超聲檢測(cè)下腔靜脈呼吸塌陷指數(shù)預(yù)測(cè)全麻患者容量反應(yīng)性的研究

焦文成，楊帆，何志權(quán)

廣東省東莞市第五人民醫(yī)院麻醉科(東莞市，523900)

隨著社會(huì)的發(fā)展， 醫(yī)療水平的不斷提高， 現(xiàn)在很多危重病人也能夠得到很好地救治， 一些良好的指標(biāo)可以對(duì)一些醫(yī)療行為進(jìn)行很好的預(yù)測(cè)。對(duì)于全麻患者容量的診斷和管理就成為我們探討的主題之一。全麻患者由于術(shù)中失血和術(shù)前脫水， 因此對(duì)全麻患者血管容量狀態(tài)評(píng)估有非常重要的意義。一般來(lái)說(shuō)， 侵入性檢查如中心靜脈壓的檢查可以很好地對(duì)患者血管容量狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估， 但是此類方法創(chuàng)傷大， 還伴有很多并發(fā)癥， 因此, 我們可考慮用下腔靜脈直徑及下腔靜脈塌陷指數(shù)(IVC-CI)也常被稱為下腔靜脈充盈指數(shù)[1]。這項(xiàng)技術(shù)需要測(cè)量患者呼氣先后下腔靜脈內(nèi)徑的變化， 通常來(lái)說(shuō)患者血容量不足時(shí)， 下腔靜塌陷會(huì)明顯增大， 當(dāng)血容量過(guò)高時(shí)下腔靜脈塌陷會(huì)明顯降低?，F(xiàn)在， 我們用超聲檢查下腔靜脈呼吸塌陷指數(shù)來(lái)預(yù)測(cè)全麻患者容量反應(yīng)， 以2015年6月-2017年5月來(lái)我院就診的40例實(shí)施全麻的患者作為研究對(duì)象， 結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將40例實(shí)施全麻的患者作為研究對(duì)象， 其中男性患者16例， 女性患者14例。年齡為50～67歲， 平均年齡為51.3歲。其中有12名患者為腹部手術(shù)， 28例患者為其它手術(shù)。所有患者均需要進(jìn)行氣管插管以及機(jī)械通氣。將所有患者按照每搏輸出量SVI升高大于10%即為有反應(yīng)組， 對(duì)照組每搏輸出量SVI升高小于10%為無(wú)反應(yīng)組。所有患者均簽署了知情同意書(shū)， 兩組患者自身情況中的年齡， 性別， 疾病分類的差異都無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

首先,患者進(jìn)行體格檢查， 低血容量明顯的成年人可表現(xiàn)為心跳速度過(guò)慢， 低血壓， 皮膚失去彈性的體征。如果患兒年齡較小則出現(xiàn)眼窩凹陷， 前囟門(mén)凹陷， 淚水少等癥狀[2]。其次， 可以觀察患者的紅細(xì)胞比積， 急性失血早期階段， 患者在沒(méi)有體液復(fù)蘇的情況下可以刺激激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)， 患者的紅細(xì)胞比積下降。第三,可以讓患者做被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)， 將患者半臥或是水平仰臥， 再讓患者抬高雙腿， 患者可增加回心血量。第四,可以測(cè)量患者的中心靜脈壓。第五， 可以利用超聲檢測(cè)下腔靜脈塌陷指數(shù)[3]。

1.3 判定方法

將40例實(shí)施全麻的患者隨機(jī)分成兩組， 實(shí)驗(yàn)組對(duì)患者補(bǔ)液后每搏輸出量SVI升高大于10%即為有反應(yīng)組， 對(duì)照組每搏輸出量SVI升高小于10%為無(wú)反應(yīng)組， 比較兩組患者的下腔靜脈塌陷指數(shù)。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)的軟件Spss 19.0對(duì)所得的數(shù)據(jù)還有結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)分析， 研究這些數(shù)據(jù)的可靠性， 比較兩組患者的下腔靜脈塌陷指數(shù)， P>0.05為差異即有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

