王江玥

腎臟腫瘤是較為常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)腫瘤，其中約80%為惡性腫瘤，居泌尿系惡性腫瘤第2位[1]。腎細(xì)胞癌是發(fā)源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，簡(jiǎn)稱(chēng)腎癌，占成人惡性腫瘤的2%～3%，腎臟惡性腫瘤的80%～90%[2]。由于腎癌早期沒(méi)有特異性的癥狀體征，通常在出現(xiàn)血尿或捫及腹部包塊后方能發(fā)現(xiàn)[3]。影像診斷技術(shù)的快速發(fā)展與常規(guī)化，有效提高了腎腫瘤的早期檢出率[4]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)是腎腫瘤篩查的有效手段之一，能對(duì)腫瘤及正常組織血流灌注進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，具有無(wú)輻射、過(guò)敏性低的特點(diǎn)[5]。多層增強(qiáng)螺旋CT(contrast-enhanced helical computed tomography，CECT)是最常用的腎腫瘤診斷方法，可以精準(zhǔn)地對(duì)腫瘤定位及對(duì)性質(zhì)進(jìn)行診斷[6]。本研究對(duì)93例直徑小于3 cm的腎腫瘤的超聲造影與多層螺旋增強(qiáng)CT結(jié)果進(jìn)行分析，旨在為腎臟良惡性腫瘤的鑒別診斷提供進(jìn)一步的診斷依據(jù)，以提升腎腫瘤的診斷符合率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇于2014年1月至2016年6月在重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院初步診斷為腎腫瘤的手術(shù)患者93例，其中男性56例，女性37例，年齡19～73歲，平均(49.46±7.32)歲。主要臨床癥狀為腰痛28例、血尿16例、腰痛伴血尿14例，無(wú)任何癥狀在體檢或其他疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)35例。病程3個(gè)月～18個(gè)月，平均(6.77±1.54)月；腫瘤最大直徑0.7～2.9 cm，平均(1.96±0.68)cm；腫瘤位于腎上極33例、腎中部或腎竇附近26例、腎下極34例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者腫瘤最大直徑均小于3 cm;②心、肺、肝等重要臟器功能正常；③術(shù)前未進(jìn)行過(guò)任何放、化療；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過(guò)去12個(gè)月內(nèi)服用過(guò)腎毒性藥物；②處于妊娠期或哺乳期的婦女；③術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無(wú)法手術(shù)切除者。本研究獲得本院倫理評(píng)審委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 檢查方法

1.3.1 儀器與試劑 東芝AquiLionCX 64排螺旋CT，造影劑為碘佛醇，碘含量為320 mg/ml。GE logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3～5 MHz，造影劑為聲諾維，每瓶?jī)?nèi)含六氟化硫氣體59 mg及凍干粉25 mg。

1.3.2 超聲造影檢查 患者取側(cè)臥位或俯臥位。首先進(jìn)行二維灰階模式檢查，觀察腎臟大小、腎包膜的連續(xù)性、集合系統(tǒng)是否有分離，以及病灶的大小、形狀、位置、邊界、內(nèi)部的回聲強(qiáng)度與均勻性，腎靜脈及下腔靜脈有無(wú)癌栓，腹膜后淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移等；再用彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)觀察病灶內(nèi)部與周?chē)难鞣植寂c血供情況。以CDFI顯示的腫瘤病灶內(nèi)血流信號(hào)分為4級(jí)：少血流型為Ⅰ級(jí)、星點(diǎn)型為Ⅱ級(jí)、血流豐富型為Ⅲ級(jí)、抱球型為Ⅳ級(jí)。選擇可以清晰顯示腫瘤病灶與正常腎組織的切面進(jìn)入造影模式，以0.9%氯化鈉與造影劑聲諾維稀釋混勻后取上層2.5 ml微泡懸浮液，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，隨后以5 ml 0.9%氯化鈉快速?zèng)_管。實(shí)時(shí)、連續(xù)地觀察腎臟腫瘤注入造影劑后強(qiáng)化及消退的全過(guò)程，持續(xù)觀察4～5 min，將采集到的圖像由2位高年資醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行分析，如缺乏統(tǒng)一意見(jiàn)則由第3位主任醫(yī)師判斷。

