葉繼 李明華 許萍 陸峰 朱仁義

[摘要] 目的 了解院前救護(hù)車微生物的污染現(xiàn)況、致病菌種類，為制定日常院前急救消毒措施提供依據(jù)。方法 選取不同用途的院前救護(hù)車，分別對非急救救護(hù)車、單純轉(zhuǎn)院車、監(jiān)護(hù)型急救車上常用醫(yī)療器械、物體表面及急救人員手進(jìn)行采樣，開展常見醫(yī)院感染致病菌的檢測。結(jié)果 樣本中微生物污染檢出率為79.4%，致病菌檢出率為36.2%。3種不同任務(wù)類型的院前救護(hù)車致病菌檢出率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論 醫(yī)療器械，物體表面及人員手部遭受致病菌污染的狀況不容樂觀，高頻次使用的醫(yī)療器械需及未時清洗消毒是主要原因。根據(jù)不同任務(wù)類型的急救車輛，要留有充分的清洗消毒時間。加快制定完善符合日常院前急救工作特點(diǎn)的醫(yī)療器械、急救人員統(tǒng)一消毒管理辦法。

[關(guān)鍵詞] 院前急救；救護(hù)車；醫(yī)療器械；致病菌種類

[中圖分類號] R187 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）06（a）-0170-04

[Abstract] Objective This paper tries to understand the status of microbial pollution and the types of pathogenic bacteria in ambulances in front of hospitals， and to provide basis for formulating daily pre-hospital emergency disinfection measures. Methods Pre-hospital ambulances for different purposes were selected， sampling non-ambulance ambulances， simple transfer vehicles， and ambulance-used medical devices， surfaces， and first-aid personnel hands to detect common hospital infection pathogens. Results The detection rate of microbial contamination in the sample was 79.4%， and the detection rate of pathogenic bacteria was 36.2%. The prevalence of pathogenic bacteria in pre-hospital ambulances of three different types of tasks was determined by the χ2 test， and the difference was statistically significant（P<0.001）. Conclusion Medical devices， objects surface， and people's hands that are contaminated by pathogenic bacteria， which are not optimistic. The high frequency of medical devices used and the need for cleaning and disinfection are the main reasons. According to different types of emergency vehicles， there must be sufficient time for cleaning and disinfection. Accelerate the formulation and improvement of the uniform disinfection management methods for medical devices and emergency personnel that meet the characteristics of pre-hospital emergency care.

[Key words] Pre-hospital care； Ambulance； Medical devices； Types of pathogens

在我國，醫(yī)院內(nèi)感染（Nls）約占感染性疾病的3.5%～9%[1]。隨著院前急救事業(yè)的快速發(fā)展，急救車和急救車內(nèi)醫(yī)療器械的使用頻率呈階梯式的增長。目前急救車面臨需求量不斷擴(kuò)大，搶救危重患者的有創(chuàng)治療手段和醫(yī)療器械使用日益增加。但是急救車的當(dāng)班時間通常為8～12 h，往往面臨的是長時間連續(xù)使用，從而導(dǎo)致急救車及急救車內(nèi)的醫(yī)療器械得不到充分的清潔消毒，易產(chǎn)生致病菌污染醫(yī)療器械，物體表面和隨車急救人員的情況，形成院內(nèi)感染的隱患。

1 材料與方法

1.1 檢測對象

根據(jù)不同用途的院前救護(hù)車，安排非急救車2輛，單純轉(zhuǎn)院車3輛、監(jiān)護(hù)型急救車5輛，每輛急救車采樣檢測對象和部位為：①急救人員雙手；②喉鏡鏡片；③氧氣濕化瓶內(nèi)芯下1/3；④聽診器聽診接觸膜；⑤橡皮止血帶中段；⑥指脈血氧測試儀測試面；⑦球囊面罩；⑧球囊接口處；⑨擔(dān)架床床架及表面；⑩呼吸機(jī)接口。

