高穎,王琳
(上海市肺科醫(yī)院 結(jié)核一科二病區(qū),上海 200433)
咯血是肺結(jié)核常見的嚴重并發(fā)癥,肺結(jié)核大咯血可引起失血性休克、窒息等,如果搶救不及時,甚至造成患者病死[1]。調(diào)查[2]顯示,26%的護理人員由于對異常生理改變反應(yīng)不夠及時,未能及時通知醫(yī)生檢查干預(yù),導(dǎo)致有效干預(yù)被延遲1~3 h實施。所以提高護理人員對患者病情的判定能力,及時采取有效的預(yù)防和護理措施對改善患者的病情有著重要作用[3]。改良早期預(yù)警評分是20世紀90年代中后期,國外學(xué)者提出的一種新的評分模式,即通過患者的心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識等進行評分,評估病情的嚴重程度或潛在的危險性,為早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療、早搶救提供一定的預(yù)警支持[4]。建立標準化的搶救護理流程是醫(yī)院實行科學(xué)化管理的要求,是擺脫經(jīng)驗管理、傳統(tǒng)管理的一種新嘗試[5]。本研究將早期預(yù)警評分應(yīng)用在肺結(jié)核咯血患者標準化搶救護理流程中,以期縮短搶救時間,提高搶救成功率,保證患者安全?,F(xiàn)將應(yīng)用體會報道如下。
1.1 研究對象 2014年11月至2016年10月,采用便利抽樣法選擇上海市肺科醫(yī)院結(jié)核病區(qū)收治的118例肺結(jié)核咯血患者為研究對象。納入標準:符合肺結(jié)核診斷和治療指南[6]的咯血患者。排除標準:(1)喪失語言溝通能力者;(2)有精神病、酗酒酗煙史。(3)患者依從性差,影響護理干預(yù)措施繼續(xù)落實者。將結(jié)核一科一病區(qū)的患者分為對照組(58例),結(jié)核一科二病區(qū)的患者分為觀察組(60例)。兩組患者的年齡、性別、病程、合并癥等資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有有可比性,見表1。
表1 兩組患者的一般資料比較
1.2 研究方法
1.2.1 對照組 患者入院后由責(zé)任護士進行生命體征的監(jiān)測、護理體檢、采集護理病史。住院期間按照肺結(jié)核患者護理常規(guī)進行護理,包括病情觀察、健康教育、藥物治療,患者出現(xiàn)咯血等病情變化時通知醫(yī)生,根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容處置患者,并實施相關(guān)護理措施。
表2 改良早期預(yù)警預(yù)警評分表
1 mmHg=0.133 kPa
1.2.2 觀察組 觀察組患者入院后,責(zé)任制護士即采集護理病史、進行護理體檢,作出相應(yīng)的護理評估,并采用改良早期預(yù)警評分表對患者進行評估。改良早期預(yù)警評分是對患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識5項指標進行評分。評分時,先根據(jù)參數(shù)表獲得5個單項分值,再將5項分值相加即得到總分,其中體溫參數(shù)的范圍為0分至2分,其余4項的范圍0分至3分,總分最低0分,最高14分。不同得分對應(yīng)不同的處理策略,得分越高提示患者病情越急危,越需優(yōu)先處理[7],詳見表2。
肺結(jié)核咯血患者標準化搶救流程,具體包括以下內(nèi)容。(1)病情觀察:患者有無咯血先兆癥狀,如精神倦怠、乏力、煩躁、口唇紫紺、大汗淋漓、胸悶、脈搏細速、咽喉部有癢感、咳嗽伴有痰中帶血(咯血),詢問是否有咯血史及肺部空洞病史。(2)病情評估:責(zé)任護士對收治入院的患者采用改良早期預(yù)警評分表進行首次評分,整個評估過程大約5 min左右。(3)對改良早期預(yù)警評分≥5分的患者,并有痰中帶血或少量咯血的患者立即囑其臥床休息,同時將冰袋置于患側(cè)胸部,根據(jù)患者的痰中帶血或咯血情況給予建立靜脈通路、必要時建立靜脈雙通路,迅速止血及擴充血容量。并且每小時都采用改良早期預(yù)警評分進行評估及觀察患者有無咯血先兆,直至分值<5分。(4)床邊備急救物品及藥品:心電監(jiān)護、呼吸機、搶救車, YB-DX23D電動吸引器及吸引所需物品(包括瓶裝滅菌注射用水500 ml、無菌手套、導(dǎo)管包:導(dǎo)管包內(nèi)置有環(huán)氧乙烷滅菌的22號吸引管及14號一次性吸痰管)。(5)責(zé)任護士安撫并指導(dǎo)患者保持鎮(zhèn)靜,將咯出的血液及痰液輕輕吐在專用垃圾桶中。出現(xiàn)大咯血立即予以患者高濃度吸氧,通知醫(yī)生。清醒患者置頭高腳低俯臥位,輕拍背部輕輕咯出血塊或血液,保持呼吸道通暢;昏迷患者置頭低腳高位,頭部偏向一側(cè),電動吸引器接22號吸引管吸引,保持呼吸道通暢,必要時請麻醉科醫(yī)生插管。