李 平，周 凱，劉 亮，張庭榮

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下神經(jīng)外科手術(shù)逐漸得到廣泛應(yīng)用［1］，而內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路技術(shù)已從切除垂體瘤等鞍區(qū)病變擴(kuò)展到腦膜瘤、顱咽管瘤、脊索瘤等手術(shù)。與傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)相比，內(nèi)鏡下手術(shù)可在直視下切除病變，有利于減少腦組織損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［2-3］。遲發(fā)鼻出血是內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后較少見的并發(fā)癥之一［4］，多發(fā)生于拔除鼻腔填塞物后、術(shù)后1～2周內(nèi)，少數(shù)發(fā)生于術(shù)后3～4周。本研究旨在探討內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后遲發(fā)鼻出血的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年1月—2017年2月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科鞍區(qū)組行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)并出現(xiàn)遲發(fā)鼻出血患者13例，其中男8例，女5例；年齡31～62歲，平均年齡（45.2±9.4）歲；有高血壓病史者3例，鼻中隔偏曲者4例；基礎(chǔ)疾病包括垂體腺瘤11例，拉克氏囊腫2例。

1.2 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù) 所有患者行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)切除垂體腺瘤或拉克氏囊腫，術(shù)后取臥位并將床頭抬高15°，注意維持室內(nèi)濕度、定期護(hù)理鼻腔、觀察鼻腔分泌物及其性質(zhì)，根據(jù)患者具體情況給予局部抗感染、減輕鼻腔黏膜水腫治療等，適當(dāng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)以免患者過度緊張或焦慮；術(shù)后7～10 d鼻腔無(wú)明顯滲血、滲液后拔除鼻腔填塞物。出院后對(duì)所有患者電話或門診隨訪至少6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 收集所有患者臨床資料，回顧性分析其出血時(shí)間、出血性質(zhì)、出血原因、止血方法及效果、隨訪結(jié)果。

圖 1 1例內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后遲發(fā)鼻出血患者內(nèi)鏡下鼻腔探查止血Figure 1 Endoscopic endonasal exploration and hemostasis for a postoperative delayed epistaxis patient underwent endoscopic endonasal transsphenoidal surgery

2 結(jié)果

2.1 出血時(shí)間、出血性質(zhì)、出血原因 出血時(shí)間：1例發(fā)生于術(shù)后2 d內(nèi)，10例發(fā)生于術(shù)后3～15 d，2例發(fā)生于術(shù)后16～21 d，平均出血時(shí)間為術(shù)后8.1 d。出血性質(zhì)：10例為鼻腔活動(dòng)性滲血，3例為鼻腔大出血。出血原因：12例為血管殘端瘢痕脫落致蝶腭動(dòng)脈及其分支出血，1例為克氏靜脈叢出血。

2.2 止血方法及效果、隨訪結(jié)果 止血方法及效果：1例術(shù)后鼻腔出現(xiàn)大量出血及呼吸衰竭，未能行手術(shù)止血，在心肺復(fù)蘇同時(shí)予以碘仿紗條緊急填塞鼻腔，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡；3例行內(nèi)鏡下鼻腔探查止血術(shù)；9例行經(jīng)股動(dòng)脈全腦血管造影及血管栓塞術(shù)。9例行經(jīng)股動(dòng)脈全腦血管造影及血管栓塞術(shù)患者中8例為上顎動(dòng)脈分支出血，采用頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞止血；1例未見頜內(nèi)動(dòng)脈出血，采用0°內(nèi)鏡向鼻腔內(nèi)探查見深部靜脈叢滲血，診斷為克氏靜脈叢出血，采用明膠海綿填塞止血和膨脹海綿填塞鼻腔。隨訪結(jié)果：12例患者出院后平均隨訪7.6個(gè)月，均恢復(fù)良好，未發(fā)生再出血。

