蘇惟楚

作為急診科醫(yī)生，遲騁在畢業(yè)后的7年里，除了將患者從瀕臨死亡的險地擺渡回生的彼岸外，他做的最多的便是向患者和家屬重新厘清醫(yī)學(xué)、生命和死亡的關(guān)系。

也正是在過去的7年里，中國年診療總量增長了17億人次。而中國醫(yī)療資源發(fā)展失衡的格局在這7年間體現(xiàn)得尤為突出，東部與西部、城市與農(nóng)村……求醫(yī)者們不惜花費更多的時間和金錢涌入大城市的三甲醫(yī)院。以被稱為“全國看病中心”的北京為例，2016的數(shù)據(jù)顯示，每天前往北京看病的外地人達(dá)13萬；北京三甲醫(yī)院年診療人次約1.26億，占北京總診療人次的一半。

醫(yī)療資源發(fā)展不均加劇了醫(yī)生的負(fù)荷和患者的不滿。由于薪酬不高、工作強度大、醫(yī)患關(guān)系緊張，青年醫(yī)生們大量從醫(yī)院流失。33歲的遲騁并非沒有過動搖，但也只是閃念而過。

“被人以健康和性命相托”

2003年，“非典”侵襲了大半個中國，中國大陸累計發(fā)病5327例，醫(yī)務(wù)人員感染1002例，死亡349例。首都北京更是成為疫情災(zāi)區(qū)。那一年，一個關(guān)于非典的訪談就此改變了山東高考生遲騁的人生軌跡。

這是中央電視臺《面對面》的一期節(jié)目。由于疫情大規(guī)模爆發(fā)，彼時有著85年歷史的北京大學(xué)人民醫(yī)院不得不封院隔離。在解除隔離后，原院長呂厚山和急診科主任朱繼紅接受了節(jié)目的采訪。在那一場狙擊“非典”的戰(zhàn)役中，北大人民醫(yī)院93名醫(yī)護(hù)人員被感染，其中兩位殉職。

“在那期節(jié)目里，呂院長一直在哭，心痛那些犧牲和感染的醫(yī)護(hù)人員，我現(xiàn)在都忘不了那個畫面?！辈活櫢改傅膭褡?，18歲的遲騁毫不猶疑地填下了自己的高考志愿：醫(yī)學(xué)專業(yè)。那時候的他沒想到，8年后，他職業(yè)生涯的起點就是當(dāng)年北大人民醫(yī)院“非典”爆發(fā)的源頭：急診室。

遲騁的專業(yè)是心血管專業(yè)，2011年，即將從北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的他收到了三份工作錄取通知，包括廈門和武漢兩家醫(yī)院的心血管內(nèi)科。但在輪轉(zhuǎn)過所有內(nèi)科診室后，遲騁最終的選擇仍是急診：“其他科室的醫(yī)生是在治病，但是在急診，我切切實實地體會到救命，這就是我當(dāng)初做醫(yī)生的初衷。”

2017年7月，已經(jīng)是急診科主治醫(yī)師的遲騁接收了一個從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)來的病人。50歲的患者病情發(fā)展極為迅速，最初因為發(fā)燒就診的她，被轉(zhuǎn)移至北大人民醫(yī)院時已是意識不清，血小板急劇下降，且有出血表現(xiàn)。經(jīng)診斷，她患有血栓性血小板減少性紫癜，這種疾病一旦不及時治療，病死率為80%～90%。

患者的丈夫在對病癥有所了解后，他拉住遲騁，絕望地念著自己和妻子將在兒子大學(xué)畢業(yè)后外出旅游的計劃。

對于病情，遲騁給出的治療方案是血漿置換，這是目前治療這一疾病最佳的方案。

做血漿置換的第一天，當(dāng)血漿送到時，已經(jīng)到了下班的時間，但遲騁仍留在醫(yī)院，完成了第一次血漿置換。期間病人的氣道出血，出現(xiàn)窒息，遲騁又立刻來搶救?！把獫{置換需要連續(xù)完成，我中間有兩天休息時間，按理說可以轉(zhuǎn)交給其他醫(yī)生，但我又怕中間交接出現(xiàn)疏漏，那兩天的休息我都是從家里跑來給她做完血漿置換再回去?！?/p>

