文/葉盛

1 低視力的概述

我國對低視力及盲的分級基本與WHO相同。

一級盲 <0.02～光感，或視野半徑<5°二級盲 <0.05～0.02，或視野半徑<10°低視力 一級低視力 <0.1～0.05二級低視力 <0.3～0.1類別 級別 最佳矯正視力盲

注：

（1）盲或低視力均是針對雙眼而言。若雙眼視力不同，則以視力較好的一只眼為準。如僅有單眼為盲或低視力，而另一眼視力達到或優(yōu)于0.3，則不屬于視力殘疾范疇；

（2）最佳矯正視力是指以適當鏡片矯正所能達到的最好視力，或以針孔鏡所測得的視力為準；

（3）視野半徑<10°者，不論其視力如何均屬于盲。

2 低視力輔助器具概述

低視力輔助器具以助視器為主，助視器分為2大類：光學助視器和非光學助視器。光學助視器又分為遠用和近用兩種，可以是凸透鏡、三棱鏡或者平面鏡。凸透鏡對目標可以產(chǎn)生放大作用，放大程度取決于該透鏡的屈光力；平面鏡或三棱鏡可以改變目標在視網(wǎng)膜上的成像位置。沒有一種助視器能夠取代正常眼球的全部功能，低視力患者因工作、生活以及學習中有不同的要求，常常需要1種以上的助視器。

眼鏡是低視力輔助工具的一種，利用和發(fā)揮低視力患者的殘余視力功能，能夠使其獲得一定的生活自理能力和閱讀能力，并且能夠使生活質(zhì)量獲得一定程度的改善。

3 驗光方法及相關(guān)檢查

驗光是檢查光線入射眼球后的聚集情況，它以正視眼球狀態(tài)為標準，測出受檢眼與正視眼間聚集差異的程度。

a．增強功能，能夠有效利用低視力患者的殘余視力；

b．美觀，改善低視力患者的外觀，尤其應(yīng)用于單眼為義眼的患者；

c．防護，外界的環(huán)境因素會損害低視力患者的殘余視力和殘余視野，在其進行戶外活動時要增加相應(yīng)的防護措施。

4 驗光

4.1 詢問病史

了解患者視力下降的時間、起因及治療經(jīng)過，并了解病人就診的目的、要求。對兒童患者需特別詢問其母親孕期的健康狀況、分娩情況、新生兒期是否有全身病及先天性、遺傳性眼病的家族史。

4.2 觀察患者的整體外貌

觀察患者的衣著是否整潔、修飾是否得當，這些細節(jié)能反映患者的相對視力和自尊心理。

4.3 了解眼部情況

4.3.1 了解眼睛視力情況

a．眼睛視力如何、視力低下持續(xù)的時間、醫(yī)生的診斷；

b．已經(jīng)接受了哪些藥物治療？是否接受手術(shù)？何時手術(shù)？

c．什么時候發(fā)現(xiàn)眼睛視力受到了影響？

d．白天、晚上有哪些不適狀況？

e．什么情況下視力變好？什么情況下視力變差？

f．是否可以自主活動（活動能力）？

g．光耐受（眩目）情況及光線的影響。

4.3.2 了解患者日常生活與愛好

詢問患者視遠和視近的工作強度，詢問是否有工作，是否有生活來源，是否有人照顧等相關(guān)問題。

4.4 解釋眼睛狀況

低視力患者常年視力底下，為使其能夠配合驗光，需要向他們解釋眼睛的具體情況，傳達正面的信息，強調(diào)他們?nèi)员４娴囊暳澳銜椭麄冏畲蟪潭鹊氖褂眠@些視力，讓他們明白不會損害、耗盡殘存視力。

4.5 了解低視力患者的需求，從積極的方面詢問他們有哪些障礙。如：

a．在沒有幫助的情況下, 你可以正常出入屋子嗎?

b．在沒有幫助的情況下, 會在熟悉的地方散步、日?；顒訂幔?/p>

c．你能自己挑選想穿的衣服嗎? 自己可以辨認藥物服用嗎？

d．你可以自己做飯嗎？做菜時是否可以正確加調(diào)料？

e．你可以做自己喜歡的事情嗎？比如做針線、寫字、雕刻等。

f．你可以長時間閱讀報紙嗎？

g．你參加朋友聚會嗎？

h．你喜歡獨自外出游玩嗎？參加宗教活動嗎？

4.6 精確驗光

4.6.1 遠視力檢查

低視力患者對小度數(shù)的鏡片改變不敏感且反應(yīng)很慢，越接近最佳視力分辨越困難，在檢查視力的時候需要耐心和鼓勵，疲勞和挫敗感對驗光的效果不利。驗光時，視力表要放在至少使患者能看清第一行字母的距離，這樣有助于增加信心，如果有條件，可采用可移動式支架。確?；颊咦檬孢m，給他們足夠的時間緩解壓力或清楚疲勞。

