張濤 羅昊宇 張華玲

[摘要] 我國公立醫(yī)院自上世紀(jì)90時代起進入到高速擴張階段，尤其是大型公立醫(yī)院發(fā)展尤其迅猛，自新醫(yī)改推行以來，國家衛(wèi)生計生委下發(fā)通知，要求各地控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張，防范公立醫(yī)院擴張過程中的管理和財務(wù)等風(fēng)險。公立醫(yī)院規(guī)模擴張可能造成的不良影響也引起學(xué)界的重視和社會的關(guān)注。通過梳理我國公立醫(yī)院規(guī)模擴張的特點，剖析規(guī)模擴張背后的原因，歸納控制規(guī)模擴張的途徑，從而提出具體的控制策略。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院；規(guī)模擴張；控制策略

[中圖分類號] R197 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）03（c）-0180-03

[Abstract] Since the 90s of last century， public hospitals in China have entered a period of rapid expansion. Especially since the development of large-scale public hospitals is particularly rapid， since the introduction of new medical reform， the State Health and Family Planning Commission has issued a circular requiring all localities to control the excessive expansion of public hospitals and prevent public Hospital expansion in the management and financial risks. The possible adverse effects caused by the expansion of public hospitals also attract academic attention and social concern. By combing the characteristics of the scale expansion of public hospitals in China， the reasons behind the scale expansion the ways to control the expansion of scale were analyzed and summarized， and then specific control strategies were proposed.

[Key words] Public hospital； Scale expansion； Policy recommendations

我國公立醫(yī)院自上世紀(jì)90時代起進入到高速擴張階段，尤其是大型公立醫(yī)院發(fā)展尤其迅猛，自新醫(yī)改推行以來，國家衛(wèi)生計生委下發(fā)通知，要求各地控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張，防范公立醫(yī)院擴張過程中的管理和財務(wù)等風(fēng)險。公立醫(yī)院規(guī)模擴張可能造成的不良影響也引起學(xué)界的重視和社會的關(guān)注。通過梳理我國公立醫(yī)院規(guī)模擴張的特點，剖析規(guī)模擴張背后的原因，歸納控制規(guī)模擴張的途徑，從而提出具體的控制策略。

1 我國公立醫(yī)院規(guī)模擴張的特點

1.1 公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模整體增長迅速

從1980—2016年底，我國醫(yī)院數(shù)量從1980年的9 902家增至2016年的29 140家，床位數(shù)量從1980年的119.58萬張增長到了2016年的568.89萬張。2016年底全國公立醫(yī)院數(shù)量為12 698家，床位數(shù)為445萬張。2012—2016年醫(yī)院床位不斷增加，5年時間增加87.1萬張。說明公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模整體增長迅速。

1.2 大型公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模占據(jù)主導(dǎo)地位

2016年我國三級醫(yī)院總數(shù)為2 231家，占所有公立醫(yī)院的7.65%，超過800張床位數(shù)的公立醫(yī)院有1 247家，500～799張床位的公立醫(yī)院1 523家。近十年，我國大型醫(yī)院床位規(guī)模約増長迅速，超過800張床位醫(yī)院的年平均增長速度達到18.68%，800張床位以上大型醫(yī)院數(shù)量増長了近400%[1]。

1.3 超大單體醫(yī)院規(guī)模增長較快

截至2014年，4 000 張以上床位的超大單體醫(yī)院已有10 所之多，這樣大規(guī)模的超大單體醫(yī)院的數(shù)量在世界上也是少有。最為突出的代表就是位于河南省鄭州市的鄭大一附院的幾個院區(qū)的總床位數(shù)更是突破了10 000張。除此之外，超過2 000張床位的單體公立醫(yī)院也為數(shù)不少[2]。