(6)配合搶救,繼續(xù)安撫患者、記錄搶救流程。(7)健康宣教:在咯血期間患者要注意休息,保持鎮(zhèn)定。若是大咯血時患者要絕對臥床休息、患側(cè)臥位,頭偏向一側(cè),及時清除呼吸道的血液及血塊,并禁止進食。在咯血期間不可洗過熱的熱水澡、臥床時胸部避免蓋過厚過熱的被子、飲食禁食高溫食品,以防血管擴張導(dǎo)致咯血不止。在咯血停止后不可過早下床活動,視情況指導(dǎo)患者進行活動,避免感冒、咳嗽、咳痰、打噴嚏,以免誘發(fā)出血。飲食高蛋白、高熱量、高維生素飲食,增加機體抵抗力。要戒煙,吸煙可使咳嗽、咳痰、咯血癥狀加重,引起肺內(nèi)壓增加,血管破裂而出現(xiàn)大咯血。如有高血壓的患者要按時服用降壓藥,避免血壓增高誘發(fā)咯血[8]。咯血期間緩解患者緊張、恐懼情緒,做好心理護理。詳細流程圖,見圖1。
1.3 評價指標 (1)搶救時間:從開始搶救至患者保持生命體征平穩(wěn)的時間計算,記錄時間精確到分鐘;(2)搶救成功率:根據(jù)醫(yī)生病史記錄為依據(jù),咯血患者經(jīng)過搶救后生命體征趨于平穩(wěn),繼續(xù)治療后雖有反復(fù)咯血或少量咯血但病情穩(wěn)定即視為搶救成功。經(jīng)過搶救后病情惡化直至死亡的視為搶救不成功,搶救成功率(%)=搶救成功例數(shù)/搶救總例數(shù)×100%;(3)咯血先兆發(fā)現(xiàn)率:護士發(fā)現(xiàn)患者有咯血先兆癥狀與實際發(fā)生咯血的發(fā)現(xiàn)率的比,咯血先兆發(fā)生率(%)=出現(xiàn)咯血先兆癥狀的患者例數(shù)/實際發(fā)生咯血的患者例數(shù)×100%;(4)咯血次數(shù);(5)咯血停止時間;(6)平均住院天數(shù)。
2.1 兩組患者搶救時間、搶救成功率、咯血先兆發(fā)現(xiàn)率的比較 將改良早期預(yù)警評分應(yīng)用于肺結(jié)核咯血患者標準化搶救流程中,觀察組患者的搶救時間較對照組有所縮短(P<0.05),與對照組患者比較提高了搶救成功率以及咯血先兆發(fā)現(xiàn)率,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表3。
2.2 咯血次數(shù)、咯血停止時間、平均住院天數(shù)的比較 觀察組患者平均咯血次數(shù)、咯血停止時間均比對照組短,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表4。
圖1 肺結(jié)核咯血標準化搶救流程圖
組別例數(shù)搶救時間(x±s,t/a,min)搶救成功率(%)咯血先兆發(fā)現(xiàn)率(%)對照組5873.01±9.9986.222.4觀察組6063.28±7.1393.340.0t或χ2-6.10510.3364.328P<0.0010.010.04
表4 兩組患者咯血次數(shù)、咯血停止時間、平均住院時間比較
3.1 改良早期預(yù)警評分應(yīng)用于肺結(jié)核咯血患者標準化搶救護理流程中的臨床價值 研究[9]顯示,改良早期預(yù)警評分5分是鑒別患者病情嚴重程度的最佳臨界點,當改良早期預(yù)警評分≥5分時,病情變化的可能性大,有潛在危重病危險,當改良早期預(yù)警≥9分時死亡的危險性明顯增加。故本研究對于改良早期預(yù)警評分≥5分的患者,即進入標準化搶救護理流程。本研究結(jié)果表明,采用改良早期預(yù)警評分應(yīng)用于肺結(jié)核咯血患者標準化搶救護理流程中,可以盡早發(fā)現(xiàn)患者的潛在危險因素及咯血先兆,有效縮短患者的搶救時間,提高其咯血先兆發(fā)生率及搶救成功率,保障了患者安全。
3.2 改良早期預(yù)警評分應(yīng)用于肺結(jié)核咯血患者標準化搶救護理流程中可提高護士專科綜合能力 標準化搶救護理流程清晰、分工明確,使護士能有條不紊地配合醫(yī)生對患者實施搶救。改良預(yù)警評分則有利于護士把握患者病情的危重程度,從而采取相應(yīng)的干預(yù)措施,使護士對危重患者應(yīng)用客觀指標進行量化評估。陳蘭等[10]研究結(jié)果表明,應(yīng)用護理風(fēng)險預(yù)警評估患者,使責(zé)任護士能在第一時間內(nèi)獲知信息,及時發(fā)現(xiàn)護理服務(wù)過程中潛在或已有的風(fēng)險,做到先知道、先告知、先預(yù)防,體現(xiàn)護理服務(wù)高效、方便、快捷的特點,保證護理安全。本研究結(jié)果也顯示,將改良早期預(yù)警評估應(yīng)用于肺結(jié)核咯血患者的標準化搶救護理流程中,可有效提高護士對肺結(jié)核咯血患者的病情觀察能力、判斷能力、危重癥患者急救能力,從而提升護理質(zhì)量。
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