徐添天， 謝 強(qiáng)， 曹明杰， 謝瑞玉， 陳 玲， 張友祥， 李 祥， 諸 波， 陳園園，李海燕， 趙廣海

近年來(lái)，隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛使用和不合理使用，使細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性日趨嚴(yán)峻，多重耐藥菌（MDR）和泛耐藥菌（XDR）日益增多，尤其是耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的檢出率不斷增高。為了解本地區(qū)細(xì)菌耐藥情況，給臨床選擇抗菌藥物提供依據(jù)，現(xiàn)將滁州地區(qū)2016年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源 收集安徽省滁州地區(qū)6所醫(yī)院2016年1月1日－12月31日的臨床分離菌株（剔除同一患者相同部位的同一菌株），按統(tǒng)一方案進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.1.2 抗菌藥物紙片 抗菌藥物紙片為英國(guó)OXOID產(chǎn)品。

1.1.3 培養(yǎng)基 藥敏試驗(yàn)用的Mueller-Hinton（MH）瓊脂購(gòu)自英國(guó)的OXOID公司。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果判斷根據(jù)CLSI 2015判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 產(chǎn)ESΒL株和甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS）的檢測(cè) 按CLSI 2015年推薦的紙片擴(kuò)散法[1]篩選和確證大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESΒL菌株。用頭孢西丁檢測(cè)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），用苯唑西林檢測(cè)耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）。

1.2.3 多重耐藥、泛耐藥和CRE 多重耐藥是指對(duì)三類或三類以上的抗菌藥物耐藥；泛耐藥指對(duì)所測(cè)的抗菌藥物均耐藥；CRE定義為對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥者。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析 使用WHONET5.6軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌及其分布

2016年共收集臨床非重復(fù)菌株5 465株，其中革蘭陽(yáng)性菌1 416株，占25.9%； 革蘭陰性菌4 049株，占74.1%；住院患者分離株占96.0%，門診患者的分離株占4.0%；菌株主要來(lái)源于呼吸道、尿液、分泌物和血液等標(biāo)本，分別占45.9%、18.0%、13.1%和6.9%。其中，呼吸道標(biāo)本的2 508株分離菌中肺炎克雷伯菌705株（28.1%）、銅綠假單胞菌467株（18.6%）、鮑曼不動(dòng)桿菌356株（14.2%）、金黃色葡萄球菌337株（13.4%）和大腸埃希菌313株（12.5%）；尿液標(biāo)本中的分離菌主要為大腸埃希菌499株（50.7%）、屎腸球菌99株（10.1%）、糞腸球菌68株（6.9%）、凝固酶陰性葡萄球菌48株（4.9%）和肺炎克雷伯菌45株（4.6%）；分泌物標(biāo)本中的分離菌主要為大腸埃希菌121株（16.9%）、金黃色葡萄球菌119株（16.6%）、肺炎克雷伯菌62株（8.7%）、銅綠假單胞菌44株（6.1%）和凝固酶陰性葡萄球菌38株（5.3%）；血液標(biāo)本中分離菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌166株（44.0%）、大腸埃希菌65株（17.2%）、金黃色葡萄球菌27株（7.2%）、肺炎克雷伯菌21株（5.6%）和屎腸球菌14株（3.7%）。主要菌株分布見表1。

表1 2016年臨床分離菌株的分布Table 1 Species distribution of clinical isolates in 2016

2.2 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌中MRSA的檢出率為37.6%，凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率為78.1%。其中定遠(yuǎn)縣總醫(yī)院和滁州市第一人民醫(yī)院MRCNS的檢出率明顯高于其他4所醫(yī)院。葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和達(dá)托霉素全敏感。藥敏結(jié)果見表2。

表2 葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 368株腸球菌屬細(xì)菌中屎腸球菌185株，占50.3%；糞腸球菌148株，占40.2%；其他腸球菌35株，占9.5%。腸球菌中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥株。藥敏結(jié)果見表3。

2.2.3 肺炎鏈球菌 95株肺炎鏈球菌全部分離自呼吸道標(biāo)本，全部為青霉素敏感肺炎鏈球菌，其中18株（18.9%）分離于成年人，77株（81.1%）分離于兒童。所有肺炎鏈球菌對(duì)利奈唑胺和萬(wàn)古霉素全敏感，兒童分離株對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率略高于成年人分離株，兒童分離株對(duì)左氧氟沙星全敏感。藥敏結(jié)果見表4。

2.3 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌產(chǎn)ESΒL的檢出率分別為51.2%、23.4%和23.6%。上述產(chǎn)ESΒL株對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類等抗菌藥物的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESΒL株。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星較敏感，變形桿菌屬對(duì)碳青霉烯類抗生素全敏感；大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率分別為0.6%、0.3%和1.9%；沙雷菌屬對(duì)亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率均為4.9%；腸桿菌屬和枸櫞酸桿菌屬對(duì)厄他培南的耐藥率均大于6%，對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率在4.8%～5.4%；腸桿菌科細(xì)菌中克雷伯菌屬對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率最高，對(duì)亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率均大于15%。藥敏結(jié)果見表5。

表3 腸球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents（%）

表4 肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of S. pneumoniae strains to antimicrobial agents（%）

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林的耐藥率27.4%，對(duì)其余監(jiān)測(cè)的抗菌藥物的耐藥率均小于25%。不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥率小于40%，對(duì)其余監(jiān)測(cè)的抗菌藥物的耐藥率均大于65%，滁州市第一人民醫(yī)院的不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率明顯高于其他5所醫(yī)院。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率為6.5%，對(duì)米諾環(huán)素全敏感。鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌的多重耐藥檢出率分別為75.0 %和13.7%，對(duì)所測(cè)試藥物均耐藥的泛耐藥檢出率分別為22.2%和1.2%。藥敏結(jié)果見表6。