1.2 檢測方法

采樣及細(xì)菌培養(yǎng)方法按《GB 15982—2012 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》要求執(zhí)行，并對培養(yǎng)生長的細(xì)菌進(jìn)行細(xì)菌鑒定。對檢測的結(jié)果參照《GB 15982-2012 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評價：急救人員手參照衛(wèi)生手菌落總數(shù)≤10 CFU/cm2判定為合格；喉鏡鏡片、氧氣濕化瓶內(nèi)芯和呼吸機(jī)接口參中度危險性醫(yī)療器材菌落總數(shù)≤20 CFU/100 cm2判定為合格；聽診器、橡皮止血帶、指脈血氧測試儀、球囊面罩和球囊接口處參照低度危險性醫(yī)療器材菌落總數(shù)≤200 CFU/100 cm2判定為合格；擔(dān)架床床架及表面參照Ⅳ類環(huán)境菌落總數(shù)≤10 CFU/cm2判定為合格。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢出致病菌分布情況

有效檢測點(diǎn)位為73個，其中未檢出微生物生長 15個，檢出微生物生長58個，檢出率為79.4%。檢出致病菌生長21個，檢出致病菌數(shù)種類為13種，致病菌檢出率36.2%。急救人員手、喉鏡鏡片、呼吸機(jī)接口聽診器、橡皮止血帶、指脈血氧測試儀、球囊面罩和球囊接口處擔(dān)架床床架及表面菌落數(shù)均不合格。見表2。

2.2 院前救護(hù)車致病菌檢出情況

院前救護(hù)車致病菌檢出情況見表1。

2.3 致病菌檢出種類

檢出的致病菌種類與數(shù)量見圖1。

2.4 致病菌的分布情況

檢出的致病菌分布情況，見表2。

3 討論

該次檢測出金黃色葡萄球菌，溶血葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肺炎克雷伯菌，陰溝腸桿菌，大腸埃希菌，瓊氏不動桿菌，抗輻射不動桿菌，糞腸球菌泛菌屬及熱帶念珠菌13種條件致病菌。

其中金黃色葡萄球菌是人類化膿感染中最常見的病原菌，可引起局部化膿感染，也可引起肺炎、偽膜性腸炎、心包炎等，甚至敗血癥、膿毒癥等全身感染。上呼吸道感染患者鼻腔帶菌率83%，所以人畜化膿性感染部位，常成為污染源。

肺炎克雷伯菌是臨床分離及醫(yī)院感染的重要致病菌之一，為革蘭陰性桿菌，存在于人體上呼吸和腸道，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時，便經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)而引起大葉或小葉融合性實(shí)變。

陰溝腸桿菌，在受污染的靜脈注射液、內(nèi)鏡、聽診器、等均曾檢測到該菌的存在。是腸道正常菌種之一，但一定條件下可為條件致病菌。陰溝腸桿菌可以通過人體皮膚上口直接侵入感染人體，或通過侵入性操作（留置導(dǎo)尿管、靜脈穿刺、機(jī)械通氣等）所產(chǎn)生的通道入侵機(jī)體導(dǎo)致感染。陰溝桿菌引起的感染通常屬院內(nèi)感染。傳播途徑吸為入傳播包括吸入含有病原菌的口咽、鼻分泌物、空氣中的微生物和通過氣管插管途徑等。機(jī)械通氣治療侵襲性操作是導(dǎo)致其感染的危險因素。

瓊氏不動桿菌和抗輻射不動桿同樣是條件致病菌，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時易引起機(jī)體感染，是引起醫(yī)院內(nèi)感染的重要機(jī)會致病菌之一。本菌可引起呼吸道感染、敗血癥、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、傷口及皮膚感染、泌尿生殖道感染等。在醫(yī)院里，污染的醫(yī)療器械及工作人員的手是重要的傳播媒介。

熱帶念珠菌是一種腐物寄生菌，廣泛存在于自然界，也可存在于健康人體的皮膚、陰道、口腔和消化道等部位。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低或陰道局部環(huán)境發(fā)生改變時，熱帶念珠菌就大量繁殖，產(chǎn)生病變。

