全薇，邢花

（沈陽(yáng)藥科大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110016）

隨著我國(guó)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，降低醫(yī)院藥占比和施行藥品零加成等各項(xiàng)政策的逐步展開(kāi)[1]，切實(shí)加強(qiáng)臨床合理用藥的管理，減輕患者的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)已經(jīng)成為社會(huì)廣泛關(guān)注的問(wèn)題。2016年4月發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》，要求公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市要列出具體清單，再次強(qiáng)調(diào)對(duì)輔助性、營(yíng)養(yǎng)性等高價(jià)藥品不合理使用情況實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控。在我國(guó)，臨床用藥消費(fèi)金額最多的藥品中有很大一部分是治療作用不確切的藥品，其中輔助治療藥物的管理，已經(jīng)成為合理用藥管理的一個(gè)重要組成部分[2]。

1 輔助用藥的界定

對(duì)輔助用藥的定義，國(guó)內(nèi)醫(yī)療行業(yè)對(duì)其理解以及文獻(xiàn)資料中的引用大多來(lái)源于美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館PubMed 2011年MeSH中關(guān)于輔助用藥的解釋?zhuān)侵赣兄谠黾又饕委熕幬锏淖饔没蛲ㄟ^(guò)影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效的藥物。經(jīng)過(guò)廣泛查閱資料，也參考借鑒醫(yī)療同仁對(duì)輔助用藥的解釋[3]，本文認(rèn)為輔助用藥是指：“治療某種疾病時(shí)，能夠增加主要治療藥物的作用或療效、幫助患者緩解不適癥狀、加快疾病恢復(fù)速度和改善患者生存質(zhì)量的藥物”。

2 某三甲醫(yī)院輔助用藥應(yīng)用現(xiàn)狀分析

本文利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），收集某三甲醫(yī)院2015年9月－2016年9月銷(xiāo)售金額排名前100位藥品中輔助藥物的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括藥品名稱(chēng)、規(guī)格、產(chǎn)地和金額等信息，并運(yùn)用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在取樣時(shí)間段，全院藥品銷(xiāo)售總額為370 007 176.94元，銷(xiāo)售金額排名前100位的藥品銷(xiāo)售總額為308 186 002.46元，其中輔助用藥占30個(gè)品規(guī)次，輔助用藥銷(xiāo)售總額為124 507 415.04元，占取樣時(shí)間段全院藥品銷(xiāo)售總額的33.65%。具體參考表1。

表1 某三甲醫(yī)院2015年9月—2016年9月排名前100名的輔助用藥銷(xiāo)售金額占比

3 輔助用藥處方分析

將有效成分一致的藥品銷(xiāo)售金額累計(jì)相加，銷(xiāo)售金額排名前5位有效成分涉及的藥品銷(xiāo)售總額56 473 496.8元，占銷(xiāo)售金額排進(jìn)前100名的輔助用藥銷(xiāo)售總額的45.36%。2015年9月－2016年9月臨床藥師隨機(jī)抽取每月50例醫(yī)囑處方，全年合計(jì)600例，涉及此5種有效成分的輔助用藥處方數(shù)為372例。對(duì)此372例輔助用藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)統(tǒng)計(jì)分析，其中不合理處方數(shù)合計(jì)80例，占比21.51%。該時(shí)間段內(nèi)隨機(jī)抽取樣本中各有效成分對(duì)應(yīng)的不合理處方例數(shù)及占比情況匯總見(jiàn)表2。輔助用藥不合理處方具體類(lèi)型包括超適應(yīng)證用藥、超療程用藥、超劑量用藥、給藥頻次不合理、聯(lián)合用藥不合理 ,其他不合理（注意事項(xiàng)及用藥禁忌等），分析結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 某三甲醫(yī)院2015年9月—2016年9月隨機(jī)抽取樣本中藥品不合理處方數(shù)及占比情況

