孫景熙 孫永寧 王福斌 陳劍明

[摘要] 目的 通過目標(biāo)性監(jiān)測(cè)探討脊柱手術(shù)部位病原菌分布和耐藥性以及手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，為臨床合理用藥及防治提供依據(jù)。方法 回顧性分析隨機(jī)抽取的2015年5月～2016年12月間816例首次在我院脊柱科就診的各類疾病患者的病歷資料，統(tǒng)計(jì)分析手術(shù)部位感染患者的病原菌以及耐藥性，通過病歷資料分析相關(guān)的危險(xiǎn)因素。將手術(shù)部位感染患者中出現(xiàn)診斷時(shí)的臨床表現(xiàn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室炎性指標(biāo)輸入EXCEL軟件中，統(tǒng)計(jì)陽性率。結(jié)果 816例患者脊柱手術(shù)部位切口分泌物培養(yǎng)陽性38例，目標(biāo)性監(jiān)測(cè)術(shù)后手術(shù)部位中的感染率為4.66%；38例患者分離得到55株病原菌，其中64.82%為革蘭陽性菌；革蘭陽性菌前三位分別是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌；35.18%為革蘭陰性菌，其中以大腸埃希菌為主，8株占14.55%；未檢測(cè)出對(duì)萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌，耐甲氧西林的表皮葡萄球菌的檢出率高于金黃色葡萄球菌，革蘭陰性菌的耐藥性嚴(yán)重；單因素分析顯示，年齡、糖尿病、手術(shù)時(shí)間等6項(xiàng)因素與脊柱手術(shù)切口感染的發(fā)生有關(guān)。進(jìn)一步多因素回歸分析顯示糖尿病、手術(shù)持續(xù)時(shí)間≥180 min、住院天數(shù)≥15 d與脊柱手術(shù)切口感染有關(guān)。 結(jié)論 脊柱手術(shù)切口感染病原菌主要以金黃色葡萄球菌為主，耐藥性高，糖尿病、手術(shù)持續(xù)時(shí)間≥180 min、住院天數(shù)≥15 d均是感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)部位；目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；病原菌；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R446.5；R619 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）08-0023-05

Pathogen distribution and risk factors in spine surgical site

SUN Jingxi SUN Yongning WANG Fubin CHEN Jianming

Department of Critical Care Medicine， Ningbo Sixth Hospital， Ningbo 315040，China

[Abstract] Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogen and the risk factors of infection in spine surgical site through targeted surveillance， so as to provide basis for rational drug use and prevention in clinical work. Methods Retrospective analysis were conducted on medical records of 816 patients. They were randomly selected from patients with spine diseases who were admitted in our hospital for the first time from May 2015 to December 2016. Pathogen and drug resistance in patients with surgical site infection， and related risk factors from medical records were statistically analyzed. The clinical manifestations at diagnosis and related laboratory inflammatory markers in patients with surgical site infection were imported into the EXCEL software and the positive rates were calculated. Results Among 816 cases， 38 cases were positive of incisional secretions in spine surgery. The infection rate in the surgical site was 4.66% after surgery according to targeted surveillance. 55 strains of pathogens were isolated from the 38 positive cases， of which 64.82% were Gram-positive bacteria with Staphylococcus aureus， Staphylococcus epidermidis and Enterococcus faecalis being the first three strains. 35.18% were Gram-negative bacteria， of which Escherichia coli was the main species with 8 strains accounting for 14.55%. No vancomycin-resistant Staphylococcus aureus was detected. The detection rate of methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis was higher than that of Staphylococcus aureus. The drug resistance of Gram-negative bacteria was serious. Univariate analysis showed that six factors including age， diabetes， operation time and others were associated with the incidence of incisional infection. Further multivariate regression analysis showed that diabetes， surgical duration≥180 min， hospital stay≥15 d were associated with surgical incision infection. Conclusion Staphylococcus aureus is the main pathogen in spine incisional infection. The high drug resistance， diabetes mellitus， duration of operation≥180 min and hospital stay≥15 d are the independent risk factors of infection.