對(duì)照組患者下腔靜脈呼吸塌陷指數(shù)小于40%， 實(shí)驗(yàn)組患者塌陷指數(shù)大于40%， 見(jiàn)表1。

表1 患者基本情況Tab.1 Basic cases of patients

4 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展， 科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步， 醫(yī)療水平的提高， 我們對(duì)于如何對(duì)全麻患者進(jìn)行治療的理解進(jìn)一步加深。全麻患者可能在術(shù)中發(fā)生大量不可見(jiàn)失血， 但是在術(shù)中由于意識(shí)不清無(wú)法清楚地表述， 患者很容易因此而錯(cuò)失了補(bǔ)液的最佳時(shí)間[4]， 因此， 我們應(yīng)該選擇一種安全有效的敏感指標(biāo)對(duì)病人進(jìn)行補(bǔ)液指導(dǎo)。對(duì)于失血的全麻病人， 液體治療是整個(gè)治療中的基礎(chǔ)， 容量反應(yīng)即液體反應(yīng)性是指患者隨著輸液后每搏輸出量或者心輸出量隨之增加的現(xiàn)象， 但是對(duì)于補(bǔ)液的患者只有一半的人群對(duì)容量治療有著良好的耐受性， 即只有一半的病人需要補(bǔ)液治療[5]。另一半患者并不需要補(bǔ)液治療， 甚至補(bǔ)液治療可能造成患者機(jī)體的損害， 所以我們作為醫(yī)療工作者首先要考慮病人的容量狀態(tài)。一般認(rèn)為， 容量反應(yīng)性評(píng)估方法有以下：①容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)， 這種方法使較為傳統(tǒng)的對(duì)患者容量反應(yīng)性評(píng)估的一種方法， 就是在0.5 h內(nèi)靜脈給入晶體液， 或是膠體液。與此同時(shí)測(cè)量患者的收縮指數(shù)， 每搏輸出量。②測(cè)量患者心肺相互作用的動(dòng)態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)， 這項(xiàng)監(jiān)測(cè)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)較為敏感， 但是呼吸因素影響大。③收縮壓變異指數(shù)， 這個(gè)檢測(cè)主要是測(cè)量患者一個(gè)呼吸周期中收縮壓的最高值和最低值的差值。④每搏量變異度和脈搏壓變異度。⑤被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)。⑥呼氣末阻斷實(shí)驗(yàn)[6]。通過(guò)以上方法可以判斷患者補(bǔ)液效果是否良好。那么如何對(duì)補(bǔ)液效果做出預(yù)測(cè)就成為了我們現(xiàn)在探討的主題， 我們可以通過(guò)如下措施：

首先， 對(duì)患者進(jìn)行體格檢查， 明顯低血容量的成年人可表現(xiàn)為心跳速度過(guò)慢， 低血壓， 皮膚失去彈性的體征。如果患兒年齡較小則出現(xiàn)眼窩凹陷， 前囟門(mén)凹陷， 淚水少等癥狀。患者由于血容量過(guò)低， 所以會(huì)導(dǎo)致患者為了保證自己的供氧供血而加快心跳， 患者由于血容量低也可能導(dǎo)致低血壓， 皮膚沒(méi)有血管的支撐而失去彈性。如果患者年輕較小的話， 由于血容量的降低可能導(dǎo)致患者淚水較少。

其次， 可以觀察患者的紅細(xì)胞比積， 急性失血早期階段， 患者在沒(méi)有體液復(fù)蘇的情況下可以刺激激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)， 患者由于鈉水的重吸收， 患者的血容量降低的情況可以得到一定程度的緩解， 但是與此同時(shí)患者的紅細(xì)胞比積下降。

第三， 可以讓患者做被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)， 將患者半臥或是水平仰臥， 再讓患者抬高雙腿， 患者可增加回心血量， 此項(xiàng)測(cè)試可以讓患者心輸出量有一定程度的改變， 但是此項(xiàng)測(cè)試有一定的限制比如下肢有外傷的患者， 昏迷的患者并不適用此項(xiàng)操作， 而且操作較為復(fù)雜所以有一定的局限性。

