黃曉峰 林信釗 陳楚華

糖尿病是影響人們健康和生活質(zhì)量的慢性疾病。糖尿病性周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathy， DPN)是糖尿病中常見的并發(fā)癥之一,與糖代謝異常、血管損害及神經(jīng)體液生長(zhǎng)因子缺乏有關(guān)[1]。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)開展的全國(guó)糖尿病性周圍神經(jīng)病變篩查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)糖尿病性周圍神經(jīng)病變患病率為 52.97%[2]。糖尿病性周圍神經(jīng)病變是一種對(duì)稱性周圍神經(jīng)病變，導(dǎo)致感覺、運(yùn)動(dòng)異常，并隨著糖尿病病程逐漸進(jìn)展[3-4]。糖尿病性周圍神經(jīng)病變癥狀常表現(xiàn)為肢端感覺、運(yùn)動(dòng)異常，癥狀常始于腳趾，并向近端肢體發(fā)展，呈手套、短襪樣分布，病程后期多出現(xiàn)肌無力，約有1/3 的糖尿病性周圍神經(jīng)病變患者會(huì)出現(xiàn)肢體燒灼樣痛、刺痛、電擊樣痛或刀割樣銳痛。糖尿病性周圍神經(jīng)病變引起的下肢感覺異常是引起足部潰爛，乃至截肢的首要原因，這將大大降低患者的生活質(zhì)量[5]，造成巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于本病起病隱匿，進(jìn)程緩慢，給治療造成一定困難。目前，臨床上對(duì) DPN 的治療仍以控制血糖和對(duì)癥治療為主，尚無逆轉(zhuǎn)糖尿病性周圍神經(jīng)病變進(jìn)展的治療方法。通過臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者,氣虛血瘀阻絡(luò)現(xiàn)象較明顯，并見陽氣不能布達(dá)四末，瘀血凝滯之象明顯。我院糖尿病專科經(jīng)過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，研制出了以補(bǔ)氣活血為主要功效的麻痛散(制沒藥、川牛七、制附子、黃芪、桑枝、桃仁、白芍、紅花、生麻黃、黨參、三七、制乳香、土鱉蟲、當(dāng)歸、北細(xì)辛)，用于治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變，療效顯著。從2016年7月—2017年6月期間，我們對(duì)麻痛散治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變進(jìn)行了系統(tǒng)規(guī)范的臨床研究，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

240例糖尿病周圍神經(jīng)炎患者均來自本院糖尿病?？崎T診，參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]均診斷為消渴、痹癥，兩組患者在年齡、性別、病程、病情比較上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組一般資料比較 (n=120)

注：與對(duì)照組比較，P>0.05

1.2 方法

按隨機(jī)數(shù)字表法將240例病人隨機(jī)均分為兩組，治療組120例，口服麻痛散，每次7 g，每日3次，飯后半小時(shí)溫水沖服，對(duì)照組120例，口服甲鈷胺片，每片0.5 mg，每日3次，每次1片，飯后口服。2組病例均以4周為1療程，共觀察2個(gè)療程，觀察期間均配合運(yùn)動(dòng)療法并控制飲食。

麻痛散藥物組成：制沒藥6 g，川牛七13 g，制附子6 g，黃芪20 g，桑枝13 g，桃仁10 g，白芍10 g，紅花3 g，生麻黃3 g，黨參15 g，三七3 g，制乳香6 g，土鱉蟲6 g，當(dāng)歸10 g，北細(xì)辛3 g。制作工藝流程：先將上藥撿凈雜質(zhì)，除去泥沙和非藥用部分，烘干或曬干，研成細(xì)粉，過120目篩、裝成小包，每包7 g。甲鈷胺片(衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司)，每片0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效指標(biāo)[7]。①應(yīng)用肌電圖機(jī)檢測(cè)治療前后脛腓神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。②通過觀察記錄兩組病例治療前后的神經(jīng)反射及肌力、肌張力、自覺癥狀變化等。

