張金銘， 李東穎， 李建生

鄭州大學第一附屬醫(yī)院消化內科，河南 鄭州 450052

非特異性小腸潰瘍(nonspecific small bowel ulcers)是指一類位于十二指腸至回腸之間的一種非常少見的潰瘍性疾病，通常只有通過手術才能發(fā)現其存在，在術前則極少被發(fā)現[1-3]。1990年以前也曾出現過非特異性小腸潰瘍病例報道[4-5]，但因檢查手段局限，僅有少量相關研究。值得注意的是，近年來內鏡與影像學檢查技術水平不斷完善，尤其是末端回腸鏡[6]、膠囊內鏡和雙氣囊小腸鏡的臨床應用更加廣泛，小腸潰瘍的檢出率得以提高[7]。在經過系統(tǒng)性的檢查，如膠囊內鏡、單氣囊及雙氣囊小腸鏡及組織病理學等其他檢查后可以明確部分小腸潰瘍患者的病因，但仍有部分病例難以確診。本研究旨在對非特異性小腸潰瘍的病程進展進行多方面的回顧性分析及臨床隨訪，并評估早期臨床特征及實驗室、影像、病理檢查等是否有助于預測非特異性小腸潰瘍發(fā)展為克羅恩病(Crohn’s disease,CD)、白塞氏病等其他疾病的可能。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取鄭州大學第一附屬醫(yī)院2015年7月1日至2017年7月31日54例診斷為非特異性小腸潰瘍的病例，年齡(41.4±17.9)歲(14～71歲)，男26例，女28例，男女比例為1∶1.07。入選標準[7]：(1)發(fā)現內鏡下存在于十二指腸至回腸(包括回盲瓣)之間的潰瘍；(2)病理活檢為慢性炎癥，但無明確病理學診斷。排除標準：所有患者經膠囊內鏡檢查發(fā)現小腸潰瘍后確診，并初步排除以下常見的引起小腸潰瘍的疾病[3]：(1)感染，各種類型的病毒,如人類免疫缺陷病毒、巨細胞病毒等，以及細菌、結核、梅毒等寄生蟲及其他微生物。(2)藥物，包括非甾體類抗炎藥、口服補鉀藥等；(3)腫瘤，包括間質瘤、淋巴瘤、癌癥等；(4)炎癥性腸病，包括CD、潰瘍性結腸炎等；(5)風濕性疾病，包括白塞病、強直性脊柱炎、類風濕性關節(jié)炎等；(6)血管性疾病，包括缺血性腸病等；(7)其他，包括放射性腸病、嗜酸性胃腸炎、腸道術后、隱源性多灶性潰瘍性狹窄性小腸炎(cryptogenie multifocal ulcerous stenosing enteritis，CMUSE)[8]等。CD診斷標準參考2012年《我國炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[9]。

1.2方法

1.2.1 腸道準備：參照2013年《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南(草案)》[10]進行腸道準備，在行結腸鏡、小腸鏡、膠囊內鏡前6～8 h給予患者復方聚乙二醇電解質散口服，配以溫開水3～4 L，半小時飲用1 L，之后禁食、禁水。

1.2.2 病理檢查：所有患者均經胃鏡、結腸鏡及膠囊內鏡或小腸鏡發(fā)現位于十二指腸至回腸之間的小腸潰瘍，發(fā)現潰瘍后對部分患者于病變處鉗取2～4塊組織，并立即取質量濃度為40 g/L的甲醛固定送病理檢查，后續(xù)給予常規(guī)蘇木精-伊紅染色。

1.2.3 診斷標準：目前國際上尚未對非特異性小腸潰瘍給出統(tǒng)一診斷標準，主要結合患者的病史、臨床癥狀、實驗室影像檢查及內鏡下表現和病理結果進行排除診斷。

1.2.4 治療：對入組患者進行常規(guī)對癥支持治療，主要給予口服頗得斯安(美沙拉嗪緩釋片)，2次/d，4粒/次；復方谷氨酰胺腸溶膠囊，2粒/次，3次/d[11]。

1.2.5 隨訪方法：收集2015年7月1日至2017 年7月31日的54例非特異性小腸潰瘍患者的初診及每次復診的臨床表現、影像、實驗室檢查[主要包括血常規(guī)、血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)、病毒四項、IgG/IgA等]、病理結果等資料。收集資料起始日期為2015年10月，其后每3個月對組內病例隨訪1次，重復前述必要檢查，并記錄。

從初診開始，建議入組患者每3個月復查1次內鏡，由于存在各種客觀原因，僅有部分患者復查內鏡。每3個月通過電話癥狀隨訪1次，若臨床癥狀加重，則建議患者復查內鏡、實驗室檢查、病理活檢。在隨訪終點對所有患者重復內鏡檢查。所有隨訪數據錄入數據庫。