1.3.3 CT增強(qiáng)掃描 常規(guī)禁食8 h，CT掃描前0.5 h口服3%泛影葡胺800 ml以使胃腸道充盈。掃描條件為：200 mA，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.6 s/圈，螺距1.38∶1，層厚為5 mm，螺距為1.0?；颊呷⊙雠P位，先行雙腎平掃，然后對(duì)冠狀面、矢狀面及曲面圖像進(jìn)行重建。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.0 mg/s的速度注入80 ml碘佛醇，造影劑注射完畢30 s后行腎臟皮質(zhì)期增強(qiáng)掃描，60 s后行腎臟實(shí)質(zhì)期掃描，3 min行腎盂期掃描。患者在平靜呼吸狀態(tài)下屏氣接受掃描。由2位高年資醫(yī)師采用盲法獨(dú)立閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)請(qǐng)第3位主任醫(yī)師進(jìn)行判斷，最終獲得一致診斷意見(jiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理診斷結(jié)果

93例患者均為單發(fā)病灶，術(shù)后病理診斷腎惡性腫瘤71例，腎良性腫瘤22例。惡性腫瘤中透明細(xì)胞癌43例、腎嫌色細(xì)胞癌14例、腎乳頭狀細(xì)胞癌11例、腎母細(xì)胞瘤3例。良性腫瘤中腎血管平滑肌脂肪瘤(腎錯(cuò)構(gòu)瘤)17例、腎血管瘤5例。

2.2 CEUS影像學(xué)表現(xiàn)

腎惡性腫瘤多表現(xiàn)為等回聲或低回聲，腎良性腫瘤病灶內(nèi)大多呈現(xiàn)稍強(qiáng)回聲，后方出現(xiàn)衰減，部分腫瘤可表現(xiàn)為混合性回聲或無(wú)回聲。93例患者中，顯示實(shí)質(zhì)低回聲39例，稍強(qiáng)回聲或等回聲36例，混合回聲(合并液化性壞死病灶)24例。惡性腫瘤病灶形態(tài)以圓型或類(lèi)圓型為主，多為腎內(nèi)占位性，并可向內(nèi)侵犯或擠壓腎盂，或向腎臟表面局部凸起。良性腫瘤邊界清晰且包膜光滑，形態(tài)多為圓形，腫瘤內(nèi)以細(xì)短的點(diǎn)狀血流信號(hào)為主。本研究CDFI顯示腫瘤少血流型20例、星點(diǎn)型14例、血流豐富型24例、抱球型35例，不同腫瘤的血流信號(hào)等級(jí)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=51.962，P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 93例腎腫瘤患者的CDFI血流信號(hào)特點(diǎn)/例

2.3 CECT影像學(xué)表現(xiàn)

螺旋CT掃描顯示低密度或等密度病灶41例，稍高密度病灶10例，混合密度病灶42例。增強(qiáng)掃描54例病灶呈不均勻強(qiáng)化、病灶內(nèi)低密度壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，31例病灶呈顯著強(qiáng)化，8例不強(qiáng)化。43例腎透明細(xì)胞癌中，36例呈快進(jìn)快出的一過(guò)性增強(qiáng)，即皮質(zhì)期明顯增強(qiáng)，實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)強(qiáng)度降低；7例呈快進(jìn)慢出，即三期持續(xù)性增強(qiáng)。17例腎錯(cuò)構(gòu)瘤中，14例局部組織三期持續(xù)性低增強(qiáng)、壞死區(qū)及脂肪組織不增強(qiáng)，3例未見(jiàn)脂肪密度、呈快進(jìn)快出的一過(guò)性增強(qiáng)。

2.4 CECT與CEUS影像學(xué)表現(xiàn)比較

93例病例中，CECT與CEUS在增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)消退時(shí)間及假包膜癥等影像學(xué)表現(xiàn)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩者在增強(qiáng)均勻度方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 93例腎腫瘤患者CECT與CEUS影像學(xué)表現(xiàn)的比較(例，%)