1.3.2 治療效果。以顯效。有效、無效三種來劃分。顯效：一般臨床癥狀消失，神經(jīng)肌電圖傳導(dǎo)速度較治療前增快5 m/s以上，深淺感覺及腱反射恢復(fù)至正常狀態(tài)。有效：一般表現(xiàn)為臨床癥狀明顯減輕，神經(jīng)肌電圖傳導(dǎo)速度較治療前增快小于5 m/s，深淺感覺及反射尚未能恢復(fù)正常，患者自我感覺較前好轉(zhuǎn)。無效：一般見臨床癥狀無明顯減輕，肌電圖檢測(cè)傳導(dǎo)速度無明顯變化，深淺感覺及腱反射無明顯好轉(zhuǎn)。上述療效診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]擬定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組病例臨床療效比較

治療組總有效率為78.3%。對(duì)照組為61.7%，見表2，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組臨床療效比較 (n=120,n)

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

2.2 2組病例癥狀臨床效果及體征比較

經(jīng)過治療后治療組肢體麻木、酸脹、肢體發(fā)涼、靜息痛、間歇性跛等臨床癥狀總有效率與對(duì)照組相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 治療前后2組病例神經(jīng)肌電圖情況對(duì)比

治療后脛腓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)感覺和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較治療前增快(P<0.05)(見表4)，且治療組上述指標(biāo)改善較對(duì)照組更顯著(P<0.05)。

表3 2組癥狀體征臨床療效比較 [n=120,n(%)]

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

組別MCV(運(yùn)動(dòng)N)SCN(感覺N)脛神經(jīng)腓總神經(jīng)腓腸神經(jīng)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療組37．5±3．645．4±4．91)2)36．4±3．144．2±4．11)2)34．5±4．442．5±5．21)2)對(duì)照組38．6±4．742．2±3．91)37．3±2．940．9±3．41)35．6±5．139．0±4．31)

注：與同組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組均未見皮疹、頭痛、過敏性休克、浮腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)，均未見肝、腎功能損害， 治療組出現(xiàn)3例腹脹、食欲不振。對(duì)照組治療過程中有2例患者出現(xiàn)腹脹、食欲不振， 經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解。兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組不良反應(yīng)比較 (n=120，n)