第四， 可以測(cè)量患者的中心靜脈壓。中心靜脈壓的測(cè)定是目前較為常見(jiàn)的一種測(cè)量方法。但是此項(xiàng)方法屬于有創(chuàng)檢查， 對(duì)于病人有一定的損傷， 并發(fā)癥較為多。第五， 可以利用超聲檢測(cè)下腔靜脈塌陷指數(shù)， 此項(xiàng)檢查屬于無(wú)創(chuàng)檢查， 而且操作較為簡(jiǎn)單， 可以在手術(shù)中重復(fù)檢查， 可以快速、 有效地判斷患者是否需要對(duì)血容量進(jìn)行補(bǔ)充。通過(guò)研究我們可以發(fā)現(xiàn)， 對(duì)于全麻患者在下腔靜脈呼吸塌陷指數(shù)大于40%可積極進(jìn)行補(bǔ)液， 如果患者下腔靜脈呼吸塌陷指數(shù)小于40%則要對(duì)患者補(bǔ)液進(jìn)行慎重考慮。

除此之外， 還應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行如下處理：①在術(shù)前應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的體格檢查， 詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史， 了解患者是否患有基礎(chǔ)疾病。②在手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)， 有的患者可能因?yàn)椴⊥吹仍蚨鴮?dǎo)致緊張焦慮等不良情緒， 此時(shí)應(yīng)該適時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)， 緩解患者的不安， 可以明顯地降低患者因此而產(chǎn)生的應(yīng)激狀態(tài)， 改善患者的預(yù)后。③盡量保證自己操作不出現(xiàn)失誤， 在麻醉時(shí)選用適合患者的麻醉方法， 在手術(shù)后讓患者盡量及早下床進(jìn)行活動(dòng)。④及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行保暖， 過(guò)低的溫度可能誘發(fā)患者的應(yīng)激反應(yīng)。⑤對(duì)患者疼痛進(jìn)行管理， 研究發(fā)現(xiàn)， 疼痛也是誘發(fā)患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)重要因素。⑥可以讓患者預(yù)防性使用抗生素， 防止感染的發(fā)生。⑦對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育。

綜上所述， 通過(guò)研究可以發(fā)現(xiàn)， 對(duì)于全麻患者在下腔靜脈呼吸塌陷指數(shù)大于40%可積極進(jìn)行補(bǔ)液， 如果患者下腔靜脈呼吸塌陷指數(shù)小于40%則要對(duì)患者補(bǔ)液進(jìn)行慎重考慮。通過(guò)超聲檢測(cè)下腔靜脈塌陷指數(shù)預(yù)測(cè)全麻患者容量反應(yīng)性的研究， 可以有效地判斷患者是否需要進(jìn)行補(bǔ)液治療， 不但改善了患者的預(yù)后還明顯減輕了患者及其家屬的精神經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 安全、 有效值得推廣。

[1] 麥葉，黃鈺財(cái)，賀志飚，等.下腔靜脈塌陷指數(shù)預(yù)測(cè)循環(huán)衰竭患者的容量性反應(yīng)[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015(13):2438-2440.

[2] 朱娜，馬偉，張福帥.下腔靜脈塌陷指數(shù)和中心靜脈壓檢測(cè)在低血容量性休克患者液體管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2016，26(4)：31．

[3] 史迪，郭樹(shù)彬，于學(xué)忠.下腔靜脈塌陷指數(shù)在低血容量性休克患者液體復(fù)蘇療效中的再評(píng)估[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24(9)：1023-1027．

[4] 王峰，柴艷芬．有潛在再出血風(fēng)險(xiǎn)低血容量性休克患者的液體復(fù)蘇目標(biāo)研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015(11)：1304-1306．

[5] 劉鳳鳴，謝逢春.低血容量休克患者限制性液體復(fù)蘇療效研究[J].醫(yī)藥前沿，2014(13)：89-89．

[6] 李力卓，何松柏.限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合蘇商控制手術(shù)在嚴(yán)重多發(fā)傷伴低血容量性休克急診救治中的意義[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，38(4)：344-347．