2.5 CEUS與CECT診斷情況比較

CEUS對(duì)86例患者獲得了正確的診斷，其中漏診4例透明細(xì)胞癌，3例透明細(xì)胞癌被誤診為良性的腎錯(cuò)構(gòu)瘤，總一致率為92.47%，診斷的一致性?xún)?yōu)(McNemar配對(duì)卡方檢驗(yàn)χ2=0.029，P=0.941),Kappa指數(shù)為0.795(P<0.01)。CECT對(duì)84例病例獲得了正確的診斷，漏診4例透明細(xì)胞癌及1例嫌色細(xì)胞癌，4例透明細(xì)胞癌被誤診為腎錯(cuò)構(gòu)瘤，總一致率為90.32%，診斷的一致性?xún)?yōu)(McNemar配對(duì)卡方檢驗(yàn)χ2=0.024，P=0.953),Kappa指數(shù)為0.736(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 CEUS與CECT對(duì)腎腫瘤的診斷準(zhǔn)確性比較/例

2.6 CEUS與CECT的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值

CEUS對(duì)腎腫瘤診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均高于CECT，但兩者的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 2組診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值/%

3 討論

近年來(lái)，臨床表現(xiàn)為腹部腫塊、腰痛、血尿等典型特征的腎癌發(fā)現(xiàn)率已低于15%，隨著超聲造影(CEUS)及多層增強(qiáng)螺旋CT(CECT)等影像檢查技術(shù)的快速發(fā)展，無(wú)癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)率逐年上升，有報(bào)道無(wú)癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)率已達(dá)50%[7]。CECT和CEUS都可以清晰地顯示病灶的形態(tài)特征、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血供、局部浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，能多角度、多方位、多切面對(duì)腎臟腫瘤病灶進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，還可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察強(qiáng)化情況，能檢出直徑<1 cm的早期腎癌，特別是對(duì)腎功能不全及CECT碘造影劑過(guò)敏患者，CEUS是首選檢查方式。CECT具有分辨率高、定性定位準(zhǔn)確、多層面成像的特點(diǎn)，對(duì)于腎靜脈癌栓、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腎周淋巴結(jié)浸潤(rùn)等征象的發(fā)現(xiàn)甚為直觀[8]，但其具有一定的輻射性，不能動(dòng)態(tài)觀察，且一般只對(duì)直徑>1 cm的腫瘤檢出率較高[2]。直徑<3 cm的腎實(shí)性占位性病變不僅小，而且涉及病種比較復(fù)雜，明確診斷有一定難度。雖然早期手術(shù)治療是治療腎癌的有效手段，但約50%的腎癌患者首次就診時(shí)已發(fā)展至晚期，錯(cuò)過(guò)了最佳的手術(shù)治療機(jī)會(huì)，因此早期明確診斷腎癌對(duì)于患者的預(yù)后改善意義重大。