在做完7次血漿置換后，病人活下來了，血小板上漲，拔掉了氣管插管。3個月后，遲騁接到了患者發(fā)來的信息，她和丈夫正在外旅游?！安辉碓谄渲械娜?，根本無法體會到那種成就感?！?/p>

2010年，遲騁參加了一次同學(xué)聚會。此時距離高中畢業(yè)已有7年，彼時遲騁已經(jīng)在急診科開始實習(xí)，但月收入全無。但同學(xué)中已有人在某一領(lǐng)域嶄露頭腳，有人出國，有人從事高薪的金融行業(yè)，同學(xué)聊天時，有人發(fā)出感慨：“遲騁太可憐了，選擇了這么一份職業(yè)。”

遲騁一直記得自己的回答：“可是你們永遠(yuǎn)無法體會那種生命經(jīng)你手被挽救的成就感，還有別人托付健康和生命在你手上的那種信任?！?/p>

他是醫(yī)生也是患者

北大人民醫(yī)院的急診重癥監(jiān)護(hù)室不足百平米，安置了25張床，仰臥其上的不少人都曾與死神擦身而過。這里有來自心內(nèi)、消化、呼吸各個專科的危重病人，他們多為老年人，同時患有多種慢性疾病。這些曾在死亡線上掙扎回返的老人對自己的病情格外關(guān)注，哪怕是化驗單上血小板的數(shù)量從121變成117——一個在醫(yī)生眼中毫無意義的波動都會讓他們緊張許久，會拉著醫(yī)生追問為什么會掉了4個單位。

對于患者來說，生病過程中充斥著恐懼、羞恥等諸多負(fù)面情緒，這些心理負(fù)擔(dān)加劇了疾病帶來的痛苦，而這是健康人無法真正感受的?！盀榱艘?guī)避自身風(fēng)險，醫(yī)生有時會著重強調(diào)治療的風(fēng)險性，但這確實會加重患者的心理負(fù)擔(dān)。”

當(dāng)自己成為一名患者之后，遲騁對這一點體會更為深刻。

2012年，在一次體檢中，遲騁被查出了甲狀腺腫瘤，那一年，他27歲。

遲騁的學(xué)弟是他的管床醫(yī)生，在手術(shù)前，他和另兩名患者一起接受術(shù)前談話——他們都將在同一天接受同樣的手術(shù)。談話過程中，醫(yī)生不斷地強調(diào)手術(shù)風(fēng)險，諸如會造成神經(jīng)損傷，以后可能無法說話，會傷到氣管等等。

“聽下來就一個感覺，我這手術(shù)是九死一生啊！”三個患者中唯一具有醫(yī)學(xué)背景的遲騁回憶自己當(dāng)時的感受時，用了“膽戰(zhàn)心驚”四個字，另兩個患者的家屬一時連字也不敢簽。但遲騁的專業(yè)背景告訴他，這是一個非常成熟的手術(shù)，有很多處置措施可以規(guī)避不良反應(yīng)的發(fā)生。但這些，在手術(shù)談話時沒有人提到。

自此后，每每和病人或家屬交流時，遲騁交待治療方案風(fēng)險的同時，也會告知這一方案的優(yōu)勢，在他看來，患者和家屬并非完全不能理智地進(jìn)行判斷和選擇。在他的“醫(yī)患溝通”課上，他把這一點告訴了每位學(xué)生。

但有的時候，患者和家屬們對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的夸大也會讓遲騁倍感困擾。急診室是最常接近死亡的科室之一，很多時候，遲騁不得不扮演壞消息的告知者，但很多人并不愿意接受。“我一直覺得，急診科醫(yī)生還有責(zé)任教育和引導(dǎo)患者和家屬認(rèn)識死亡。我們國家這方面的教育太少了?！?/p>

一位惡性腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移的老年患者在喪失意識后被送進(jìn)搶救室，根據(jù)遲騁的判斷，這已是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法逆轉(zhuǎn)的局面，最好的選擇是讓患者平靜地告別這個世界。