2 我國公立醫(yī)院規(guī)模擴張的原因分析

2.1 體制機制因素

公立醫(yī)院的大規(guī)模擴張的背后不可回避的就是發(fā)展過程中體制機制的因素。由于經(jīng)濟增長要求的原因，急需尋求提升經(jīng)濟增長的著力點和支撐點，人民群眾日益增長對醫(yī)療的需求與供給之間不平衡不充分之間的矛盾日益顯現(xiàn)，因此，對于某些地方政府而言，由于公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全的保障程度高，一方面，對于其在進行規(guī)模擴張時，基本都是采取默許或鼓勵態(tài)度，相關(guān)政策上給予優(yōu)惠和支持；另一方面，公立醫(yī)院本身的在醫(yī)保政策、學(xué)科發(fā)展、診療技術(shù)推廣的優(yōu)勢，兩個方面相互作用，客觀上也促成了醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴張[3]。

2.2 基本醫(yī)療保險覆蓋的因素

我國的社會基本醫(yī)療保險包括三部分：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，這3種保險分別是對應(yīng)不同的人群劃分，目前基本醫(yī)療保險覆蓋的人群范圍不斷擴大，發(fā)展過程中，國家也在不斷地提高保障的水平，報銷比例也在逐步的提升，享受基本醫(yī)療保險使得覆蓋人群醫(yī)療服務(wù)中的實際承受金額不斷下降，因此對于醫(yī)療服務(wù)的需求也在提升，客觀上也導(dǎo)致了擴張醫(yī)院的規(guī)模。

2.3 診療體系因素

自從新一輪醫(yī)改開始以來，醫(yī)改向縱深發(fā)展，建立雙向轉(zhuǎn)診的分級診療制度逐漸明晰，但由于基本醫(yī)療保險的聯(lián)動手段局限，僅通過首診的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自費比例的降低并不能有效地將患者進行正向的流動。患者通過用腳投票的方式，依然可以選擇其認(rèn)為相對醫(yī)療質(zhì)量和安全給為有保障的醫(yī)療機構(gòu)，尤其是公立醫(yī)院。公立醫(yī)院的資源布局以及患者需求的迫切性也催生了公立醫(yī)院規(guī)模擴張無法得到有效約束的結(jié)果。

2.4 醫(yī)療資源配置因素

從公立醫(yī)院的歷史發(fā)展來看，公立醫(yī)院作為國營或集體辦醫(yī)院一直是處于重要的地位，我國幅員遼闊，人口分布不均勻，經(jīng)濟發(fā)展不平衡，這些相關(guān)因素共同作用使得醫(yī)療資源的配置還有待調(diào)整和完善，公立醫(yī)院歷史悠久，其人，財，物包括技術(shù)都匯聚了優(yōu)質(zhì)的資源。尤其是在區(qū)域中心的霸主地位一時難以撼動，其在醫(yī)療質(zhì)量和安全的保障，最新診療技術(shù)的采用和適宜技術(shù)的推廣都是處于領(lǐng)先地位，也有能力有需求進行設(shè)備、人才和技術(shù)的再投入，因此其規(guī)模的持續(xù)擴張與資源配置的不平衡相互作用。

3 目前我國公立醫(yī)院控制規(guī)模擴張的途徑

3.1 行政決策類

這一類方法主要是通過政策文件的形式進行對公立醫(yī)院控制規(guī)模擴張的制約，散落在幾個文件中，從2010年起，包括了國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》《關(guān)于做好試點城市公立醫(yī)院布局與結(jié)構(gòu)調(diào)整工作的通知》《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》。其中，最為突出的是2014年6月，國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》這是針對公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的一個重要文件，也體現(xiàn)了出臺的緊急程度，更說明了對于公立醫(yī)院規(guī)模擴張控制的決心。

3.2 學(xué)術(shù)研究類

這一類方法主要是學(xué)術(shù)層面理論的探討，主要是從定性研究和定量分析兩個角度。對于定量的分析主要是針對公立醫(yī)院適宜規(guī)模。

滕樂飛[4]在對政府辦中醫(yī)類醫(yī)院進行了規(guī)模效益研究，估算三級中醫(yī)類醫(yī)院適宜床位參考值平均為483張，二級中醫(yī)類醫(yī)院適宜床位參考值平均為162張，一級政府辦中醫(yī)類醫(yī)院樣本較小，未能獲得相應(yīng)參考值。王珊提出大型公立醫(yī)院床位發(fā)展適宜模式的觀點，認(rèn)為大型公立醫(yī)院采用縱向結(jié)合的形式，從體系均衡角度具備較大優(yōu)勢。粗略估算縱向結(jié)合模式在效率、成本、效果等方面具有良好預(yù)期結(jié)果。