大部分腎惡性腫瘤血供豐富，腎惡性腫瘤代謝旺盛，其快速生長(zhǎng)的前提為充足的血供，血管數(shù)較多，腎血管網(wǎng)也隨之增多。腎細(xì)胞癌血流主要為由周邊向內(nèi)部流出的穿入血流及周邊環(huán)繞血流；而腎良性腫瘤如錯(cuò)構(gòu)瘤的血流表現(xiàn)為內(nèi)部點(diǎn)狀或線(xiàn)狀血流。本研究有81.69%(58/71)的腎惡性腫瘤表現(xiàn)為Ⅲ型及Ⅳ型血流，而95.45%(21/22)腎良性腫瘤血流信號(hào)為Ⅰ型與Ⅱ型，與王豪等[9]報(bào)道一致。本研究顯示，CECT與CEUS在增強(qiáng)強(qiáng)度及增強(qiáng)消退時(shí)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與2種檢查使用的造影劑不同有關(guān)系。CECT使用的造影劑主要成分為水溶性碘佛醇，為細(xì)胞外造影劑，注入肘靜脈后不能結(jié)合體內(nèi)蛋白質(zhì)，在組織內(nèi)微血管通透性、血流速度及血流量的影響下，絕大部分經(jīng)腎小球過(guò)濾排出。而CEUS使用的造影劑為血池造影劑，靜脈注入后全部分布在血管內(nèi)，不能進(jìn)至組織間隙，通過(guò)肝腎代謝排出脂質(zhì)類(lèi)殼膜，并通過(guò)肺呼出微泡氣體，消除半衰期為2～33 min[10]。本研究CECT快進(jìn)快出的比例為75.27%，而CEUS快進(jìn)慢出的比例為72.04%，可能為CECT腫瘤病灶在皮質(zhì)期與腎皮質(zhì)表現(xiàn)為同步增強(qiáng)，在實(shí)質(zhì)期腫瘤病灶密度下降而腎皮質(zhì)依然增強(qiáng)，而表現(xiàn)出明顯的快進(jìn)快出特征；而CEUS腫瘤病灶增強(qiáng)較腎皮質(zhì)相對(duì)遲，造影劑強(qiáng)化時(shí)間較長(zhǎng)而呈現(xiàn)慢出的特征。腎癌假包膜征多見(jiàn)于腎細(xì)胞癌與嗜酸性細(xì)胞腺瘤，主要是由受壓致密腎實(shí)質(zhì)與纖維組織構(gòu)成，有助于定性判斷腎癌及其分化程度，本研究CECT假包膜征的檢出率為72.04%，高于CEUS 58.06%的檢出率，與任俊紅等[11]研究基本一致。

本研究CEUS的診斷準(zhǔn)確率為92.47%，CECT的診斷準(zhǔn)確率為90.32%，2種方法的診斷一致性均為良好，與相關(guān)報(bào)道[12]接近。兩者均有少量漏誤診情況，主要是腎細(xì)胞癌與錯(cuò)構(gòu)瘤的鑒別困難。腎細(xì)胞癌與錯(cuò)構(gòu)瘤有相似的聲像圖特點(diǎn)，較小的腎細(xì)胞癌可表現(xiàn)高回聲，而脂肪成分低而血供豐富的腎錯(cuò)構(gòu)瘤與小腎癌均為低密度病灶，且形態(tài)相似，鑒別相對(duì)困難。本研究有2例腎錯(cuò)構(gòu)瘤因腫塊內(nèi)部強(qiáng)化明顯而被CECT誤診為腎細(xì)胞癌，1例高回聲腎癌邊界清晰，CEUS病灶內(nèi)未見(jiàn)顯著血流信號(hào)而被誤診為腎錯(cuò)構(gòu)瘤。另有1例因腰痛就診的腎細(xì)胞癌患者超聲顯示病灶向腎盂凸起，CDFI病灶內(nèi)未顯示顯著血流信號(hào)，因而誤診為良性病灶，而CECT于腎實(shí)質(zhì)期及腎盂期發(fā)現(xiàn)病灶呈低增而明確診斷。因而兩者互相補(bǔ)充，能有效提升腎腫瘤定性診斷的準(zhǔn)確率，減少誤診和漏診率。本研究顯示，CEUS的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均高于CECT，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究[12-13]結(jié)果一致，提示對(duì)于直徑小于3 cm的腎腫瘤，CEUS相對(duì)于CECT可能有更高的診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，超聲造影與多層螺旋CT增強(qiáng)掃描對(duì)較小的腎腫瘤均有較高的診斷能力，而超聲造影能準(zhǔn)確顯示腫瘤內(nèi)部的血流信號(hào)，且可實(shí)時(shí)連續(xù)地觀察病灶增強(qiáng)過(guò)程，診斷準(zhǔn)確性相對(duì)更高。對(duì)于復(fù)雜的腎腫瘤，聯(lián)合應(yīng)用2種檢查方法，可以進(jìn)一步提高腎腫瘤的定性診斷。

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