烏爾里希·費希特納 鄭莉

在這家位于科爾平司霍爾的養(yǎng)老院門前，能聞到嗎啡與香煙的味道。在這棟5層樓的建筑里，有人笑，有人哭，有人在打瞌睡，有人在咳嗽，有人在怒罵，有人在吃，有人在喊，有人在大小便，還有的人在祈禱，而另一些人，在死去?，F(xiàn)在是晚上8點12分，此刻正進行白班和晚班的交接。白熾燈下，幾名護理人員或坐或站，進來一個，又出去一個。他們正在交接一些必需的消息，這些消息，有的好，有的壞。

● B女士的腳趾頭有一點紅。

●D女士的疼痛癥狀仍在持續(xù)。

●G先生的腹部皮膚有異樣，需觀察。

●N女士已停止嘔吐，醫(yī)生已經(jīng)停用了腸胃滴劑。

● I女士對導(dǎo)管很不滿意。

●U女士照了X光，今天已經(jīng)沒有腹瀉了。

醫(yī)生叮囑，P先生每天只能吃3顆葡萄。但未說明原因。

S女士一周未排便了，今晚或許能排。

K女士無特別注意事項。

養(yǎng)老院里的故事很難引起關(guān)注，根本沒有人愿意聽，尤其是涉及到生活瑣事。政府總是以拯救者自居，將自己吹噓成養(yǎng)老的守護者，擺出一幅對子民呵護備至，永遠都懂得如何維護養(yǎng)老系統(tǒng)的正常運轉(zhuǎn)的姿態(tài)。而與此同時，不斷有激憤的人發(fā)出指責(zé)的聲音，這其中包括疲憊不堪的醫(yī)護工作者以及憤怒的家屬。他們甚至以真實故事為依據(jù)，策劃出一個個觸目驚心的戲劇性場景：在每扇門的后面，都有口渴難耐的老人，躺在自己排泄物上的無助老人，他們已經(jīng)腐朽的軀體被綁在床上，明顯遭受過虐待。

那些在德國生育高峰期出生的人們，如今都在50歲上下。他們面臨著艱難的問題。首先是：我該拿患有癡呆的父親怎么辦？母親該到哪里去？然后是：我該何去何從？德國的養(yǎng)老制度到了2030年會怎么樣？到那時，超過35%的德國人年齡都在65歲以上，其中有620萬是年逾80歲的老人。

這是一場曠日持久的對峙。在德國電視一臺的一個競選節(jié)目中，一名年輕的護工剛剛向默克爾總理指出養(yǎng)老系統(tǒng)的種種弊端，德國衛(wèi)生部長赫爾曼·格霍爾就將一份歌功頌德的護理行業(yè)報告擺了出來。被大眾媒體冠以“護理教父”稱號的作家克勞斯·福瑟克在慕尼黑反對無人權(quán)的護理，國際商業(yè)巨頭則在護理這一具有增長潛力的領(lǐng)域不斷鞏固自己的市場份額。

這座養(yǎng)老院建于上世紀70年代，創(chuàng)始人是一個慈善協(xié)會。這里寬敞、優(yōu)美，視野開闊。在那個既沒有護理和居住質(zhì)量法案，也沒有護理機構(gòu)法、護理津貼實施法案的時代，這座養(yǎng)老院已算是行業(yè)標桿了。如今，這些規(guī)章制度陸續(xù)出臺，但仍解決不了護理領(lǐng)域面臨的困境。德國的養(yǎng)老問題已陷入由法律學(xué)者和經(jīng)濟學(xué)家們鋪設(shè)出的制度困境中。

院內(nèi)所有場所對外開放。住在大樓底層的人都是“會走的”，其他樓層則有很多臥病在床的老人。樓層越高，老人所患病痛的程度越大。以前，這里有3層并不是用作養(yǎng)老院，而是用作老年公寓。住在這里的大部分都是身體硬朗的老人，他們可以生活自理，來去自由，這里就像提供伙食的合住公寓一樣。而如今這里全都被用作養(yǎng)老院，共有118個床位，老人普遍比過去年齡要大，身體更加虛弱，絕大部分或多或少有一些癡呆癥狀。