[Key words] Surgical site； Targeted surveillance； Pathogen； Risk factor

脊柱外科技術(shù)日新月異，為許多頗具挑戰(zhàn)性的脊柱疾患帶來了福音，但隨著操作復(fù)雜化、內(nèi)植物的大量使用等，使得術(shù)后手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）等并發(fā)癥相應(yīng)增加[1]。術(shù)后SSI的發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)道大致相同，為0.3%～20%[2]。SSI患者的醫(yī)療費(fèi)用較未發(fā)生者高4倍，死亡率升高2倍[3]，且約60%的SSI患者需要進(jìn)入ICU治療[4]。術(shù)后感染防治臨床多采用抗生素藥物，但隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，患者傷口感染的耐藥情況日益加重，給術(shù)后感染的有效控制帶來極大困難。如何有效降低脊柱術(shù)后手術(shù)部位的感染率，減少患者的痛苦及負(fù)擔(dān)，成為廣大醫(yī)務(wù)人員需要解決的問題。本研究通過目標(biāo)性監(jiān)測(cè)回顧性分析2015年5月～2016年12月816例脊柱術(shù)后患者的臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析，對(duì)感染病原菌及耐藥情況進(jìn)行分析，目的在于：（1）明確脊柱手術(shù)部位感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素及病原菌分布和耐藥性；（2）為臨床預(yù)防脊柱手術(shù)部位感染，經(jīng)驗(yàn)性用藥提供依據(jù)，從而降低感染率和提高患者的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨機(jī)選取2015年5月～2016年12月間在我院脊柱科就診并行手術(shù)治療的816例患者；（2）首次就醫(yī)并行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷資料不完整；（2）既往有脊柱感染性疾病或曾發(fā)生脊柱手術(shù)后切口感染的患者；（3）多次收住入院的患者。

1.2 方法

比較患者的病歷資料，內(nèi)容參考相關(guān)的文獻(xiàn)資料。細(xì)菌培養(yǎng)嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行標(biāo)本分離與培養(yǎng)，采用法國梅里埃全自動(dòng)微生物系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定，KB瓊脂紙片擴(kuò)散法測(cè)定抗菌藥物的敏感性，根據(jù)美國實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）進(jìn)行抗菌藥物敏感性判斷。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（5）診斷脊柱科術(shù)后手術(shù)部位感染。創(chuàng)緣反應(yīng)判定[6]主要是三種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（1）0～1 cm計(jì)1分；（2）1～2 cm計(jì)2分；（3）>2 cm計(jì)3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素做多因素Logistic回歸分析，計(jì)算OR數(shù)及95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分泌物培養(yǎng)結(jié)果

816例送檢的分泌物中有38份陽性標(biāo)本，結(jié)合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，有38例患者手術(shù)部位感染，感染率為4.66%。其中38例患者中，淺表切口感染26例，深部切口感染12例。所有38例患者均使用抗生素抗感染治療，其中通過清創(chuàng)沖洗治療32例，通過換藥切口愈合6例。

2.2 病原菌分布

2014年1月～2016年12月間脊柱手術(shù)部位感染患者38例共分離出55株病原菌，其中革蘭陽性球菌34株，占64.82%；革蘭陰性菌21株，占35.18%。見表1。

2.3 耐藥性分析

革蘭陽性球菌中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌3株，耐甲氧西林表皮葡萄球菌5株，細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥情況見表2。

革蘭陰性菌因分離的株數(shù)較少，具有較高的隨機(jī)性，不能通過藥物敏感率來比較。但總體來說耐藥性嚴(yán)重。銅綠假單胞菌3株中表現(xiàn)出多重耐藥現(xiàn)象。常用抗菌藥物的耐藥性見表3。