但老人的兒子不肯接受這個事實。他哀求醫(yī)生繼續(xù)進(jìn)行搶救，不要放棄任何一個可能。

這是一場有創(chuàng)搶救，老人的身上插滿了管子，心肺復(fù)蘇在他的胸骨上留下了不可抹去的創(chuàng)傷，胸前下凹形成了一個深坑。老人的面容浮腫，昔日面目已不可辨。一一拔去針頭的時候，血不可止地流出。

這延長了老人的兩天生命，但這是病人處于昏迷狀態(tài)的兩天。這兩天也讓當(dāng)初下決定的兒子痛苦不堪，他看到了父親的創(chuàng)口，但無法再做出拔管撤掉儀器的決定。這樣的故事在急診科反復(fù)上演，不曾休止?！暗F(xiàn)在有一個好的趨勢，相比生命的延續(xù)，那些年輕的三四十歲的患者家屬們開始注重生命的質(zhì)量。”

父親掛了兒子的號

遲騁所在的急診科一直以忙碌著稱，在已經(jīng)過去的2017年，這家三甲醫(yī)院急診科一年接診18萬名患者，日均就診400多人次。

不同于其他科室，急診室是24小時運轉(zhuǎn)，沒有節(jié)假日。但北大人民醫(yī)院急診科主任朱繼紅說，沒有急診醫(yī)生喜歡節(jié)假日，由于假期，門診休息后，大量的病人被轉(zhuǎn)引至急診，“3天假期我們還行，7天真的要瘋了。”

也正因此，從業(yè)以來，遲騁沒有和家人度過一個完整的年節(jié)。

三年前的一個大年夜，父親從濟南來北京探望遲騁。等待了近2個小時，遲騁面前看診的人一直沒有斷絕。無奈之下，父親告訴護(hù)士，自己有高血壓，有些頭痛，懷揣著一瓶礦泉水，他掛了兒子的急診。等輪到父親時，他把水輕輕地推給兒子，“孩子你喝口水?！斌@愕的遲騁還沒來得及對父親的到來做出更多反應(yīng)，這場時隔6個月的父子重聚就被打斷，一位就診的患者拿著化驗單前來詢問。父親重約了見面時間，起身離開。

2014年，醫(yī)生社區(qū)丁香頭條發(fā)起一次調(diào)查，調(diào)查顯示，超過41%的醫(yī)生一個夜班需要看50個以上的患者，更有甚者，13%的醫(yī)生一個夜班要看超過100個患者。由于工作負(fù)荷過重，醫(yī)生們普遍飲食不規(guī)律、飲水量不足，睡眠不足。2017年1月，中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布2016中國醫(yī)生健康指數(shù)年度調(diào)查，涉及全國7大區(qū)1000余家醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員。結(jié)果顯示，63.60%的醫(yī)生健康指數(shù)不及格，不同科室差別較大。其中，急診科醫(yī)生墊底，腫瘤科、外科、麻醉科、內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科均排名靠后。

多項報告指出，當(dāng)前中國醫(yī)生群體主要面臨來自工作、晉升、收入、醫(yī)患關(guān)系等方面的壓力。而這也使得大量中青年醫(yī)生流失。2017年，世界頂級醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》刊發(fā)的一項研究稱，中國面臨中青年醫(yī)生流失的問題，據(jù)中國2005年至2015年中國衛(wèi)生和計劃生育委員會公布的衛(wèi)生年鑒，其中25-34歲醫(yī)生的比例從31.3%降至22.6%，60歲以上醫(yī)生比例從2.5%增加至11.6%。

遲騁所在的急診室也面臨優(yōu)秀人才流失率高的困境。主任朱繼紅有一張照片，拍攝于3年前的一次外國媒體采訪，照片中有十幾個同事，但現(xiàn)在，其中7個人已經(jīng)離開，6個人是博士。

“在工作條件和工作強度不能夠明顯改善的情況下，我覺得，醫(yī)生們的薪酬應(yīng)該是能夠直觀體現(xiàn)他們價值的?！敝炖^紅說。

蘭甲醫(yī)院急診科像一個“喇叭口”

工作負(fù)荷過重、醫(yī)患糾紛并非遲騁所面臨的首要難題，對于他而言，最難以忍受的是空間的局促，“因為沒有位置，我們甚至不得不在地上搶救。”