養(yǎng)老院已經(jīng)變成了老人護理院。目前，德國的養(yǎng)老院里住著80萬名年邁的老者，而這個數(shù)字還在持續(xù)增長。在這種情況下，老人一般都要在臨死前才有機會入住養(yǎng)老院，而死亡可能就發(fā)生在入住后的數(shù)周、數(shù)天甚至數(shù)個小時內(nèi)。這也意味著，老人幾乎無法得到盡量人道而體面的護理。養(yǎng)老院不是收容所，而且護理人員沒有接受相應(yīng)的培訓(xùn)，醫(yī)療服務(wù)也不可能做到像臨終關(guān)懷之家那樣。德國的體制也沒有為沒有家人的老人考慮，對于誰應(yīng)對他們負責(zé)的問題，至今仍然爭論不休。

該由養(yǎng)老機構(gòu)來負責(zé)嗎？保險公司需要為此支付費用嗎？止痛藥物的費用誰來支付？瀕死之人所產(chǎn)生的更大筆的護理費用，該由誰來負責(zé)？是否應(yīng)該建立并支持臨終收容所？養(yǎng)老院是否應(yīng)該轉(zhuǎn)型為臨終之家？醫(yī)院可以并且應(yīng)該承擔(dān)什么責(zé)任？可以為老年癡呆癥患者做些什么？所有的一切，至今仍沒有一個滿意的答案。

雅麗娜·克勞斯早上給多個老人量了血壓，清潔了耳朵，幫忙洗漱、穿衣服，幫病人梳了頭發(fā)、剪了指甲，調(diào)了電視機音量，拿水，量體溫，搬、抬病人，給病人翻身、喂食。早餐時幫忙抹面包，午餐時加果汁，下午陪老人聊天。她十分注意眼神交流，使用積極的詞語，努力讓自己的照料友好而溫暖。

這家養(yǎng)老院的護工們所做的工作都被記錄在案，這耗費了他們大量的時間和精力，但這是長期以來的定律。如果有什么事項沒有記錄，就要受到相關(guān)部門的指責(zé)了。在德國，任何一個操作都被編入了目錄并且對應(yīng)到精確到小數(shù)點的金額。護工們可謂“操著賣白粉的心，拿著賣白菜的錢”，實屬不易。

德國的養(yǎng)老制度就像《圣經(jīng)》中五餅二魚吃飽五千人的奇跡。幾十年來，政府對于養(yǎng)老的公共支出始終占經(jīng)濟總量的1%左右，而需要養(yǎng)老的人數(shù)卻在持續(xù)增長。1999年大約是200萬，到了2015年，這個數(shù)字是290萬，而公共支出卻始終沒變。

國家對養(yǎng)老體系的資金投入遠遠不夠，其缺口需要老人本人、親屬和家庭進行填補。這種體制下，養(yǎng)老機構(gòu)不得不把一分錢掰成兩半花，以至于尿布、卷紙等生活用品都要定量配給，一切都以省錢為原則。

1994年，基社盟政治家諾伯特·布呂恩領(lǐng)導(dǎo)了一場大改革，此后養(yǎng)老護理的任務(wù)便落到了城、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)層面。他們來做預(yù)算，與教會和非盈利機構(gòu)一起規(guī)劃組織養(yǎng)老院和門診服務(wù)，并從州政府獲得經(jīng)費。布呂恩的改革將國家從養(yǎng)老事務(wù)中抽離出來，讓市場的力量成為了主體。