2.3 典型病例

2.3.1 鼻腔探查止血術(shù) 1例垂體腺瘤患者于內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后第10天、拔除鼻腔填塞物8 d后出現(xiàn)鼻腔大出血，行急診氣管插管，全麻后在30°～45°內(nèi)鏡引導(dǎo)下探查第1次手術(shù)區(qū)，見鼻腔黏膜水腫且易出血，結(jié)構(gòu)紊亂并伴有炎性分泌物附著，向蝶竇開口處探查，見蝶腭動(dòng)脈及其分支出血，血管斷端黏膜增生（見圖1a）；后暴露出血血管及周圍結(jié)構(gòu)，采用雙極電凝止血（見圖1b），可吸收止血材料覆蓋出血部位（見圖1c），膨脹海綿填塞術(shù)側(cè)鼻腔（見圖1 d）；術(shù)后7～10 d后拔除膨脹海綿。

2.3.2 經(jīng)股動(dòng)脈全腦血管造影及血管栓塞術(shù) 1例侵襲性垂體腺瘤患者于內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后第15天出現(xiàn)鼻腔大出血，行經(jīng)股動(dòng)脈全腦血管造影，提示頜內(nèi)動(dòng)脈分支出血、出血?jiǎng)用}扭曲紊亂、造影劑外滲（見圖2a～b），行雙側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)：將明膠海綿剪成小顆粒并經(jīng)導(dǎo)管向出血部位推注以栓塞出血?jiǎng)用}，復(fù)查數(shù)字減影血管造影（DSA）至頜內(nèi)動(dòng)脈分支不顯影為止；復(fù)查經(jīng)股動(dòng)脈全腦血管造影未見頜內(nèi)動(dòng)脈分支顯影（見圖2c～d）。

3 討論

3.1 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)的并發(fā)癥 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)的并發(fā)癥主要包括腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染、尿崩癥、動(dòng)脈損傷、視神經(jīng)或視交叉損傷、嗅覺減退、遲發(fā)鼻出血等，其中遲發(fā)鼻出血是內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后較少見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1.1%～3.3%，但由于遲發(fā)鼻出血的處理較困難，患者易過度慌亂而導(dǎo)致誤吸甚至呼吸驟停［5］。鄭勇等［6］報(bào)道內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)后遲發(fā)鼻出血發(fā)生率為1.0%（2/202），DE LOS REVES等［7］報(bào)道內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后遲發(fā)鼻出血發(fā)生率為3.3%（18/551）。2010年1月—2017年2月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科鞍區(qū)組共行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)859例，其中13例發(fā)生遲發(fā)鼻出血，發(fā)生率為 1.5%（13/859）。

3.2 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后遲發(fā)鼻出血的臨床表現(xiàn)及診斷遲發(fā)鼻出血多表現(xiàn)為活動(dòng)性滲血和大出血，伴有精神過度緊張，部分患者由于一側(cè)或雙側(cè)鼻腔出血、低血容量改變，血凝塊阻塞或誤吸而引發(fā)急性呼吸道梗阻、窒息甚至呼吸驟停等。遲發(fā)鼻出血以活動(dòng)性滲血較常見，可持續(xù)1至數(shù)小時(shí)，經(jīng)按壓、填塞等處理后可止血，但易因打噴嚏等刺激而導(dǎo)致再次出血；大出血多見于鼻腔填塞物拔除后，出血量大且多為雙側(cè)鼻腔出血，易引起低血容量性休克、窒息甚至呼吸驟停，需緊急處理［8-9］。本組13例患者中表現(xiàn)為鼻腔活動(dòng)性滲血10例，鼻腔大出血3例。對(duì)于內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后遲發(fā)鼻出血，主要根據(jù)患者近期是否行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)行初步判斷，再根據(jù)出血性質(zhì)、出血時(shí)間、止血效果及結(jié)合手術(shù)視頻、基礎(chǔ)疾病控制情況、鼻出血病史等進(jìn)行綜合判斷。

圖 2 1例內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后遲發(fā)鼻出血患者經(jīng)股動(dòng)脈全腦血管造影及血管栓塞術(shù)Figure 2 Transfemoral approach cerebrovascular angiography and vascular thrombosis for a postoperative delayed epistaxis patient underwent endoscopic endonasal transsphenoidal surgery

