合肝總管。⑥示男，29歲，肝內(nèi)膽管樹芽樣擴(kuò)張，Ⅴ型。⑦示男，70歲，左右肝管于肝外約中段水平匯合，膽囊管匯合右肝管。⑧示女，48歲，膽囊底部小憩室。

3 討論

胰膽管系統(tǒng)先天性疾病及變異臨床上很常見，其解剖學(xué)、膽汁動力學(xué)和診治均有一定的特殊性。隨著介入放射學(xué)、外科學(xué)及ERCP的發(fā)展及磁共振胰膽管造影（MRCP）新技術(shù)的出現(xiàn)，對膽道系統(tǒng)變異的解剖規(guī)律和臨床相關(guān)性的深入研究愈加具有實際意義[3]。

MRCP是一種新型的影像學(xué)診斷方法，近年來臨床廣泛開展的一種無創(chuàng)傷、不需要造影劑、無輻射損傷、無并發(fā)癥的膽管成像技術(shù)，可重復(fù)性方面明顯優(yōu)于ERCP，特別是對ERCP檢查失敗的病例，MRCP是首選的替代檢查方法。近年來隨著多種脈沖序列不斷研發(fā)，其圖像質(zhì)量大大提高，廣泛應(yīng)用于膽道疾病的常規(guī)檢查。MRCP的原理是利用膽汁內(nèi)含有大量的活動脂質(zhì)，并且具有較長的T2，因此膽汁在重T2WI圖像中呈高信號，肝及周圍軟組織因為T2較短而表現(xiàn)為低信號；血液因留空現(xiàn)象呈無信號。所得的原始圖像經(jīng)過最大強(qiáng)度投影、多層面重建及表面遮蓋顯示技術(shù)處理后便可成為二維投影及三維圖像，其圖像的清晰度優(yōu)于PTC和ERCP[4-5]。

正常情況下，僅肝門區(qū)的肝內(nèi)膽管可以顯影（≤3 mm），肝外膽管≤7 mm（膽囊切除術(shù)后膽總管可達(dá)10 mm），胰管≤3 mm，約45%存在副胰管[6]。最常見的膽管多發(fā)囊狀擴(kuò)張，囊與囊相通或囊與膽管相通，內(nèi)有膽汁，同時常伴肝內(nèi)膽管結(jié)石。先天性膽總管囊腫（Congenital choledochal cyst，CCC）又稱膽總管囊性擴(kuò)張，屬于先天性發(fā)育畸形，分為五型。Ⅰ型為膽總管囊腫，最常見，占80～90%；Ⅱ型為膽總管憩室，極少見占2%；Ⅲ型為十二指腸壁內(nèi)段膽總管囊狀擴(kuò)張癥，占1.4～5%；Ⅳ型為肝內(nèi)外膽管多發(fā)囊腫，占19%；Ⅴ型為肝內(nèi)膽管多發(fā)囊腫，即Carolis病，該病為先天性染色體隱性遺傳病，可能與膽管壁結(jié)構(gòu)薄弱或交感神經(jīng)缺如有關(guān)，常合并腎小管擴(kuò)張癥或海綿樣腎。Caroli將該病分為兩種類型，單純型Ⅰ型和匯管區(qū)纖維化型Ⅱ型。Ⅰ型為單純性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張合并膽管炎和膽道結(jié)石，無肝硬化；Ⅱ型為匯管區(qū)纖維化而導(dǎo)致肝硬化和門靜脈高壓，而無膽管炎和膽道結(jié)石。Carolis病如伴有先天性肝纖維化，則為Carolis綜合征。前者不是遺傳病，與常染色體隱性遺傳多囊腎無關(guān)，囊腫多較大，但數(shù)目較少，而Carolis綜合征可能有遺傳，與常染色體隱性遺傳多囊腎有關(guān)，膽管擴(kuò)張遍及全肝，有膽管炎、門脈高壓等肝纖維化表現(xiàn)[7]。