2.4 危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

見表4～6。脊柱患者危險(xiǎn)因素分析，發(fā)現(xiàn)性別、年齡、糖尿病、高血壓、BMI、ALB、吸煙、酗酒、使用糖皮質(zhì)激素、術(shù)前診斷退行性疾病、矯形截骨手術(shù)、內(nèi)固定、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)入路、植骨、翻修手術(shù)、骨質(zhì)疏松、住院天數(shù)、留置管、進(jìn)入ICU、ASA評(píng)分、引流管時(shí)間、抗生素使用是否合理均是手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素。

通過相關(guān)影響因素Logistic分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病、手術(shù)持續(xù)時(shí)間≥180 min、住院天數(shù)≥15 d均為脊柱患者手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3討論

本次調(diào)查選取的調(diào)查對(duì)象為脊柱手術(shù)后816例患者，培養(yǎng)出細(xì)菌并且診斷為手術(shù)部位感染的患者為38例（4.66%），其中淺表切口感染占68.42%，手術(shù)部位的感染率明顯高于劉少強(qiáng)等[7]報(bào)道的研究結(jié)果，我們認(rèn)為可能是選取的研究對(duì)象不同和調(diào)查方法不同，我們采用的是目標(biāo)性檢測(cè)，納入的研究資料有所要求，回顧性分析所有患者的手術(shù)后資料。但淺表切口感染率的報(bào)道與其相近?？赡茉驌?jù)Shiono Y等[4]研究表明SSI細(xì)菌來源主要是皮膚。我們也認(rèn)為淺表手術(shù)切口涉及皮膚和皮下組織，容易產(chǎn)生細(xì)菌定植，加上手術(shù)因素的作用，人體的抵抗力下降，容易發(fā)生感染。

38例感染的患者中共分離出55株細(xì)菌，其中革蘭陽性菌占64.82%，而又以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌占了24株，與Abdul-Jabbar A等[8]研究報(bào)道相似。本次研究中檢出MRSA3株占21.42%，MRSE5株占50%，與文獻(xiàn)報(bào)道相比有一定差異[9]。未檢測(cè)出耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率為100%。對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率也較高。本次研究中唯一例鮑曼不動(dòng)桿菌分離來至內(nèi)固定的術(shù)后感染，且表現(xiàn)為多重耐藥。

關(guān)于脊柱手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素中分析可分為與患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素及與手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素兩類，據(jù)統(tǒng)計(jì)，高達(dá)60%SSI可通過循證醫(yī)學(xué)指南操作而避免[10]。故本研究通過目標(biāo)性監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)手術(shù)中的危險(xiǎn)因素，以希望結(jié)合循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)，運(yùn)用到以后的工作中，以減少感染的發(fā)生。本研究中發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、糖尿病、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)通過單因素分析發(fā)現(xiàn)是SSI的危險(xiǎn)因素。但從多因素分析來看糖尿病、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)是SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。據(jù)劉欣等[11]關(guān)于手術(shù)部位感染文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)量學(xué)分析研究中表明手術(shù)時(shí)間無論從單因素分析還是從多因素分析有意義的統(tǒng)計(jì)學(xué)次數(shù)都是最高的。我們認(rèn)為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的原因是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切口暴露時(shí)間長(zhǎng)、增加感染的機(jī)率高。住院時(shí)間長(zhǎng)的患者增加了醫(yī)院交叉感染的機(jī)會(huì)。糖尿病患者是感染的危險(xiǎn)因素，我們認(rèn)為其原因有血糖高，組織中處于高滲，不容易愈合。處于高滲環(huán)境中的中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌的能力下降；第二，糖尿病患者的血供差；第三糖尿病患者的抵抗力差，免疫力差，故容易發(fā)生感染。Abdul-Jabbar A等[8]研究報(bào)道也證實(shí)糖尿病顯著增加患者發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究表明肥胖是手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，而在本研究中沒有得到證實(shí)；分析其中的原因可能是研究對(duì)象的群體不同；本研究中證實(shí)術(shù)中出血超過>1000 mL，與切口感染的發(fā)生有關(guān)。我們認(rèn)為可能是患者手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血后需要輸血，而有研究表明輸血增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。輸血后患者的白細(xì)胞可能增加。大量出血的患者往往會(huì)出現(xiàn)貧血，貧血的患者抵抗力差。脊柱術(shù)后SSI的常見癥狀為傷口滲液、疼痛及發(fā)熱[12]。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性是診斷SSI的金標(biāo)準(zhǔn)，但陽性率不高僅占65%[13]。從38例確診為SSI患者的臨床癥狀分布來看，切口滲液占81.59%，發(fā)熱超過38.5℃的僅占44.74%，有文獻(xiàn)報(bào)道約1/3患者出現(xiàn)高熱癥狀[14]，說明術(shù)后感染的患者不一定有發(fā)熱的臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱的也不一定為術(shù)后感染；很大一部分可能為手術(shù)后的吸收熱也可能是患者輸注血液制品后的不良反應(yīng)；如果患者長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱考慮有感染?；颊咭膊灰欢〞?huì)疼痛，因?yàn)樾g(shù)后患者使用了鎮(zhèn)痛的藥物，干擾了患者的主觀感受。據(jù)一些實(shí)驗(yàn)室的指標(biāo)來看，術(shù)后SSI的患者在確診前一些炎性指標(biāo)都有不同程度的升高，尤其是血沉、CRP炎性指標(biāo)，美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦性ESR和CRP檢查，如果ESR和CRP結(jié)果均為陰性，SSI可能性低[15]。臨床上一旦診斷明確，可以不必等到細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)立即行清創(chuàng)手術(shù)[16]。根據(jù)病原學(xué)的特點(diǎn)，現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果加以調(diào)整，減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