而如今，服務(wù)商的力量對比隨著時間的推移有了一些變化。除天主教慈善團體、新教慈善團體和工人慈善團體外，純商業(yè)性質(zhì)的服務(wù)商因為市場份額的提升也開始有了更多的話語權(quán)。一些營利性的養(yǎng)老院運營商同樣能對涉及大眾福利的問題產(chǎn)生影響：每10位老人需要配備幾名護工？兩名？還是5名？被褥需要多久換洗一次？伙食需要設(shè)定最低標準嗎？是否需要賦予被服務(wù)者話語權(quán)？他們是否應(yīng)該拒絕固定的“護理等級”？而在勞資協(xié)商委員會里，這些機構(gòu)還可以參與表決，決定一名護工的工資應(yīng)該有多高，是否應(yīng)該高于最低工資標準。

在三樓和四樓的辦公室里，一個柜子上貼著兩張A4紙，左邊的一張紙上寫著“誰可以？”右邊的一張紙上寫著“在什么時間工作？”下面用紅色字體寫著“圣誕節(jié)”，綠色字體寫著“12月31日”。一年即將結(jié)束，馬上就要放假，還好愿意留下來上班的人員足夠。但萬一有人生病，可就難辦了。在整個德國的養(yǎng)老院里，工作人員都“沒空生病”。

● T先生身體不適，咳嗽，十分虛弱。

● S女士需進行疼痛狀況記錄。

● B女士已經(jīng)和其他人一起進過餐，完全吃飽了。

● W女士摔跤之后，仍在醫(yī)院接受治療。

● R女生這兩周以來增重了2.5千克，但醫(yī)生說還不能給她水丸。

● Z女士生病了，抗生素也不起作用，醫(yī)生本來說好今天來給她檢查，但沒有來。

● G女士已經(jīng)不拉肚子了。

● K先生總是到處亂跑。

● S女士說她的助聽器又好了，不知道怎么回事。

● D先生給在他房間里死去的人寫信，并和他們說話。

27歲的姍德拉·哈特曼負責(zé)晚班。在接下來的數(shù)個小時內(nèi)，她要一個人負責(zé)照看四五十名老人。姍德拉·哈特曼的晚上會在巡視中度過，沒有太多休息時間。每個房間一個晚上需要巡房3次，也就是說，共需巡視120至150次，這還是在沒有任何特殊情形的情況下。一旦有什么事，可就不好說了。

如果一家養(yǎng)老院組織渙散，出的可不是小亂子。而當(dāng)消息傳到克勞斯·福瑟克這里時，亂子基本上就已經(jīng)無法收拾了?！梆B(yǎng)老教父”福瑟克說話速度很快，同時還塞著耳機在打電話。福瑟克總是提到他和已故歌舞演員迪特·希爾德布蘭特的友情，和這位老友一樣，福瑟克也是個言辭犀利的人?！艾F(xiàn)在這種糟糕的養(yǎng)老制度，正被一個沉默的政黨保護著?！备Ｉ苏f，“我們正面臨著二戰(zhàn)以來最大的人類災(zāi)難，承受著可怕的人權(quán)傷害。”

福瑟克的辦公室位于慕尼黑伊薩爾河畔郊區(qū)?？繅Φ牡厣隙褲M了卷宗，一直堆到天花板。這些卷宗里記錄了5萬份案例。這其中，有絕望的護理工人來信，訴說養(yǎng)老院里無休無止的種種狀況，有針對出診服務(wù)的投訴，有養(yǎng)老院的監(jiān)管記錄，有老人家屬的各種控訴，還有對護理行業(yè)失去信心的女護工所寫的哀怨詩歌。這是來自另一個世界的片言只語，是這個社會的大部分人都不想了解的一面，來自國家和政治層面的關(guān)心也少之又少。

如今，很快年滿65歲的福瑟克也面臨退休，他說自己有一種無力感，因為30年來的種種警示似乎無濟于事?！?0年過去了，養(yǎng)老院的老人們?nèi)匀粶喩碚礉M自己的排泄物睡覺，食物仍然是被硬塞進嘴里的?！倍Ｉ苏J為，護工們同樣對此負有責(zé)任。他們中有一半從性格上來說完全不適合從事護理工作，“而另一半，絲毫沒有自發(fā)組織起來反抗這一現(xiàn)狀的政治意識。”

