陳方方 曹正 王建榮

[摘要] 目的 評價CBL和EBM相結(jié)合的教學(xué)法在小兒神經(jīng)系統(tǒng)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法 選擇新疆醫(yī)科大學(xué)臨床專業(yè)見習(xí)生60名，隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組30名學(xué)生采用CBL與EBM相結(jié)合的教學(xué)模式，對照組30名學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。課后兩組同學(xué)參加理論及體格檢查測驗(yàn)，并進(jìn)行問卷調(diào)查，反饋兩種教學(xué)法的實(shí)施效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論與技能操作成績明顯高于對照組，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生解決問題的能力、自學(xué)能力、對兒科的興趣、理論知識的掌握、臨床能力及對教學(xué)的滿意度均優(yōu)于對照組。結(jié)論 相比于傳統(tǒng)教學(xué)模式，CBL和EBM相結(jié)合的教學(xué)在提高兒科教學(xué)質(zhì)量上效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 循證醫(yī)學(xué)；以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法；兒科；神經(jīng)系統(tǒng)

[中圖分類號] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）07（c）-0010-03

Application of CBL Combined with EBM Teaching in the Nervous System Teaching in Children

CHEN Fang-fang， CAO Zheng， WANG Jian-rong

Department of Neurology， Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi， Xinjiang， 830011 China

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of CBL combined with EBM teaching in the nervous system teaching in children. Methods 60 cases of clinical professional interns in our hospital were selected and randomly divided into two groups with 30 cases in each， the experimental group used the CBL combined with EBM teaching model， while the control group used the traditional teaching model， and the classmates in the two groups participated in the theoretical and physical examination tests after class and the implementation effect was for feedback by the questionnaire. Results The theoretical and skill operation scores in the experimental group were obviously higher than those in the control group， and the ability to solve the problems， self-learning ability， interest in the department of pediatrics， mastery of theoretical knowledge， clinical ability and satisfactory degree to the clinical teaching were better than those in the control group. Conclusion Compared with the traditional teaching model， the CBL combined with EBM teaching model can have an obvious effect on improving the teaching quality in the department of pediatrics.

[Key words] Evidence-based medicine； Case-based teaching； Department of pediatrics； Nerve system

神經(jīng)系統(tǒng)是人體最復(fù)雜的系統(tǒng)之一，與臨床研究和工作有著密不可分的聯(lián)系[1]。但由于其復(fù)雜性及抽象性一直是醫(yī)學(xué)生難以掌握的內(nèi)容，尤其進(jìn)入兒科神經(jīng)系統(tǒng)章節(jié)學(xué)習(xí)，基礎(chǔ)薄弱導(dǎo)致學(xué)生難以提起學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)過程也應(yīng)付了事，其掌握情況及課后考核均不理想。針對上述現(xiàn)象，該院兒科教研室采用以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)（Case Based Learning，CBL）與循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine，EBM）相結(jié)合的教學(xué)模式用于兒科神經(jīng)系統(tǒng)章節(jié)的教學(xué)中，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇新疆醫(yī)科大學(xué)臨床專業(yè)見習(xí)生60名，通過擲硬幣法將學(xué)生隨機(jī)平均分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組：男生16名，女生為14名，平均年齡（22.7±0.6）歲；對照組：男生14名，女生為16名，平均年齡（22.2±0.8）歲。兩組學(xué)生的性別、年齡、民族分布及學(xué)習(xí)成績等一般情況相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 教師選擇 具有研究生或更高的學(xué)歷，有豐富的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)，掌握循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，可以指導(dǎo)同學(xué)利用校圖書館查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對兩組同學(xué)進(jìn)行相同的理論教學(xué)。

1.2.2 學(xué)習(xí)與考核內(nèi)容 對照組和實(shí)驗(yàn)組的教材均采用王衛(wèi)平主編的第8版 《兒科學(xué)》，內(nèi)容選取神經(jīng)系統(tǒng)章節(jié)，每周安排6個課時，3周后對學(xué)生進(jìn)行理論與技能考核。理論考核題型設(shè)置為單項選擇題（50×1分）和簡答題（5×10分），技能考核內(nèi)容為神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。

1.2.3 教學(xué)方法 首先由任課教師講授相關(guān)課堂內(nèi)容，如在吉蘭-巴雷綜合征的教學(xué)中，首先講解神經(jīng)系統(tǒng)的解剖，隨后講解該病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療原則。課堂授課結(jié)束后，安排該授課內(nèi)容的臨床見習(xí)示教，此時教師按照分組對同學(xué)安排不同的任務(wù)。

實(shí)驗(yàn)組：進(jìn)入兒科見習(xí)前進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識培訓(xùn)，了解循證醫(yī)學(xué)的目的及意義，掌握常用文獻(xiàn)的檢索方法、閱讀技巧、質(zhì)量評價等。將6名同學(xué)分為一組，以組為單位進(jìn)行文獻(xiàn)查閱和解決問題。通過“提出病例與問題-查閱文獻(xiàn)-接觸患者-解決問題-教師總結(jié)” 的流程進(jìn)行，如進(jìn)行吉蘭-巴雷綜合征課堂講解后，示教前教師布置病例如患兒，女，5歲，因雙下肢無力1 d入院?；純河? d前出現(xiàn)雙下肢無力，無明顯感覺障礙。近2天來患兒出現(xiàn)飲水嗆咳，吞咽困難，既往無特殊病史。查體：神志清，體溫、血壓正常，聲音低微，雙側(cè)咽反射減弱， L1以下淺感覺消失，深感覺減退，雙下肢肌力III級。根據(jù)該病例提出問題為：①該患者初步診斷何病；②診斷依據(jù)；③與哪些疾病相鑒別診斷；④治療原則。要求學(xué)生查閱吉蘭-巴雷綜合征目前最新診斷及治療方法，在討論后每組選擇一位代表回答問題，最后由帶教老師進(jìn)行總結(jié)與評價。