北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科的布局努力體現(xiàn)著“方便就醫(yī)”的原則，診室、搶救室、監(jiān)護(hù)室、留觀室分布在一條走廊上，毫無障礙地通達(dá)放射科、檢驗科甚至衛(wèi)生間。但盡管如此，第一次從門診樓北翼出入口走進(jìn)急診區(qū)域時，最明晰的感受仍是“擁擠”。

床從9張加到19張，從24張加到27張……搶救室、監(jiān)護(hù)室、留觀室已無法容納更多的床位了，連內(nèi)科診室也安置了兩張病床，于是，近十位病患不得不被安置在走廊里，心電監(jiān)護(hù)儀、輸液架也被安置在這里。

這一切的背后，是北京醫(yī)療資源分配的失衡。

“這種景象你只能在三甲醫(yī)院看到，二甲醫(yī)院的急診永遠(yuǎn)沒有這么忙?！弊o(hù)士長孫紅表示，現(xiàn)有醫(yī)保政策的引導(dǎo)、急診“來者不拒”的潛規(guī)則令大量本不應(yīng)該占用急診資源的患者滯留其中。

2011年，為解決住院難的問題，北京實施“急診留觀費用可按住院報銷”的政策，使得大量老年復(fù)雜慢性病患者、終末期慢病患者長期滯留急診。

“一些病人一年的醫(yī)保額度是30萬，每年年初很多病人就住進(jìn)來了，到年底的時候好一些，錢花超了就主動離開了，”在朱繼紅看來，這解決了一些問題，但也制造了新的問題：真正急需救治的急診患者進(jìn)不來。

2012年的一則新聞曾經(jīng)轟動一時，5個小時的時間內(nèi)，由于醫(yī)院沒有床位，120急救車?yán)?0多歲的患者馮石蘭奔走了五家醫(yī)院。同年，北京市衛(wèi)生局醫(yī)政處發(fā)布一項統(tǒng)計，全市66家三級醫(yī)院中，半數(shù)存在老年復(fù)雜慢性病患者、終末期慢病患者長期滯留，急救床位緊缺的問題。在北大人民醫(yī)院的急診，曾有一名患者住院200多天。

盡管2009年衛(wèi)生部出臺的《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》早已寫明，“急診患者留觀時間原則上不超過72小時”，但這在孫紅看來早是“一紙空文”。

同樣成為空文的還有對急診病患的分診和篩查。有著30多年工作經(jīng)驗的孫紅告訴記者，在上世紀(jì)90年代以前，由于急診承受范圍有限，醫(yī)患糾紛多爆發(fā)于分診臺，因不是急危重癥而被拒絕的患者常常大鬧于此，在1990年之后，急診幾乎處于“來者不拒”的狀態(tài)，此類糾紛也漸漸減少。

“急診不能對患者說‘不，除非我們的急診沒有相應(yīng)的科室對接，”50多歲的分診臺護(hù)士郭國琴在夜班的五個多小時內(nèi)接診了53名患者，只拒絕了一名要掛眼科的患者和兩位要掛婦科的患者，“但這就是滾雪球，越滾越大?！?/p>

而就在越來越多的患者涌向急診科時，急診的患者們還面臨無處可轉(zhuǎn)出的境地。

“這是激勵機制出了問題，專業(yè)科室受到單病種、平均住院制、藥占比、付費藥比、周轉(zhuǎn)率各種指標(biāo)考核，出于績效的考量，?？漆t(yī)生們更青睞有支付能力的、沒有合并癥的患者，”朱繼紅的表述非常直白，而這導(dǎo)致很多年齡較大、合并癥多、支付能力差的患者“滯留”在急診。

為了提高病床的周轉(zhuǎn)，醫(yī)護(hù)人員們也曾苦勸手術(shù)后處于康復(fù)期的患者和家屬轉(zhuǎn)移到二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院。然而，在孫紅看來，效果并不佳，“有些人去了之后又回來，二級醫(yī)院很多藥品不齊，患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也沒有信心?！?/p>

對于當(dāng)前北京三甲醫(yī)院急診科的困局，護(hù)士長孫紅用了一個很形象的比喻：喇叭口。但在當(dāng)前，誰也無法給出更好的解決方案。

摘自界面