然而現(xiàn)狀并不是那么好改變的。德國的養(yǎng)老體系十分混亂，以至于即便是有護理行業(yè)的從業(yè)者揭竿而起，也無法找到他們真正要面對的敵人。自布呂恩改革以來，養(yǎng)老體制就一直在修修補補。如今，德國有各種各樣帶有“護理”字眼的法案，衛(wèi)生部長換了一任又一任，總理默克爾也再三強調(diào)養(yǎng)老的重要性，可是，情況似乎并沒有絲毫好轉(zhuǎn)，反而越來越糟糕了。

養(yǎng)老市場一半由國家、一半由社會來出資運營，而且還需要自我管理，養(yǎng)老事務(wù)常常陷入無窮的混亂之中。理論上各自獨立的護理和醫(yī)療保險公司在現(xiàn)實中剪不清，理還亂?？熳叩缴M頭的老人會在醫(yī)療保險公司和護理保險公司中間來來回回，一會是這家出錢，一會是另一家出錢，試想一下這樣的管理成本吧，更別說這中間還存在著濫用職權(quán)的可能性了。

社會研究學(xué)者科諾尼婭·海恩澤認為現(xiàn)在的養(yǎng)老體制是“有組織的不負責(zé)任”。海恩澤為弗里德里?！ぐ鼗饡筒煌膶I(yè)刊物做了很多關(guān)于養(yǎng)老護理與老人扶助的比較研究，對象是德國和斯堪的納維亞半島國家。這些研究無情地揭示了德國養(yǎng)老系統(tǒng)的弱點，清晰地表明德國養(yǎng)老體系不是從養(yǎng)老者的具體需求出發(fā)，“而是從有限的公共支出出發(fā)”。這話聽著未免有些苦澀。

丹麥、瑞典等國對65歲以上國民每人每年的養(yǎng)老支出是德國的3倍。和德國將養(yǎng)老重負轉(zhuǎn)嫁于家庭不同，在北歐國家，老人扶助支出是國家最為重視的支出之一。德國北方的這幾個鄰國們對于養(yǎng)老事務(wù)十分關(guān)心，并且介入時間遠早于德國的養(yǎng)老標準。在丹麥，如果被認定不需要去養(yǎng)老院，而只需要有人幫忙跑跑腿購物，獨居的老人就可以享受“上門拜訪”服務(wù)。而北歐國家的醫(yī)療系統(tǒng)也跟德國有很大差異，在德國人看來，可以說是“門檻很低”。這種靈活的醫(yī)療系統(tǒng)令相較之下的德國顯得呆板而令人詬病。

隨意瀏覽一下這些數(shù)據(jù)與研究結(jié)果都會讓人嚇一大跳。與其他高度發(fā)達的經(jīng)濟合作組織國家相比，德國屬于養(yǎng)老標準最低的國家之一，養(yǎng)老方面的人員配備及很多其他質(zhì)量指標也在國際范圍內(nèi)排在末尾。丹麥、挪威、愛爾蘭、瑞士、比利時、新西蘭、荷蘭、法國等國都比德國出手慷慨大方。荷蘭和北歐各國對相同數(shù)量老人配備的護理人員約是德國的2-3.5倍。

可以這樣說，如果27歲的姍德拉·哈特曼是在丹麥的奧胡斯，或者瑞典的厄斯特松德工作，那么，她在晚間巡房的時候就不會是獨自一人了。她也不用獨自負責(zé)四五十位老人，她的時間會更加充裕。然而，哈特曼是在德國，這是德國冬天的夜晚。哈特曼盡力做著自己的工作。今天晚上，她負責(zé)一樓、三樓和五樓。其他區(qū)域則由兩位同事分擔(dān)。她小心翼翼地打開一間間房門，盡量不吵醒里面的人。每當(dāng)走進漆黑的房間，她都不知道會是何種情形在等待著她。