肝內(nèi)膽管解剖變異有迷走右肝管（右肝內(nèi)膽管直接進(jìn)入肝總管、膽總管或膽囊管，右前或右后肝管匯入左肝管、肝總管、膽囊管），本組中見一例雙支左右肝管。嬰兒膽道發(fā)育不全先天性閉鎖MRCP無法顯示膽道樹。膽囊管匯合變異情況，根據(jù)MRCP圖像觀察采用分型標(biāo)準(zhǔn)如下[8]，Ⅰ型：膽囊管高位匯入左右肝管分叉部，Ⅱ型：膽囊管低位匯入肝總管，其標(biāo)準(zhǔn)為肝總管長度/膽總管長度>1；Ⅲ型：膽囊管旋前或旋后繞過肝總管匯入其左緣；Ⅳ型與肝總管并行2 cm以上；Ⅴ型為其他特殊類型，包括短膽囊管（<5 mm），膽囊管負(fù)角度匯入和囊狀擴(kuò)張[9-10]，本組病例中膽囊管變異比例較高，約38%。膽囊變異本組見一例雙膽囊、兩個膽囊管分別并行匯合肝總管，因膽囊結(jié)石切除一個膽囊后復(fù)查MRCP時發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)報道罕見的三膽囊畸形，其中一個含有結(jié)石的膽囊是經(jīng)過一條單獨的膽囊管直接同膽總管相連，其余兩個膽囊的膽囊管在進(jìn)入膽總管之前融合為一[11]。

胰膽管匯合異常（Pancreaticobiliary maljunction，PBM）包括兩層含義，一是胰管與膽總管在十二指腸壁外匯合并形成一條≥8 mm的共同管；二是胰管與膽總管不匯合，分別開口于十二指腸壁大乳頭和小乳頭。胰腺分裂在MRCP表現(xiàn)為可同時顯示不相通的或僅有細(xì)小交通支吻合的腹側(cè)胰管和背側(cè)胰管，腹側(cè)胰管呈一段短管腔，開口于十二指腸主（大）乳頭，可與膽總管共同開口，也可單獨開口，背側(cè)胰管開口于副（小）乳頭。環(huán)形胰腺部分胰管環(huán)繞十二指腸[2，12]。

MRCP成像掃描所有序列解決了B超、CT、MRI單純切面對病變系統(tǒng)觀察的問題，圖像質(zhì)量達(dá)到并超越ERCP的圖像質(zhì)量，其橫軸位定位像亦能提供更多信息，克服了ERCP難以顯示梗阻近端情況的缺點，在診斷方面基本可替代ERCP，為臨床治療和術(shù)后評估提供了可靠的依據(jù)[13]。MRCP是在生理狀態(tài)下進(jìn)行檢查，無因注藥壓力產(chǎn)生的膽管被動擴(kuò)張現(xiàn)象，無ERCP產(chǎn)生的并發(fā)癥，檢查成功率高。ERCP存在著難以預(yù)料的并發(fā)癥，如胰腺炎、菌血癥、穿孔及出血等，其中致死性0.05%，ERCP在介入治療方面及活檢的價值是眾所周知的，但ERCP檢查存在一定的臨床應(yīng)用限制[14]。Reinhold報告ERCP插管失敗率6%～17%，并發(fā)癥發(fā)生率1%～7%[15]。筆者認(rèn)為MRCP的優(yōu)勢在于：安全簡單，無并發(fā)癥，因立體三維膽管樹結(jié)構(gòu)圖，可顯示梗阻部位的形態(tài)，為手術(shù)提供一定的方案；膽道擴(kuò)張因無注入造影劑時壓力因素的影響，反映的膽道管徑直徑準(zhǔn)確；適應(yīng)證廣泛，對膽道畸形及變異、胰膽管引流異常、復(fù)合性狹窄、膽管損傷、胰腺管斷裂及分裂胰腺罕見畸形、結(jié)石及腫瘤等很多膽道疾病均可清晰顯示，在膽道解剖變異類型的鑒定尤其胰管變異具有獨特的應(yīng)用價值。MRCP冠狀位原始薄層圖像對胰膽管微小病變敏感性較高。MRCP的不足之處不具備ERCP的介入治療作用和活檢技術(shù)，大量腹水和某些體內(nèi)有金屬內(nèi)置物如膽道金屬支架等患者，不適宜行MRCP檢查。

綜上所述，經(jīng)過多年臨床工作經(jīng)驗的總結(jié)，MRCP和ERCP有著同樣的敏感性、特異性和正確性，對于正常的胰、膽管結(jié)構(gòu)，MRCP顯示肝外膽管幾乎100%，主胰管顯示率95%，能顯示胰膽管各種變異。對于先天性膽總管囊腫及硬化性膽總炎都有較高的敏感性和特異性[16]。本組患者M(jìn)RCP掃描所有序列的診斷符合率100%。大量的研究報告充分顯示了MRCP良好的應(yīng)用前景和臨床價值，但是不能取代ERCP。

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（收稿日期：2017-08-31） （本文編輯：周亞杰）