1.2.6 療效判斷標準[12]：(1)內鏡評估：治愈：內鏡下黏膜無充血、水腫、糜爛等病變；緩解：內鏡下為潰瘍進入恢復期或面積較前縮小；未愈：病變較初次內鏡結果嚴重或未見減輕；復發(fā)：黏膜愈合后再次出現與初期相同病變。(2)癥狀評估：治愈：臨床癥狀完全消失；緩解：臨床癥狀改善;復發(fā)：癥狀完全消失后再次出現與初期相同的臨床表現。

2 結果

2.1患者初診時臨床表現本組所有患者均表現出輕重不等的胃腸道癥狀，持續(xù)3個月～14年，其中主要表現為黑便或大便潛血陽性17例(31.5%)，腹痛26例(48.1%)，腹瀉4例(7.4%)，便秘5例(9.3%)，乏力2例(3.7%)。本組病例無特異性陽性體征，但多有臍周及右下腹壓痛。

2.2初診時實驗室檢查所有入組患者初診時均給予一般實驗室檢查,如血常規(guī)、肝功能、腎功能、ESR、CRP等，54例患者中共8例ESR高于正常水平(正常參考值<21 mm/h)，12例CRP升高(正常參考值<5 mg/L)，9例血紅蛋白低于正常水平(正常參考值115～150 g/L)，白細胞升高3例[正常參考值(4.0～10.0)×109L-1]。所有入組患者中共16例患者檢查病毒四項，其中6例CMV-IgG陽性，8例EBV-IgG陽性；13例患者檢查抗核抗體，結果均為陰性；10例檢查TB-IGRA，4例陽性。

2.3初診時影像檢查結果20例患者進行了影像學檢查，5例CT提示回盲部、升結腸病變，3例CT檢查未見明顯異常，2例顯示回腸末端、賁門局部管壁增厚。磁共振小腸成像(magnetic resonance enterography，MRE)提示,3例十二指腸降部壁增厚，2例回盲部、乙狀結腸壁增厚伴強化，3例小腸管壁增厚。2例全消化道鋇餐提示回腸末端病變，考慮炎癥，CT、MRE定位病變部位大致與內鏡檢查所見病變部位相近或相同。

2.4初診時內鏡表現及病理表現本組54例患者皆行胃鏡、結腸鏡及膠囊內鏡或小腸鏡檢查?；颊咧袃H累及回腸末段者14例(25.9%)，累及回腸中下段3/4者8例(14.8%)，盲腸(包括回盲瓣)者5例(9.3%)，累及空腸上段者2例(3.7%)，末段回腸和盲腸(包括回盲瓣)同時受累者25例(46.3%)。潰瘍病變大部分為多發(fā)淺表小潰瘍，共有34例病例初診時進行了病理檢查，內鏡活檢均有黏膜慢性炎癥，炎癥程度輕-重度，活動度+～+++。并有15例局灶性病變，8例淋巴組織增生，3例淋巴濾泡生成。2例不典型增生，4例嗜酸性粒細胞浸潤。25例活檢病理抗酸染色，無陽性者。

2.5隨訪結果平均隨訪11.6個月，在隨訪終點，54例非特異性小腸潰瘍患者內鏡聯合癥狀復查1次，其中有3例患者因客觀原因拒絕復查內鏡，最終共51例患者進行內鏡復查。癥狀單獨復查2次。第2次癥狀隨訪結果同第1次(見表1)。最終5例診斷為CD，1例診斷為小腸腫瘤，23例恢復正常，25 例仍為非特異性小腸潰瘍。

表1 隨訪過程中組內病例癥狀評估(第1次復查)Tab 1 The symptom assessment during the follow-up (the 1st review)

最終診斷為CD的5例患者：5例初診時均無診斷指征，均經長期治療檢查后得以臨床診斷。5例患者隨訪期間臨床癥狀反復。復診時多次內鏡檢查均診斷為非特異性小腸潰瘍，活檢病理為黏膜慢性活動性炎癥，輕重程度不等，并皆伴有潰瘍炎性肉芽組織增生，可見個別多核巨細胞，TB-DNA檢測皆為陰性。多次對癥支持治療無效后，結合多次病理活檢結果并多科討論后臨床診斷為CD，給予英夫利昔單抗治療，5例患者臨床癥狀均得到緩解。隨訪過程中，3例內鏡下可見末端回腸及回盲部潰瘍水腫炎癥輕重情況反復，另2例內鏡癥狀緩解，目前5例CD患者皆行英夫利昔單抗維持治療中，臨床癥狀皆有好轉。

最終診斷為小腸腫瘤的1例患者：初次就診實驗室檢查顯示,ESR、CPR、白細胞、血紅蛋白、腫瘤標志物均正常，并經多次影像檢查MRE、CT提示，空腸末端管壁增厚，兩次行小腸鏡未見明顯異常，病理活檢結果顯示慢性炎癥，后轉至我院胃腸外科行腹腔鏡探查手術，取病變處活檢，經病理確診為泌尿系腫瘤小腸轉移。