● S女士今晚什么東西都不愿意吃，時不時尖叫，把自己的衣服給脫了。

● P女士總哭，表現(xiàn)也有些異常，她按了鈴，工作人員到了以后又說沒事。

● G 女士今天外出了。

● H女士今天哮喘犯了，她還想回家去看她的狗，情緒激動，我給了她一片安定。

● 我問K女士睡得好不好，她回答說：“跟你有什么關(guān)系，反正你又不關(guān)心?！?/p>

● T女士的義眼今天掉出來了。已經(jīng)安回去了。

● K先生行為非常過激。他到處吐痰，撕壞了造口袋，把大便涂得到處都是，還涂到了自己的臉上。

● S先生又打人了，已聯(lián)系地方法院采取措施。目前還沒有解決方案。

如果要增加人手，則意味著需要將多出來的費用轉(zhuǎn)嫁到所有護理對象頭上。如果增加3名護理人員，每名老人每月將要多繳200歐元，而目前的費用是1600歐元。根據(jù)床位數(shù)量和各個老人的護理級別，對于每家養(yǎng)老院配備多少名護理人員，德國有著非常嚴格的規(guī)定。同時，法律專家和經(jīng)濟學(xué)家們還精確計算出了費用與工作時長標準。護理保險機構(gòu)單方面地將此作為控制支出的盾牌，而絲毫不考慮護理對象的利益。人道主義不是這個體制要考慮的重要因素，因為它無法用金錢量化。

目前，養(yǎng)老院有67名員工，但不是所有員工都是專業(yè)人員。這其中，有13名身著紫色外套的助理，負責(zé)組織白天的游戲，另外還有13名實習(xí)生。對于這個有118個床位的養(yǎng)老院來說，要實現(xiàn)人道主義的護理，這些員工還是太少了，還要考慮有1/5的員工在生病或度假。當(dāng)一個養(yǎng)老院無法完成其職責(zé)甚至被判定造成了虐待時，就必須停止?fàn)I業(yè)。當(dāng)然，這種情況非常罕見。每年至少有32萬養(yǎng)老院老人患上褥瘡，這就是護理不周的一個明顯標志。其實，也可以規(guī)定達到一定規(guī)模的養(yǎng)老院必須配備駐院的醫(yī)生，但這又會增加養(yǎng)老院的開支，而且，對于醫(yī)生來說，門診服務(wù)要比在養(yǎng)老院工作收入更高。

根據(jù)國家層面的預(yù)測，德國需要養(yǎng)老護理的人數(shù)到2030年將會突破百萬，意味著比現(xiàn)在增加20萬?？梢源_定的是，現(xiàn)如今以家庭養(yǎng)老為基礎(chǔ)的養(yǎng)老體制即將破滅，因為有意愿照料老人的女性——例如女兒、孫女等——數(shù)目正在減少。一方面是因為出生率低，另一方面則是因為當(dāng)今的女性并不愿意擔(dān)任這一角色。德國養(yǎng)老體制理論上以家庭為基礎(chǔ)，但實際上因為男女分工的變化，這一基礎(chǔ)將不復(fù)存在。

德國養(yǎng)老體制著眼于資金和支出控制，而忽視了這一體制存在的關(guān)鍵——人，需要被照顧的老人。為了節(jié)約區(qū)區(qū)幾百歐元，就不得不調(diào)低護理等級。其次被忽視的是家庭，尤其是家庭中的女性，她們出于傳統(tǒng)家庭觀念而不得不作為家人承擔(dān)起照顧的任務(wù)。然后，就是數(shù)百萬護理行業(yè)的從業(yè)者們，在現(xiàn)今的制度之下，他們成為“被掏空者”。再然后，是整個社會，它要求公眾繳納強制性護理保險，卻沒有起到保險該起的作用。養(yǎng)老體制不是需要改革，而是需要從頭來過。

[編譯自德國《明鏡周刊》]