3.3 對于兩種途徑的評價

第一種行政決策類，主要是通過政府行政部門以文件的形式進行強制推進，其決策的推動通過層層進行，但不同區(qū)域的實際情況有所差別，其對應(yīng)的措施手段也不盡相同，導(dǎo)致政策的協(xié)調(diào)性、彈性和可持續(xù)性有待加強，執(zhí)行力度打折扣。

第二種學(xué)術(shù)研究類。其研究方法上來看主要是通過抽樣樣本的采集然后構(gòu)建評價指標(biāo)以及評價的體系，因此樣本的選擇和函數(shù)變量級指標(biāo)制定的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性要求很高，目前的研究結(jié)果來看，其結(jié)論差異性較大[5]。

4 我國控制公立醫(yī)院規(guī)模擴張的措施建議

4.1 統(tǒng)籌整體規(guī)劃、協(xié)調(diào)區(qū)域平衡

從目前來看，未來的很長一段時間，對于醫(yī)院的床位需求仍很高漲，這種增長的需求主要來源于前文所述的醫(yī)療需求增長，如人口老齡化、城市遷移、疾病譜變遷、醫(yī)療保障全面覆蓋等因素影響的醫(yī)療服務(wù)需求，那么做好區(qū)域資源的規(guī)劃十分重要，目前的醫(yī)聯(lián)體政策鼓勵公立醫(yī)院資源下沉對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過醫(yī)聯(lián)體的方式來進行資源的協(xié)調(diào)平衡發(fā)展，從而實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)體系的重新構(gòu)建和資源整合。

4.2 因地制宜完善分級診療政策

通過因地制宜完善的分級診療制度有利于實現(xiàn)不同級別和類型醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的分工協(xié)作，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的總體效率；有利于促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向流動，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)水平和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性；有利于實現(xiàn)預(yù)防、治療、康復(fù)、護理的緊密銜接，為患者提供連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)；有利于引導(dǎo)常見病、多發(fā)病患者的合理分流，減輕患者就醫(yī)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

4.3 大力發(fā)展社會辦醫(yī)

建立部門協(xié)商機制，為促進社會辦醫(yī)政策落地，由省級衛(wèi)生計生部門牽頭，與人社、物價、住建、消防、稅務(wù)、國土、環(huán)保部門建立協(xié)商機制，在醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置審批、醫(yī)保支持、土地、稅收方面等方面實現(xiàn)和公立醫(yī)院同等待遇；立良性的人才引進和培養(yǎng)機制。建立良性的人才引進和培養(yǎng)機制除了資金和技術(shù)支撐外，還在于與公立醫(yī)院享受同等的職稱評定和晉升的渠道及空間，并注重醫(yī)院品牌建設(shè)，實現(xiàn)專業(yè)技術(shù)人員的個人價值和社會價值，從而增強醫(yī)療服務(wù)體系活力，滿足群眾多層次多元化醫(yī)療服務(wù)需求。

[參考文獻]

[1] 張濤.控制公立醫(yī)院盲目擴張利弊[J].中國醫(yī)院院長，2017（14）：83-85.

[2] 宋喜國，劉瑞林.論公立大醫(yī)院規(guī)模擴張與建立新型醫(yī)療服務(wù)體系的沖突[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013（5）：30-31.

[3] 羅力.我國公立醫(yī)院規(guī)模擴張的制度環(huán)境分析[J].中國醫(yī)院管理，2014（11）：1-2.

[4] 羅楨妮，林曉欣，林培君，等.基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法的醫(yī)院規(guī)模效益研究[J].中國醫(yī)院，2016（6）：18-20.

[5] 危鳳卿，袁素維，劉雯薇，等.“十二五”末我國公立醫(yī)院數(shù)量與規(guī)模配置評價[J].中國醫(yī)院管理，2015（35）：6-9.

（收稿日期：2017-12-25）