23例最終腸鏡檢查恢復正常的患者有8例3個月后復查腸鏡結果正常，11例6～9個月后恢復正常，3例12～15個月后恢復正常，1例2年后恢復正常。在隨訪終點仍有25例患者診斷為非特異性小腸潰瘍，在對其隨訪過程中發(fā)現，內鏡下見潰瘍范圍及部位均變化不大，其活檢病理仍提示慢性活動性炎癥，無特異性病理改變。

54例病例臨床表現及實驗室檢查與內鏡下表現總結：內鏡下觀察可發(fā)現組中5例診斷為CD的潰瘍多累及回盲瓣，為單發(fā)或多發(fā)潰瘍，縱行、不規(guī)則形等，其大小可不等，該5例患者在隨訪過程中復查腸鏡表現反復。而48例復診仍為非特異性小腸潰瘍的患者其潰瘍病變多位于空回腸，少見累及，53.9%未經特殊治療而恢復正常，截至觀察終點，未見有發(fā)展為CD、白塞氏病等其他相關疾病的病例；說明位于小腸潰瘍多為良性病變。在本次研究中，復查內鏡下黏膜愈合的患者大多仍有持續(xù)的臨床癥狀，如黑便、腹痛、腹瀉等，因此在初診時的臨床癥狀還不能為排除非特異性小腸潰瘍之外的其他疾病，如CD等提供有效證據。實驗室檢查發(fā)現，5例最終診斷為CD的患者均存在持續(xù)性的ESR、CRP升高(見表2)。通過病理活檢和影像學檢查發(fā)現，組內患者所取病變處活檢結果多為黏膜慢性活動性炎，部分病例存在淋巴組織增生，少數有嗜酸細胞浸潤等病變，并無特異性病理改變。但通過多次復查及活檢，強調多點活檢，并經過資歷高的消化內科方向病理學專家予以觀察診斷，對于明確最終診斷有重要意義。

表2 54例患者診斷與臨床特征總結Tab 2 The summary of 54 patients’ diagnoses and clinical features

3 討論

本研究對一組特殊的非特異性小腸潰瘍患者進行了回顧性研究，平均隨訪11.6個月，54例患者中，有5例最終診斷為CD，1例最終診斷為泌尿系腫瘤小腸轉移，其余48例目前診斷仍為非特異性小腸潰瘍。本組患者大多是由于胃鏡、結腸鏡檢查未見明顯異常，但臨床癥狀較為明顯，在進一步行膠囊內鏡與小腸鏡檢查后證實為非特異性小腸潰瘍，內鏡下表現為位于十二指腸至回腸之間的單發(fā)或多發(fā)潰瘍。膠囊內鏡檢查無痛苦，對慢性小腸出血的檢出價值較高[12]，是本組病例檢出小腸潰瘍的主要檢查手段。

部分文獻報道此類小腸病變的臨床初診表現并無特異性，癥狀可為腹痛、黑便、腹瀉、腹脹等，大多可伴有穿孔、腸腔狹窄，有些病例甚至需要手術[13]。但也有部分研究[3,7,14]稱,小腸非特異性潰瘍預后較好。本研究顯示，該病患者多有腹痛、腹瀉、便秘、消化道出血史，癥狀持續(xù)時間較長但預后良好，在所有入組病例中并未發(fā)現臨床癥狀加重或有腸梗阻等并發(fā)癥的患者，這也符合近年來相關研究關于該病預后較好的報道，大多數該病患者早期常被誤診為功能性胃腸病[3,14]。

由組內內鏡結果、實驗室檢查結果及影像學檢查、病理結果可查：全組病理組中5例診斷為CD的潰瘍多累及回盲瓣，為單發(fā)或多發(fā)潰瘍，縱行、不規(guī)則型等，其大小可不等。實驗室檢查發(fā)現，最終仍診斷為非特異性小腸潰瘍的病例，其ESR、CRP大多為正常水平，而5例最終診斷為CD的患者及1例診斷為小腸腫瘤的患者均存在持續(xù)性的ESR、CRP升高。

綜上所述，非特異性小腸潰瘍目前病因尚未明確，目前僅累及空腸及回腸上、中段的潰瘍多為良性病變[3,7]，ESR、CRP、中性粒細胞等實驗室檢查高于正常水平的病例較少。對于該病目前尚無國際認可的治療方案，主要給予對癥支持治療，國內多使用復方谷氨酰胺、益生菌類藥物等治療，預后一般較好。對于臨床癥狀持續(xù)或加重的患者，建議其定期進行復查內鏡觀察病情進展。潰瘍病變累及末段回腸、盲腸及回盲瓣，且ESR、CRP等炎癥指標升高者應引起重視，強烈建議對其積極定期復查腸鏡、活檢病理、炎癥指標，并與CD、腸結核、白塞氏病、非留體抗炎藥物相關性腸炎進行積極鑒別。

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