3.3 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后遲發(fā)鼻出血的原因 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后遲發(fā)鼻出血的責(zé)任血管多為蝶腭動(dòng)脈及其分支［10］。蝶腭動(dòng)脈由上頜動(dòng)脈的翼腭部發(fā)出，經(jīng)蝶腭孔入于鼻腔后部分為兩支，即外側(cè)支（鼻后外側(cè)動(dòng)脈）和內(nèi)側(cè)支（鼻后中隔動(dòng)脈），其中鼻后中隔動(dòng)脈橫行穿過蝶竇前下方，術(shù)中處理黏膜瓣及使用高速磨鉆時(shí)易誤傷，且該動(dòng)脈位置較深，出血后不易迅速定位。由于內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)主要在鼻腔進(jìn)行操作，操作空間狹小，因此易引起蝶腭動(dòng)脈及其分支損傷而導(dǎo)致遲發(fā)鼻出血［11］。本組13例患者中12例為血管殘端瘢痕脫落所致蝶腭動(dòng)脈及其分支出血，1例為克氏靜脈叢出血。

內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后遲發(fā)鼻出血的出血原因還與鼻腔黏膜功能修復(fù)和血管保護(hù)作用有關(guān)。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后黏膜上皮細(xì)胞修復(fù)時(shí)間分為3個(gè)階段：第1階段為術(shù)后1～2周，主要完成術(shù)腔清潔；第2階段為術(shù)后3～10周，主要完成黏膜創(chuàng)傷反應(yīng)和再生［12］，此時(shí)黏膜水腫并伴有囊泡及肉芽組織形成；第3階段為完全上皮化。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后遲發(fā)鼻出血多見于鼻腔黏膜修復(fù)的第1～2階段，本組13例患者中10例遲發(fā)鼻出血發(fā)生于術(shù)后3～15 d，分析其原因主要包括以下幾個(gè)方面：（1）術(shù)中鼻腔黏膜受到反復(fù)刺激而出現(xiàn)水腫、糜爛、破損甚至撕脫等而影響?zhàn)つば迯?fù)時(shí)間；（2）內(nèi)鏡焦距較短，術(shù)中需多次取出鏡頭進(jìn)行清洗，增加對(duì)鼻腔黏膜的損傷；（3）術(shù)中使用稀釋的腎上腺素浸過的棉片增加暴露范圍，易引起血管收縮及缺血、缺氧，進(jìn)而影響血管斷端愈合；（4）術(shù)后對(duì)鼻腔過度填塞引起黏膜缺血或過早拔除填塞物、鼻腔干燥、打噴嚏、血壓波動(dòng)等。目前，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)、精準(zhǔn)，尤其重視保護(hù)鼻腔黏膜，建議在術(shù)中采用生物材料以減少術(shù)后創(chuàng)傷及促進(jìn)黏膜修復(fù)。

3.4 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后遲發(fā)鼻出血的治療 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后遲發(fā)鼻出血的治療方法包括內(nèi)鏡下電凝術(shù)、鼻腔填塞止血、物理治療、介入栓塞術(shù)等，其中鼻腔滲血首選鼻腔填塞止血［13］，經(jīng)鼻腔填塞止血無(wú)效的活動(dòng)性出血可在全麻下經(jīng)內(nèi)鏡充分暴露蝶腭動(dòng)脈及其分支進(jìn)行電凝止血［14］。本組13例患者中9例行經(jīng)股動(dòng)脈全腦血管造影及血管栓塞術(shù)，具有止血精確、快速等特點(diǎn)，但本研究病例數(shù)過少且缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此經(jīng)股動(dòng)脈全腦血管造影及血管栓塞術(shù)治療內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后遲發(fā)鼻出血的有效性及安全性等還有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，遲發(fā)鼻出血是內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后較少見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后3～15 d，主要與蝶腭動(dòng)脈及其分支損傷有關(guān)，可行內(nèi)鏡下鼻腔探查止血術(shù)或經(jīng)股動(dòng)脈全腦血管造影及血管栓塞術(shù)；術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)鼻腔黏膜，以減少遲發(fā)鼻出血的發(fā)生。

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