表3 某三甲醫(yī)院2015年9月—2016年9月不合理處方分析

4 加強(qiáng)輔助用藥管理的對(duì)策及建議

4.1 建立處方點(diǎn)評(píng)隊(duì)伍

醫(yī)院應(yīng)建立起一支由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)牽頭，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家把關(guān)和用藥知識(shí)全面的臨床藥師組成的專(zhuān)項(xiàng)隊(duì)伍，定期對(duì)臨床輔助用藥的使用進(jìn)行檢查和點(diǎn)評(píng)，具體檢查和點(diǎn)評(píng)對(duì)象包括運(yùn)行病歷、歸檔病歷及門(mén)急診處方等。重點(diǎn)對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行檢查和點(diǎn)評(píng)：第一，超出說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證范圍用藥；第二，超劑量用藥；第三，給藥頻次不當(dāng)；第四，溶媒不當(dāng)；第五，輸注濃度不當(dāng)；第六，療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短；第七，有用藥禁忌；第八，輔助用藥應(yīng)用種類(lèi)及數(shù)量；第九，同一張?zhí)幏街兄委熜运幬锱c輔助用藥的費(fèi)用比例；第十，合并用藥是否合理[4-6]。

4.2 實(shí)施藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組每月對(duì)醫(yī)院輔助藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)始終占據(jù)藥品消耗前幾位或連續(xù)用量增長(zhǎng)過(guò)快的輔助用藥及時(shí)采取有效管理措施。引入預(yù)警管理機(jī)制。具體包括：第一，限量采購(gòu)。第二，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)管的輔助用藥進(jìn)行高頻的處方點(diǎn)評(píng)和病例抽檢，嚴(yán)查不合理用藥。第三，考慮是否存在不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，與銷(xiāo)售廠家約談進(jìn)行預(yù)警提醒。第四，通過(guò)藥事管理委員會(huì)，考慮是否更換同類(lèi)藥品。

4.3 獎(jiǎng)優(yōu)罰錯(cuò)、反向“積分制”管理

建立一套反向“積分制”管理系統(tǒng)，首先制定制度章程，將不合理用藥的錯(cuò)誤按嚴(yán)重程度分類(lèi)分級(jí)、量化積分。錯(cuò)誤嚴(yán)重程度越高，積分越多。處罰措施依次遞增，一級(jí)處罰：全院通報(bào)批評(píng)；二級(jí)處罰：暫停醫(yī)師處方權(quán)，參加合理用藥知識(shí)補(bǔ)習(xí)班并應(yīng)通過(guò)其考試，三級(jí)處罰：醫(yī)師將受到降級(jí)、停崗等處理。醫(yī)院每月處方抽檢率不少于30%，每個(gè)季度匯總一次，對(duì)處方抽檢合理用藥水平表現(xiàn)好的前5位科室公示表彰，同時(shí)選舉10名成績(jī)好的醫(yī)生進(jìn)行表彰。該項(xiàng)積分管理與全年質(zhì)量考核掛鉤，直接影響醫(yī)生的晉級(jí)、績(jī)效。

4.4 引進(jìn)合理用藥監(jiān)測(cè)軟件，對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控

在HIS基礎(chǔ)上，在臨床醫(yī)生工作站和藥房工作站流程中嵌入合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)軟件，對(duì)包括輔助用藥在內(nèi)的所有臨床不合理用藥進(jìn)行前端實(shí)時(shí)干預(yù)，主要體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)生醫(yī)囑中的用藥情況進(jìn)行審查，具體審查內(nèi)容包括：藥物相互作用、注射劑體外配伍、重復(fù)用藥、藥物過(guò)敏、禁忌證、藥品不良反應(yīng)、特殊人群的用藥審查（包括妊娠期、哺乳期、兒童和老年人用藥）,以及特殊管理藥品的劑量審查等，一旦發(fā)生不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)提示，由臨床藥師復(fù)審，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)生，重新開(kāi)具合理處方，確?；颊哂盟幇踩?/p>

參考文獻(xiàn)

[1] 王巖.強(qiáng)化藥事管理 合理降低醫(yī)院藥占比[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2013,10(16):167-168,封3.

[2] 黃光英,蔡小利,錢(qián)青.我院急診科2014年1-6月輔助治療藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)藥房,2015,26(11):1470-1472.

[3] 賴(lài)延錦.淺談?shì)o助用藥在臨床藥物治療中的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥指南, 2014,12(13):389-390.

[4] 韓容,趙志剛.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何加強(qiáng)輔助用藥管控的思考[J].藥品評(píng)價(jià), 2016, 13(4):21-25.

[5] 毛華娟,戴偉輝.醫(yī)師處方行為分析的研究現(xiàn)狀[J].臨床合理用藥, 2011, 4(9A):159-160.

[6] 牟太琴,陳雅.加強(qiáng)醫(yī)院合理用藥管理的措施[J].中國(guó)藥業(yè), 2010, 19(6):51-52.