當(dāng)患者手術(shù)部位有紅腫熱痛的癥狀出現(xiàn)時(shí)，其感染的可能性大。臨床上可以根據(jù)患者的特點(diǎn)而選用藥物?；颊叻奘中g(shù)是手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，但本研究中不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能的原因是病歷數(shù)不夠多。住院時(shí)間長(zhǎng)不是醫(yī)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，可能是病歷數(shù)量不夠，而手術(shù)時(shí)間是手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，因此盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少院內(nèi)感染發(fā)生的概率。故針對(duì)脊柱手術(shù)部位感染患者，可以采取下列預(yù)防措施：（1）及早發(fā)現(xiàn)控制血糖；（2）盡量選用封閉的導(dǎo)尿引流系統(tǒng)及早期去除導(dǎo)尿管[17]，選用合適的導(dǎo)尿管；（3）多科室協(xié)作，多學(xué)科會(huì)診，盡量減少患者的住院時(shí)間，減少感染的風(fēng)險(xiǎn)；（4）縮短手術(shù)時(shí)間；（5）對(duì)于有膿尿的患者經(jīng)驗(yàn)性用藥的同時(shí)做病原學(xué)檢查，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果及時(shí)更換抗菌藥物，合理選用抗生素，減少耐藥菌的發(fā)生；（6）嚴(yán)格把握近ICU的指征。

脊柱手術(shù)部位感染以革蘭陽性菌為主，其中又以金黃色葡萄球菌占多數(shù)，耐藥嚴(yán)重，萬古霉素和利奈唑胺可以作為經(jīng)驗(yàn)性用藥用于診斷明確但細(xì)菌學(xué)結(jié)果未出的患者。糖尿病、手術(shù)持續(xù)時(shí)間>180 min、住院天數(shù)≥15 d均是感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們計(jì)劃采用術(shù)前控制血糖、縮短手術(shù)時(shí)間和縮短住院天數(shù)來減少手術(shù)部位感染的發(fā)生。

臨床上預(yù)防脊柱手術(shù)部位感染[18-20]，必須進(jìn)行規(guī)范管理，多部門齊抓共管，實(shí)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)與管理相結(jié)合，全面控制多重耐藥菌的感染。不斷提高醫(yī)護(hù)人員的消毒隔離意識(shí)，同時(shí)提供充足、實(shí)用的防護(hù)用品和配備充足的人力資源對(duì)確保消毒隔離措施的有效落實(shí)具有重要意義

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（收稿日期：2017-12-05）