大黃為主中藥組方聯(lián)合持續(xù)血液灌流對百草枯中毒患者的保護作用

馬國營 齊洪娜 肖青勉 高珣 朱保月 李偉 劉永建 王璞 王維展

河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部（河北衡水053000）

百草枯（paraquat，PQ）作為高效接觸型的除草劑被廣泛應(yīng)用，對人畜有較強毒性［1］，急性百草枯中毒（acute paraquat poisoning，APP）后患者病程進展快，吸收后以肺內(nèi)含量最高，急性肺泡炎和肺間質(zhì)纖維化是主要死因［2］。臨床上治療PQ中毒的血液凈化方式主要是血液灌流用于清除毒物［3］?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為大黃可增加腸蠕動，抑制腸內(nèi)水分吸收，促進排便，利于毒物排出。氧化應(yīng)激反應(yīng)在APP患者的急性肺損傷和肺纖維的形成中起著重要作用［4］。Ⅲ型前膠原肽（PⅢNP）、Ⅳ型膠原（CⅣ）、轉(zhuǎn)化生長因子?β1（TGF?β 1）是反應(yīng)肺纖維化的指標(biāo)，其中PⅢNP在纖維化早期即升高，是目前評價早期肺纖維化的一個重要指標(biāo)［5?6］，為此筆者通過大黃為主中藥組方聯(lián)合持續(xù)血液灌流治療APP患者前后血PⅢNP、CⅣ、TGF?β1及氧化應(yīng)激水平的變化，觀察此治療在APP患者肺損傷的早期應(yīng)用價值，以期為臨床診治提供有意義的信息。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇我院2014年5月至2017年5月APP患者124例，其中男60例，女64例；年齡20～56歲，平均（36.57±19.43）歲；診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)《職業(yè)性急性百草枯中毒的診斷﹙GBZ246?2013﹚》［7］，患者入選標(biāo)準(zhǔn)：有明確口服用PQ的病史；PQ濃度≤30 mg/L；入院后存活時間＞7 d；除外既往有嚴(yán)重心、肺疾病，感染性疾病，膿毒癥，腦血管疾病，代謝性疾病者。

1.2 病例分組按隨機數(shù)字法將患者分為A組（血液灌流組）40例、B組（大黃為主中藥組方聯(lián)合血液灌流組）42例及C組（大黃為主中藥組方聯(lián)合持續(xù)血液灌流組）42例。各組在性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)指數(shù)、中毒程度、服毒劑量、血中PQ濃度、中毒至首次灌流時間、中毒至首次洗胃時間等一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。入選患者均被告知本研究目的和治療方案，且自愿參加；本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，符合倫理學(xué)相關(guān)要求，并獲得患者家屬知情同意。

表1 3組一般資料的比較Tab.1 Comparison of clinical data among three groups ±s

表1 3組一般資料的比較Tab.1 Comparison of clinical data among three groups ±s

組別 例數(shù)A組B組C組40 42 42年齡（歲）36.54±19.61 37.61±18.54 35.43±19.35男/女（例）18/22 20/22 22/20體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）23.45±3.17 23.63±2.68 22.98±3.25中毒程度（輕度/中度，例）19/21 21/21 20/22服毒劑量（mL）26.45±5.64 26.35±6.08 25.83±6.12血中PQ濃度（mg/L）15.24±7.23 14.93±7.58 14.87±7.69中毒至首次灌流時間（h）3.96±0.32 4.11±0.27 3.87±0.33中毒至首次洗胃時間（h）1.25±0.24 1.37±0.23 1.34±0.34

1.3 治療方法所有患者入院后均給予洗胃、導(dǎo)瀉、環(huán)磷酰胺、大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素、還原型谷胱甘肽、維生素E、維生素C、補液、利尿、臟器功能支持治療。A組在基礎(chǔ)治療上，2 h內(nèi)行血液灌流（JF?800A型血液灌流器，珠海健帆生物技術(shù)有限公司，中國），每次持續(xù)2 h，每8小時1次，連續(xù)3次；B組在A組的基礎(chǔ)上給予大黃為主中藥組方［洗胃后口服百草枯中毒解毒一號方：生大黃（后下）10 g，芒硝10 g，仙鶴草12 g，甘草6 g，每2小時給藥1次，待停止排綠便（便中不能檢出PQ成分），后改口服百草枯中毒解毒二號方：熟大黃10 g，人參6 g，仙鶴草15 g，川芎10 g，甘草6 g，每日3次］，連續(xù)治療14 d；C組在基礎(chǔ)治療上給予大黃為主中藥組方聯(lián)合持續(xù)血液灌流［入院2 h內(nèi)開始行持續(xù)血液灌流：首先進行血液灌流4 h（2個灌流器），然后每2小時檢測PQ濃度，若血藥濃度超過3 pg/dL，則連續(xù)血液灌流，每2小時更換1次血液灌流器，如此反復(fù)直至血中檢測不到PQ成分為止］，連續(xù)14 d。