檢出致病菌存在最多的醫(yī)療器械依次為橡皮止血帶，喉鏡鏡片，球囊面罩，呼吸機(jī)接口，球囊接口，這與在院前急救中經(jīng)常給予建立靜脈通路，輔助通氣及建立高級氣道的所常用的醫(yī)療器械高頻次使用相吻合，與病人的口腔，呼吸道分泌物，血液及排泄物直接污染密切相關(guān)。同時上述醫(yī)療器械上檢出的致病菌種類為肺炎克雷伯菌，陰溝腸桿菌，抗輻射不動桿菌，瓊氏不動桿菌及熱帶念珠菌等，均是引起醫(yī)院內(nèi)感染的重要機(jī)會致病菌。有報(bào)道顯示呼吸機(jī)管路的污染是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要外源性途徑[2]。另外，3種不同任務(wù)類型的急救車致病菌檢出率χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），執(zhí)行急救、轉(zhuǎn)院及非急救任務(wù)的急救車輛所攜帶的醫(yī)療器械致病菌感染狀況不全相等。分類救護(hù)的執(zhí)行內(nèi)容不同，所配備的設(shè)備及使用頻率不同，當(dāng)班時間長短不一，接診處理危重病人數(shù)量多少都對檢出結(jié)果具有影響。

在院前實(shí)施相關(guān)醫(yī)療急救措施過程中，特別是一些侵入性操作后，危重病人的血液，分泌物，排泄嘔吐物均會污染所使用的醫(yī)療器械，急救人員自身和擔(dān)架床，導(dǎo)致感染的風(fēng)險和可能性，特別是監(jiān)護(hù)型急救車更易產(chǎn)生。醫(yī)療器械充分清洗是比較有效的對策，可重復(fù)使用醫(yī)療器械處理過程中最重要的步驟，直接影響器械的消毒滅菌效果，正確的清洗是醫(yī)療器械消毒滅菌的前提，而徹底的清洗又是保證消毒或滅菌成功的關(guān)鍵[3-4]。針對喉鏡鏡片、球囊面罩及接口、呼吸機(jī)接口均需充分清洗后充分消毒。消毒的方法，結(jié)合院前急救的特點(diǎn)，可以采用擦拭法。

樓文軍等[5]用電子臭氧發(fā)生器在救護(hù)車內(nèi)作熏蒸消毒，作用30 min 對車內(nèi)空氣的自然菌可殺滅95%左右。余巧珍等人[6]使用紫外線消毒、“84”消毒液消毒、0.5%健之素消毒劑擦拭及清水加空氣流通法對急救車消毒結(jié)果對比，發(fā)現(xiàn)“84”消毒液擦拭效果優(yōu)于其他方法。各類車輛消毒方法之間的差異性、實(shí)用性是日后研究的方向。目前院前急救由于出車任務(wù)緊湊，車輛及擔(dān)架常無固定消毒時間及地點(diǎn)。根據(jù)不同任務(wù)類型的急救車輛，合理安排工作班次及時長，留有充分的清洗消毒時間。同時要求隨車急救人員必須及時清理病人遺留的分泌物，如痰液、排泄物等。多使用一次性物品如床單、止血帶也有助于避免致病菌的污染。

急救人員消毒意識和自身防護(hù)意識均比較淡薄，針對此方面要進(jìn)行固定或不定時的相關(guān)培訓(xùn)與宣教，增強(qiáng)感控的知識及操作能力。據(jù)報(bào)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員手部分離的革蘭氏陰性菌占約21%～86%，居ICU中分離的菌類中最高，革蘭氏陰性菌在每只手的分布數(shù)量可達(dá)到13 000 000個，并且存活很長時間[7]。革蘭氏陰性菌污染與醫(yī)護(hù)人員手操作密切相關(guān)。因此做好急救人員個人防護(hù)，尤其將手部衛(wèi)生消毒放在首位，接觸病患戴手套，正確洗手消毒也應(yīng)反復(fù)訓(xùn)練及考核。

目前院前急救范圍缺少切實(shí)可行的，具體詳細(xì)的隨車醫(yī)療器械及急救人員消毒流程，從本次檢測結(jié)果可知醫(yī)療器械遭受致病菌污染的狀況不容樂觀，增加了急救人員及患者感染的風(fēng)險。因此加快制定完善符合日常院前急救工作特點(diǎn)的醫(yī)療器械、急救人員消毒管理辦法勢在必行。這不僅關(guān)系到患者是否有加大院內(nèi)感染幾率問題，更是對院前急救人員職業(yè)防護(hù)的要求。

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[6] 余巧珍，朱恒光.四種消毒法對降低救護(hù)車內(nèi)物表細(xì)菌含量的分析比較[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2013，12，31（6）：630-631.

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（收稿日期：2018-03-06）