近視程度與掃描激光偏振儀測量神經(jīng)纖維層厚度相關(guān)性分析

藺云霞，張娟，夏陽，徐玲

（遼寧何氏醫(yī)學(xué)院沈陽何氏眼科醫(yī)院，遼寧 沈陽 110034）

近視眼是原發(fā)性開角型青光眼的危險因素［1］，近視眼合并青光眼臨床上易漏診和誤診［2-3］。雖然視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度早已成為早期診斷青光眼和監(jiān)測其進(jìn)展的重要參數(shù)［4］。但是高度近視眼人群因其眼球擴(kuò)張結(jié)構(gòu)改變，RNFL厚度也會變?。?］，而且很多研究發(fā)現(xiàn)RNFL厚度均受眼軸長度和屈光度的影響［6-7］。之后又有OCT測量神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合層（ganglion cell complex，GCC）和黃斑部神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和內(nèi)叢狀層（Macular ganglion cellsinner plexiform layer thickness，GCIPL），通過測量黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的死亡數(shù)量，成為更新的早期診斷青光眼的指標(biāo)。但是也有研究發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)GCIPL厚度也受近視程度和眼軸長度的影響［8］。

那么是否存在一種適用于近視眼合并青光眼人群的早期診斷指標(biāo)？我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)研究采用的均是相干光斷層掃描儀（optical coherence tomography，OCT）測量RNFL厚度，而關(guān)于激光偏振儀（scanning laser polarimetry，SLP）相關(guān)報道相對較少，且國外學(xué)者Fortune等［9］研究報道RNFL的雙折射性質(zhì)改變要早于RNFL厚度改變，提示SLP相對OCT可能具有更早檢測RNFL損傷的潛在優(yōu)勢。

本文旨在應(yīng)用SLP（GDx ECC）測量不同等效球鏡度數(shù)近視眼患者視乳頭周圍RNFL厚度，并探討其與等效球鏡度數(shù)和眼軸長度的關(guān)系，來探討其是否可成為近視眼合并青光眼的診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用橫斷面研究。選取2015年10月至2017年1月沈陽何氏眼科醫(yī)院屈光門診的147例受試者（147只眼），根據(jù)等效球鏡度數(shù)（等效球鏡度數(shù)=球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù)）將受試者分為低度近視眼組（-0.5 D≥等效球鏡度數(shù)＞-3.0 D）26例，中度近視眼組（-3.0 D≥等效球鏡度數(shù)＞-6.0 D）64例和高度近視眼組（-6.0 D≥等效球鏡度數(shù)≥-13.0 D）57例。本研究經(jīng)沈陽何氏眼科醫(yī)院倫理委員會同意，所有受試者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲的近視眼男性或女性；（2）低、中度近視眼矯正視力≥1.0，高度近視眼矯正視力≥0.8；等效球鏡度數(shù)在-0.5 D至-13.0 D之間；（3）視野正常，無RNFL缺損。當(dāng)受試者兩眼均符合入選標(biāo)準(zhǔn)時選右眼入組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）任一眼眼壓＞21 mmHg；（2）散光＞±3.0 D；（3）青光眼家族史；（4）存在視盤出血；（5）內(nèi)眼手術(shù)史；（6）先天性眼球異常；（7）有眼底或視神經(jīng)疾病；（8）有糖尿病、白血病、艾滋病、不受控制的系統(tǒng)性高血壓、癡呆或多發(fā)性硬化癥病史；（9）嚴(yán)重的全身性疾病。

1.2 儀器與方法

1.2.1 常規(guī)檢查 所有受試者均詳細(xì)詢問病史，并接受全面的眼科檢查。檢查包括視力檢查、電腦驗光、眼壓測量、A超眼軸測定、裂隙燈檢查、散瞳眼底檢查及視野檢查（Humphrey視野計）。

1.2.2 等效球鏡度數(shù)測量采用電腦驗光儀（KR-8900 AutoKerato-refractometer，Topcon）進(jìn)行測量，測量3次取平均值。

1.2.3 眼軸長度測量 同一操作者采用A型超聲眼軸測量儀（A-Scan，USA）測量，測量5次取平均值。

1.2.4 RNFL 厚度測量采用SLP（GDx PRO 8000，Carl Zeiss Meditec，Inc.Dublin，CA，USA）的GDx ECC軟件在自然瞳孔下進(jìn)行檢查，并由同一操作者完成。圖像評分≥8分，且典型掃描得分（TSS）≥80分被認(rèn)為可靠而采納，獲得的主要參數(shù)有視乳頭周圍（TSNIT）平均厚度（TSNIT average）、上方平均厚度（Superior average）、下方平均厚度（Inferior average）、TSNIT標(biāo)準(zhǔn)差（TSNIT Standard Deviation）和神經(jīng)纖維指數(shù)（nerve fiber indicator，NFI）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。除性別采用卡方檢驗，等效球鏡度數(shù)采用秩和檢驗外，其余項目3組間比較均采用單因素方差分析。等效球鏡度數(shù)和眼軸長度的相關(guān)性采用Pearson檢驗，RNFL厚度與等效球鏡度數(shù)和眼軸長度的相關(guān)性采用偏相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 147例受試者中男73例，女74例，年齡18～39歲，平均（23.78±4.52）歲；等效球鏡度數(shù)為-13～-0.5 D，平均（-5.33±2.37）D，眼軸 長 度 為 23.30～28.56 mm，平均（25.42±1.08）mm。等效球鏡度數(shù)與眼軸長度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.725，P＜0.01）。