1.4 檢測指標(biāo)患者于治療前及治療3、7 d檢測PⅢNP、CⅣ、TGF?β1、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）活性，PⅢNP和CⅣ（北京熱景生物技術(shù)股份有限公司）用酶聯(lián)免疫分析法檢測；TGF?β1測定（史瑞可生物有限公司）用酶聯(lián)免疫分析法檢測；采用硫代巴比妥酸顯色法測定MDA含量、黃嘌呤氧化酶法測定SOD活性（南京建成生物工程研究所），各指標(biāo)檢測過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行；用LC?MS氣相色譜法檢測血中PQ含量（衡水市衛(wèi)生防疫站毒物檢測中心）；記錄序貫器官功能衰竭評分（SOFA）及28 d病死率情況；分析APP患者血PⅢNP水平與PQ濃度相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。各獨立樣本均呈正態(tài)性分布。數(shù)據(jù)采用表示，用重復(fù)測量的方差分析。組間比較采用t檢驗及χ2檢驗，率的比較采用χ2檢驗，Log Rank檢驗比較生存率的差異，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)檢驗；檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組APP患者觀察指標(biāo)比較治療前3組PⅢNP、CⅣ、TGF?β1、MDA、SOD活性和SOFA評分比較無差異（P＞0.05）。治療3 d，3組PⅢNP、CⅣ、TGF?β1、MDA和SOFA評分水平升高，A組升高明顯，SOD活性降低，A組降低顯著（P＜0.05）。治療7 d，3組PⅢNP、CⅣ、TGF?β1、MDA水平和SOFA評分降低，C組降低顯著，SOD活性升高，C組升高顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 3組APP患者指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of detection index levels in three APP groups ±s

表2 3組APP患者指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of detection index levels in three APP groups ±s

注：與A組比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05；與組內(nèi)治療前比較，△P＜0.05；與組內(nèi)治療3 d比較，▲P＜0.05

PⅢNP（ng/mL）CⅣ（ng/mL）TGF?β1（pmol/L）A組B組C組治療前104.57±23.39 105.89±23.51 105.54±24.12治療3 d 252.03± 53.09△225.56±43.21*△191.75±38.22*#△治療7 d 348.23±75.05▲295.85±68.61*▲234.42±59.87*#▲治療前58.69±11.78 59.52±11.75 58.64±12.25治療3 d 205.61±33.61△179.67±30.22*△147.73±25.35*#△治療7 d 380.03± 43.92▲344.12±48.66*▲311.81±41.43*#▲治療前109.59±18.25 111.65±18.19 108.66±18.27治療3 d 287.63± 31.61△246.22±30.65*△205.03±28.48*#△治療7 d 495.41±45.57▲454.42±43.52*▲413.19±40.31*#▲組別MDA（nmol/mL）SOD（U/mL）SOFA評分（分）A組B組C組治療前4.16±0.35 4.17±0.29 4.16±0.32治療3 d 9.31± 0.61△7.81±0.49*△6.86±0.56*#△治療7 d 7.62±0.73▲6.36±0.61*▲5.07±0.47*#▲治療前69.69±8.25 69.06±7.78 69.43±8.12治療3 d 37.82± 4.45△48.96±6.26*△59.27±7.11*#△治療7 d 74.17± 12.34▲86.37± 11.15▲98.72±13.43*#▲治療前1.62±0.22 1.64±0.18 1.65±0.23治療3 d 7.69± 0.59△6.25±0.64*△5.07±0.42*#△治療7 d 5.53± 0.52▲4.47±0.49*▲3.11±0.32*#▲

2.2 APP患者血PⅢNP水平與PQ濃度的相關(guān)性APP患者血中PⅢNP水平與PQ濃度呈正相關(guān)（r＝0.309，P＝0.000），提示患者血中PQ濃度越高，PⅢNP水平越高。見圖1。

圖1 急性百草枯患者入院血清PⅢNP水平與患者PQ濃度的相關(guān)性（n＝124）Fig.1 The correlation between PⅢNP level at admission and the concentration of paraquat in patients with APP（n＝124）

2.3 3組APP患者28 d病死率比較3組患者28 d病死率分別為65.00%（26/40）、45.24%（19/42）和23.81%（10/42），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝14.104，P＝0.001）。Kaplan?Meier曲線顯示，3組間存在顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（Log Rank檢驗15.717，P＝0.000）。見圖2。