表5 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae spp. to antimicrobial agents（%）

2.3.3 CRE菌株的分布和藥敏結(jié)果 本次監(jiān)測(cè)中共檢出CRE 211株，檢出率為7.8%（211/2 714），其中滁州市第一人民醫(yī)院檢出105株，占49.8%；其余來(lái)自其他5所醫(yī)院，分別占16.1%（34株）、12.8%（27株）、10.0%（21株）、6.2%（13株）和5.2%（11株）；標(biāo)本類型主要為呼吸道標(biāo)本，占80.1%（169株）；科室主要分布于各個(gè)醫(yī)院的ICU和呼吸科，分別占77.7%（164株）和15.2%（32株）；CRE在年齡大于60歲的患者中占88.2%（186/211）。211株CRE對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物最敏感，其中對(duì)阿米卡星的敏感率達(dá)57.3%。藥敏結(jié)果見表7。

表6 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

3 討論

本次耐藥監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)了2016年臨床分離同一患者的非重復(fù)菌株5 465株。從細(xì)菌的分布看，革蘭陰性菌前5位的病原菌分別為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌和腸桿菌屬細(xì)菌；革蘭陽(yáng)性菌前5位的病原菌分別為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌和肺炎鏈球菌，這與2016年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的結(jié)果略有不同[2]，與安徽省的有關(guān)研究也略有不同[3]。說明細(xì)菌的分布有地區(qū)差異。

本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，2016年本地區(qū)MRSA和MRCNS的檢出率分別占各自菌種的37.6%和78.1%，MRSA的檢出率低于2016年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)[2]；與本地區(qū)2013的數(shù)據(jù)相比[4]，MRCNS檢出率有所下降，MRSA的檢出率有所增加。本次檢出的葡萄球菌中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和達(dá)托霉素的耐藥株。本年度屎腸球菌和糞腸球菌占整個(gè)腸球菌的90.5%，未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的耐藥株。肺炎鏈球菌在陽(yáng)性菌中排名第五，全部為非腦膜炎株，對(duì)青霉素保持全部敏感，對(duì)紅霉素和克林霉素耐藥率較高，提示這兩藥不宜治療肺炎鏈球菌感染。

表7 CRE對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

腸桿菌科細(xì)菌中，大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌產(chǎn)ESΒL的檢出率分別為51.2%、23.4%和23.6%，低于2015年上海地區(qū)的結(jié)果[5]。本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率較高，其中滁州市第一人民醫(yī)院的耐藥率明顯高于其他5所醫(yī)院；其菌株主要來(lái)源各個(gè)醫(yī)院的ICU和呼吸科病房，這與這兩個(gè)科室患者一般都有基礎(chǔ)疾病和大量的侵襲性操作有關(guān)，其余腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素仍保持高度敏感，對(duì)阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦和頭孢西丁的敏感率較高，說明本地區(qū)的腸桿菌科細(xì)菌感染（除肺炎克雷伯菌外），以上抗菌藥物能夠達(dá)到很好的治療效果。由于CRE菌株，尤其是耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌，檢出率較高，給臨床治療帶來(lái)了極大困難。多黏菌素對(duì)CRE有效，但對(duì)多黏菌素耐藥的腸桿菌科細(xì)菌已有報(bào)道[6]。大量文獻(xiàn)報(bào)道[7-9]，CRE感染患者通常需要聯(lián)合用藥，如替加環(huán)素聯(lián)合氨基糖苷類、替加環(huán)素聯(lián)合碳青霉烯類、替加環(huán)素聯(lián)合磷霉素、替加環(huán)素聯(lián)合多黏菌素、多黏菌素聯(lián)合磷霉素等。所以臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CRE關(guān)注。

不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中，銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌排在檢出的前3位，其中鮑曼不動(dòng)桿菌主要來(lái)源于ICU，滁州市第一人民醫(yī)院的檢出率也明顯高于其他5所醫(yī)院。銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林的耐藥率27.4%，對(duì)其余測(cè)試抗菌藥物的耐藥率均小于25%，說明臨床上銅綠假單胞菌感染，常規(guī)抗菌藥物能夠達(dá)到很好的治療效果。本次數(shù)據(jù)顯示，不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為67.4%和65.6%，對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥率小于40%，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均大于65%，給臨床治療帶來(lái)很大困難。本地區(qū)鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌的多重耐藥檢出率分別為75.0%和13.7%，對(duì)所測(cè)試藥物均耐藥的泛耐藥菌檢出率分別為22.2%和1.2%，其中鮑曼不動(dòng)桿菌的泛耐藥率高于CHINET和上海市的耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果[2，5]。由于本地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上海市以及CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，患者結(jié)構(gòu)存在很大差異，但耐藥率卻高于兩者的監(jiān)測(cè)結(jié)果，表明可能在本地區(qū)存在耐藥克隆之間的傳播，為了控制多重耐藥和泛耐藥菌株在醫(yī)院的傳播，應(yīng)對(duì)本地區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的ICU等重點(diǎn)科室和人員施行嚴(yán)格的消毒隔離。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)米諾環(huán)素全敏感，對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率為6.5%，說明嗜麥芽窄食單胞菌感染，這兩種藥物能夠達(dá)到很好的治療效果。

本次監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，革蘭陰性桿菌，尤其是多重耐藥和泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌和CRE，主要分布于ICU和呼吸科，所以各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染的防控和抗菌藥物的合理使用，從而延緩和避免多重耐藥和泛耐藥株的產(chǎn)生和傳播。

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