3組等效球鏡度數(shù)和眼軸長度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 RNFL結(jié)果比較 3組TSNIT平均RNFL厚度、上方和下方平均RNFL厚度、TSNIT標(biāo)準(zhǔn)差及NFI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 RNFL厚度與等效球鏡度數(shù)和眼軸長度的相關(guān)性研究 偏相關(guān)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：SLP測量的近視眼患者TSNIT平均RNFL厚度、上方及下方平均RNFL厚度、TSNIT標(biāo)準(zhǔn)差和NFI與等效球鏡度數(shù)和眼軸長度均無相關(guān)性，見表3。

3 討論

近視眼被認(rèn)為與青光眼有密切的相關(guān)性［1］。研究近視眼RNFL的變化，有助于提高近視眼合并青光眼診斷的準(zhǔn)確性。

本文采用SLP來檢測RNFL厚度，因為SLP與OCT的檢測機(jī)制截然不同，SLP會捕獲組織的雙折射屬性，該屬性取決于視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突微管絲和神經(jīng)絲的完整性。因此，SLP不僅可以對通過其他方法發(fā)現(xiàn)的RNFL變薄進(jìn)行確證，還能在未發(fā)現(xiàn)RNFL變薄的情況下深入顯示因RNFL微結(jié)構(gòu)密度和方位變化而導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)損傷。目前臨床上SLP檢測近視眼人群RNFL厚度的文獻(xiàn)鮮見報道。因此本文采用SLP檢測不同等效球鏡度數(shù)人群的RNFL厚度。

表1 3組一般資料比較

表2 3組GDx ECC各參數(shù)比較

表3 RNFL厚度與等效球鏡度數(shù)和眼軸長度的相關(guān)性研究

本研究應(yīng)用SLP（GDx ECC）測量低、中、高度近視眼組TSNIT平均RNFL厚度，發(fā)現(xiàn)3組TSNIT平均RNFL厚度、上方及下方平均RNFL厚度、TSNIT標(biāo)準(zhǔn)差和NFI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，且上述所有參數(shù)與等效球鏡度數(shù)和眼軸長度均無相關(guān)性。

Vetrugno等［10］應(yīng)用GDx VCC測量86只近視眼其屈光度為-2.00～-8.25 D，平均（-3.9±1.5）D，發(fā)現(xiàn)RNFL厚度與屈光度也無相關(guān)性。Kremmer等［11］研究則發(fā)現(xiàn)應(yīng)用GDx VCC測量近視眼RNFL厚度，大部分參數(shù)如TSNIT厚度、上方平均厚度、下方平均厚度與屈光度均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01），而GDx VCC所獲得的所有參數(shù)與眼軸長度均無相關(guān)性。劉小力等［7］應(yīng)用GDx VCC測量單純近視眼患者168例168只眼的RNFL厚度，發(fā)現(xiàn)隨著近視度數(shù)的增加，除NFI外，TSNIT平均RNFL厚度、上方及下方平均RNFL厚度和TSNIT標(biāo)準(zhǔn)差均逐漸下降，并且低、中、高度近視組之間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，因此研究者認(rèn)為隨著屈光度的增加，RNFL厚度逐漸下降。許銀娥［12］應(yīng)用GDxVCC研究發(fā)現(xiàn)上方平均RNFL厚度、TSNIT標(biāo)準(zhǔn)差與屈光度呈正相關(guān)，NFI與屈光度呈負(fù)相關(guān)，而TSNIT平均RNFL厚度和下方平均RNFL厚度與屈光度無相關(guān)性。由上可見，目前國內(nèi)外應(yīng)用SLP（GDx VCC）研究近視眼與RNFL厚度關(guān)系的研究結(jié)果也存在較大差異性，本文結(jié)果也與以往研究有所差異?？紤]與以往這些研究文獻(xiàn)均應(yīng)用GDx VCC，文章中均未提及典型掃描得分（TSS）和不典型缺損模式（ARP）的情況有關(guān)。已有研究證明，近視眼中不典型雙折射模式的出現(xiàn)會明顯影響RNFL厚度測量的準(zhǔn)確性［13］。

Qiu 等［14］及 Morishita等［15］研究發(fā)現(xiàn) GDx ECC中ARP的出現(xiàn)較GDx VCC中明顯減少，且GDx ECC能更好地反映結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系，研究者認(rèn)為對于中、高度近視眼人群，GDx ECC檢測結(jié)果更可靠，但是即使是應(yīng)用GDx ECC進(jìn)行檢測，高度近視眼中仍有可能出現(xiàn)ARP。本研究雖然使用GDx ECC來測量，但為了避免ARP的出現(xiàn)對RNFL厚度測量的不良影響，通過排除TSS＜80的圖像，盡可能地保證了實驗結(jié)果可靠性。

本研究仍存在一定的局限性，選取研究對象年齡跨度較大（18～39歲），忽視了年齡因素對SLP測量RNFL厚度影響的可能。此外，缺少近視眼和正視眼人群的差異性研究。由于研究設(shè)備限制，針對超過-13 D的近視眼患者RNFL厚度數(shù)據(jù)缺乏。因此下一步我們需擴(kuò)大受試者年齡層及樣本量；增加正視眼作為對照組，針對近視眼與正視眼RNFL厚度的變化特點(diǎn)等展開更深入的研究。

綜上所述，本研究沒有發(fā)現(xiàn)SLP（GDx ECC）所測量的RNFL參數(shù)與等效球鏡度數(shù)和眼軸長度具有相關(guān)性，此參數(shù)仍可能作為近視眼合并青光眼患者早期診斷的重要參考指標(biāo)。

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