圖2 124例APP患者28 d生存曲線圖（Kaplan?Meier法）Fig.2 Survival curves of 124 patients with acute paraquat poi?soning（Kaplan?Meier）

3 討論

PQ中毒是有機雜環(huán)類除草劑，對人畜具有高毒性，口服中毒為其主要的中毒途徑，一般口服量者大多呈漸進式發(fā)展，1～3 d內(nèi)出現(xiàn)腎、肝、肺［6］、心臟等器官損傷，非大量攝入者呈亞急性過程，多于l周左右出現(xiàn)胸悶、憋氣，2～3周呼吸困難達高峰，患者多死于呼衰，口服致死率大約為60%～80%，總病死率為20%～75%［8-9］，因此，對于APP誘導(dǎo)的肺損傷，早期診斷和治療是提高存活率的關(guān)鍵。

目前對APP患者的急性肺損傷和肺纖維的形成機制尚不明確，主要觀點包括：炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和氧化應(yīng)激、基因應(yīng)答［4］。PQ中毒后引起細(xì)胞內(nèi)氧化還原反應(yīng)，大量活性氧自由基生成，MDA是脂質(zhì)過氧化的共同產(chǎn)物，可反映機體內(nèi)的氧自由基及脂質(zhì)過氧化水平高低。SOD是抗氧化酶，能清除自由基，維持體內(nèi)自由基的動態(tài)平衡［10］。在本研究中，APP患者MDA水平升高，SOD活性降低，治療7 d，C組MDA降低，SOD活性升高，與A組、B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示大黃為主中藥組方聯(lián)合持續(xù)血液灌流能抑制APP患者體內(nèi)氧自由基的釋放，對肺組織起到保護作用。

PQ中毒導(dǎo)致氣虛血瘀，陰虛肺傷，從而造成全身多個器官的受損。本研究在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上研制出以大黃［11］為主組方百草枯中毒解毒成方（一、二號）治療方案，解毒一號方用于APP早期急救，促進胃腸蠕動，減輕消化道損傷，減少毒物吸收、細(xì)菌移位及炎癥因子生成；解毒二號方用于APP后期鞏固治療，升高SOD活性，增強抗氧化能力，減少炎癥因子生成；百草枯中毒解毒成方（一、二號）能有效減少早期毒物的吸收，增強抗氧化能力，并能減輕炎性因子損害，保護器官功能，改善APP患者預(yù)后。血液灌流是目前清除血液循環(huán)中毒物的常用方法，在PQ中毒早期（2～4 h內(nèi)）應(yīng)用者效果較好，血液灌流治療開始越早患者病死率越低［6］。目前，TGF?β被認(rèn)為是纖維化形成的啟動樞紐，而TGF?β1是參與其形成的主要成員，它能促進包括Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ膠原、透明質(zhì)酸、纖維連接蛋白等的合成和分泌，使成纖維細(xì)胞大量增殖，導(dǎo)致纖維化發(fā)生。PⅢNP是Ⅲ型前膠原轉(zhuǎn)化成Ⅲ型膠原時釋放的多肽，在纖維化早期即升高，是目前評價早期肺纖維化的一個重要指標(biāo)［5］。SOFA評分在臨床上常用于評價臟器功能衰竭的嚴(yán)重程度，在重癥患者中得到了廣泛應(yīng)用［12?13］，因此本研究選擇PⅢNP聯(lián)合SOFA評分來評估APP患者的病情變化及肺損傷的程度。結(jié)果顯示，治療前，APP患者PⅢNP、CⅣ、TGF?β1均升高，治療3、7 d，3組患者PⅢNP逐漸升高，C組升高緩慢，與A組、B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示大黃為主中藥組方聯(lián)合持續(xù)血液灌流能降低APP患者肺纖維化程度，對肺組織起到保護作用。本研究將PⅢNP水平作為判斷APP肺損傷的觀察指標(biāo)，顯示APP患者PⅢNP水平與PQ濃度呈正相關(guān)；在患者治療過程中SOFA評分則呈現(xiàn)先升高后降低的變化，C組先升高緩慢后降低顯著（P＜0.05）。

從本研究筆者得出結(jié)論，APP患者早期給予大黃為主中藥組方聯(lián)合持續(xù)血液灌流治療，能降低血清PⅢNP、CⅣ、TGF?β1水平，減輕機體炎性反應(yīng)，同時增強SOD活性、減少MDA的生成，從而抑制脂質(zhì)過氧化減少氧自由基的生成，減輕患者肺損傷，降低肺纖維化程度，進一步改善患者預(yù)后，發(fā)揮其肺損傷及肺纖維化的保護作用，這可能是大黃為主中藥組方聯(lián)合持續(xù)血液灌流治療APP患者的機制之一。

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