注：與對(duì)照組比較，1)P>0.05

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“消渴”、“痹證”、“痛證”范疇，證屬本虛標(biāo)實(shí)，與肺、脾胃、腎最為關(guān)鍵，亦與肝相關(guān)。臨床表現(xiàn)為四肢末端麻木、疼痛、刺痛，伴感覺異常，病久可見肌肉萎縮，功能活動(dòng)喪失。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，脾主運(yùn)化，為胃行其津液，為氣血生化之源，日久脾胃失調(diào)，氣血虧虛，脈絡(luò)失養(yǎng)，陽氣不能達(dá)于四末而致四肢麻涼。腎藏精，精化血，為滋養(yǎng)脈絡(luò)的重要基礎(chǔ)，腎精虧耗，無以潤(rùn)養(yǎng)脈絡(luò)而致肢體感覺異常。肺主氣，為水之上源，肺燥津傷，不能敷布津液，皮毛失于濡養(yǎng)，故可見異物感。肝藏血，主疏泄，肝氣不舒致血行受阻，或肝陰不足無以濡養(yǎng)脈絡(luò)，肝血瘀阻脈絡(luò)，見肢體麻木、痛如針刺?！端貑枴ねㄔ斕搶?shí)論》[9]把消癉與萎、厥、撲擊，偏枯等并稱，發(fā)病機(jī)理與消渴日久，損傷肝腎，筋骨失養(yǎng)，絡(luò)脈痹阻致氣血陰陽俱虛，氣血無力致瘀，脈絡(luò)不榮致瘀、溫通無力致瘀等密切相關(guān)，以致出現(xiàn)氣血不能濡養(yǎng)四肢，陽氣不能布達(dá)四末。此外，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因病機(jī)特點(diǎn)尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但多歸結(jié)為氣血陰陽、瘀血、痰瘀所致。消渴病氣陰兩虛，陰虛內(nèi)熱耗損津液，以致津虧血少。久病過勞則愈加耗氣傷陰，內(nèi)熱熾盛，絡(luò)脈瘀阻以致四肢麻涼、疼痛。日久陰損及陽，陰陽兩虛，陽氣氣化無力，溫煦功能減退，水液代謝失常，氣滯血瘀，痰濁瘀毒內(nèi)生而見肢體感覺異常及疼痛。我院糖尿病專科研制的麻痛散是在《傷寒論》麻黃附子細(xì)辛湯和桃紅四物湯基礎(chǔ)上變化而來，加上益氣養(yǎng)陰、活血化瘀藥制成，全方活血養(yǎng)血、溫陽通絡(luò)。其中麻黃散寒解肌表寒凝，具促通行氣鼓舞陽氣作用，制附子溫陽散結(jié)、回陽救逆，能解骨骼肌肉之寒氣，北細(xì)辛具通透表里肌膚陰寒，并有止痛、通瘀、走竄人身細(xì)微之處，三藥合用，相得益彰。四物湯具起到養(yǎng)血活血補(bǔ)血而不傷血、行氣而不耗氣的作用，因氣虛則麻、血虛則木，故注重養(yǎng)血通絡(luò)，加上紅丹參、紅花、桃仁活血通絡(luò)，考慮到患者久病必虛，病邪入絡(luò)原故，配合乳香、沒藥、三七、地鱉蟲，共奏通絡(luò)止痛、逐瘀破積之功，全方養(yǎng)血活血、溫陽通絡(luò)。

目前糖尿病性神經(jīng)病變的中西醫(yī)結(jié)合治療方法是在應(yīng)用口服西藥降糖藥或注射胰島素控制血糖基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)辨證論治，內(nèi)服外用。中醫(yī)的內(nèi)服治則治法主要以扶正為主，緊扣消渴陰虛的病理基礎(chǔ)，治療以滋陰為主，同時(shí)兼顧氣血，以使機(jī)體氣血調(diào)和，陰生陽長(zhǎng)。而西醫(yī)治療，能夠改善檢驗(yàn)指標(biāo)，但對(duì)生存質(zhì)量提高很有限。本觀察結(jié)果顯示，治療組120例患者經(jīng)麻痛散治療后總有效率達(dá)78.3%，與相關(guān)報(bào)道類似[10-12]，療效滿意，且該藥散服用及攜帶方便，無毒副作用。組方是在古方的基礎(chǔ)上結(jié)合長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)研制而成，能更好地針對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)炎患者久病體虛、久病入絡(luò)，致陽氣虛寒、瘀血阻絡(luò)特點(diǎn)[13-15]。在養(yǎng)血活血、溫陽通絡(luò)的同時(shí)，增強(qiáng)患者體質(zhì)，提高免疫功能，改善患者生活質(zhì)量，是治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的一種有效方法。

綜上所述，麻痛散在一定程度上可用于防治糖尿病性周圍神經(jīng)病變，可單獨(dú)使用，也可聯(lián)用，療效確切，價(jià)格適宜，而且可以從多方面解決患者的不適。但也存在著以下不足，現(xiàn)有的臨床研究大多樣本量較小，觀察時(shí)間較短，證據(jù)強(qiáng)度不足。因此，今后應(yīng)積極開展隨機(jī)、對(duì)照、多中心臨床研究，以明確其療效及優(yōu)勢(shì)。另外，積極開展中醫(yī)藥防治糖尿病性周圍神經(jīng)病變的機(jī)制研究，也有助于對(duì)中醫(yī)藥防治糖尿病性周圍神經(jīng)病變療效的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，有助于進(jìn)一步擴(kuò)大中醫(yī)藥在防治糖尿病性周圍神經(jīng)病變中的臨床應(yīng)用。

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