對照組：教師帶領(lǐng)學(xué)生查看患者，共同進(jìn)行病史采集，著重進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體，回到示教室對患兒進(jìn)行病史分析，結(jié)合化驗(yàn)檢查予以診斷并給出具體治療方案。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組考核成績以（x±s） 表示，比較采用配對t檢驗(yàn)；兩組調(diào)查問卷結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果

調(diào)查結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的解決問題的能力、自學(xué)能力、對兒科的興趣、理論知識的掌握、臨床能力及對教學(xué)的滿意度均優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 理論考試結(jié)果

結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組同學(xué)的理論成績平均分與臨床技能平均分均高于對照組，且兩組間成績比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2

3 討論

傳統(tǒng)的教學(xué)可以充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)地位，利用教師的專業(yè)知識，對教學(xué)內(nèi)容作全面、系統(tǒng)的分析講解，但該教學(xué)法不能充分調(diào)動學(xué)生的主動性[2]，不利于同學(xué)們對知識的理解，甚至產(chǎn)生厭學(xué)心理。

CBL教學(xué)法提出了全新的教育理念，構(gòu)建了與醫(yī)學(xué)培養(yǎng)相適應(yīng)的教學(xué)體系。CBL教學(xué)法的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體， 以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)[3]，通過給出一些具體而完整的病案材料，學(xué)生參與分析和討論，并對所提出問題給予最佳解決方案，讓每一位醫(yī)學(xué)生提早進(jìn)入臨床大夫的角色[4]，既提高了學(xué)習(xí)的積極性，又培養(yǎng)了同學(xué)們的臨床實(shí)踐能力。循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine， EBM）是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)師個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價值和期望，將三者完美地結(jié)合，制定出適合患者的最佳治療方案[5]。由于其獨(dú)特性，將循證醫(yī)學(xué)理念應(yīng)用于臨床帶教為醫(yī)學(xué)教育提供了新的方法和思路。鑒于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的抽象性，學(xué)生學(xué)習(xí)抽象性及厭學(xué)心理，該院將CBL及EBM教學(xué)聯(lián)合運(yùn)用于兒科神經(jīng)系統(tǒng)章節(jié)講解中，取得滿意效果。

根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析，采用CBL和EBM相結(jié)合的實(shí)驗(yàn)組同學(xué)兒科理論知識成績、實(shí)踐操作技能均優(yōu)于對照組同學(xué)（P<0.05），表明此教學(xué)法提升了同學(xué)們的綜合臨床素質(zhì)。在問卷調(diào)查中，實(shí)驗(yàn)組同學(xué)表示該教學(xué)法能提高他們的學(xué)習(xí)興趣、有利于理論知識的掌握和臨床能力的提升等。該教學(xué)法的優(yōu)越性更體現(xiàn)在：它克服了傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足[6]，充分發(fā)揮了病案在教學(xué)中的引導(dǎo)作用，調(diào)動了學(xué)生的積極性和主觀能動性[7]；通過具體臨床病例提出問題，激發(fā)學(xué)生的潛力，使學(xué)生最大限度地應(yīng)用當(dāng)前所學(xué)的知識與圖書館資源，將涉及的各學(xué)科內(nèi)容融會貫通[8]，同時也督促教師不斷地加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，更新知識，以更好地完成帶教任務(wù)；學(xué)生以小組形式進(jìn)行討論和查找資料，確定診斷和治療方案，提高了自學(xué)能力與學(xué)習(xí)興趣，加強(qiáng)了團(tuán)隊的協(xié)作與交流，同學(xué)們在分析和研究病例時，在“臨床證據(jù)”面前逐漸建立自己的判斷[9]，在教師的指導(dǎo)下對病例分析，并作出臨床決策，完成了從理論知識到臨床思維的轉(zhuǎn)換。當(dāng)然，該教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用中也存在一些不足，如它要求教師要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時掌握循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，能發(fā)現(xiàn)同學(xué)們文獻(xiàn)檢索中出現(xiàn)的問題并指正；因此該教學(xué)方法聯(lián)合也促進(jìn)教師自身教授能力的提升[10-12]。

綜上所述，CBL結(jié)合EBM的教學(xué)法更重視臨床思維的培養(yǎng)，在提高自學(xué)和科研能力上效果顯著，醫(yī)學(xué)生建立了正確的醫(yī)學(xué)觀，為今后臨床實(shí)踐規(guī)范化打下了扎實(shí)的基礎(chǔ)。應(yīng)從學(xué)校、醫(yī)院和學(xué)生的實(shí)際情況出發(fā)，在循證醫(yī)學(xué)思維的指導(dǎo)下，將典型的臨床病例作為教學(xué)的切入點(diǎn)，在現(xiàn)有的教學(xué)資源下尋找出一條適合培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的道路。

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（收稿日期：2018-04-25）