4.6.2 近視力檢查

評估閱讀能力最好的辦法是讓患者大聲朗讀書上的一段文字，朗讀可以發(fā)現(xiàn)錯誤并且觀察他的視物能力。

4.6.3 對比敏感度

低對比敏感度可以很好地解釋“為什么有著0.2視力的人可以很好地完成許多事情，但在光線差的情況下會磕磕絆絆。”

對此，可以通過以下詢問判斷對比敏感度：

a．在強烈光線下、在黎明或黃昏的時候，哪種行走更困難？

b．在家里你能看到白色光線在淡色墻面上的變化嗎？

c．你自己可以閱讀報紙嗎？

對于低對比敏感度患者，更加建議在日常生活中提高對比度。

a．更好的照明：如閱讀或縫紉的時候坐在窗戶邊或開燈。注意：太強光線，包括太陽直射, 會降低對比度；

b．改造環(huán)境：如在臺階上或者開關(guān)周圍刷上彩色的漆或者貼上彩色的條帶；

c．換用生活用品：如將洗臉盆或杯具等換作色彩鮮艷的器皿。

4.6.4 光敏感度

光線太弱或太強（眩光），都會對低視力的人產(chǎn)生影響，高光敏感度的人在強光線下對比度降低，辨物、辨人都會變得很困難。低光敏感度的人視物也困難?？刂坪煤线m的光線是干預(yù)措施的關(guān)鍵。

a．詢問患者困難在哪里：夜間視物困難（低光敏感度）還是戶外強陽光或者桌面反光下視物困難（高光敏感度）？

b．建議：

推薦低光敏感度的患者嘗試不同的燈照明，或者用黃色鏡片可增加對比度；高光敏感度的患者可以戴有色眼鏡（濾光鏡）、太陽鏡, 或者戴有沿的帽子, 這些都可以減少眩光。

5 從低視力形成的原因進行分析

5.1 黃斑部病變

一系列由于黃斑中細胞死亡或者受傷而導致的中央視覺的喪失，會導致遠近視力顯著下降。早期中心視力明顯下降，其程度因是否累及中心窩而有差異，Am sler方格表陽性。

檢查：于病灶相應(yīng)處能檢出中央比較暗；且病變視覺表現(xiàn)有視標變形、扭曲現(xiàn)象。

在檢查遠視力時如患者有習慣頭位或轉(zhuǎn)動眼球方向注視的情況，可在試鏡上加用三棱鏡，再讓患者注視正前方比較前后變化，或讓患者面對檢查者，從左耳到右耳慢慢轉(zhuǎn)動注視，比較哪個注視方向檢查者面部較清楚。

5.2 視網(wǎng)膜色素變性

視網(wǎng)膜色素變性是一種慢性、進行性、遺傳性、營養(yǎng)不良性視網(wǎng)膜退行性變。早期有夜盲的癥狀，中心視力早期正?；蚪咏?，隨病程發(fā)展而逐漸減退，多數(shù)患者童年時色覺正常，其后漸顯異常，典型改變?yōu)樗{色盲，紅綠色覺障礙較少。

解決方法

a．視野向心性縮小，如遠視力滿意，則近閱讀可用低度的閱讀鏡輔助放大鏡補償。

b．強光可加速視細胞外節(jié)變性，所以必須戴用遮光眼鏡。應(yīng)采用與視紅同色調(diào)的紅紫色，但有礙美容；

c．可用灰色遮光眼鏡，陰天或室內(nèi)用0～1號，晴天或強光下用2～3號。深黑色太陽鏡并不相宜，綠色鏡片禁用。

d．太陽光以及電子顯示設(shè)備中的有害短波藍光，對視網(wǎng)膜色素變性患者具有強烈的刺激作用，表現(xiàn)為“怕光”。

5.3 視網(wǎng)膜脫離

高度近視較為常見，最常見癥狀是視力突然受到影響，但患者的眼睛不紅不痛。開始時有閃光的感覺，而且突然有很多飛蚊出現(xiàn)，視力減弱，由于視網(wǎng)膜脫落的先兆癥狀為閃光幻覺或飛蚊癥，最后導致驟然失明。高度近視視網(wǎng)膜脫離手術(shù)聯(lián)合環(huán)扎術(shù)，環(huán)扎將使眼軸變長，改變了角膜曲率；術(shù)后驗光，近視和散光有明顯的增加,且矯正視力下降；鞏膜切除術(shù)可使眼軸長度縮短，改變了原來的屈光不正，也可因垂直肌肉失去平衡而需三棱鏡。

5.4 白化病

黑色素生成過程有缺陷的先天性代謝異常，常染色體隱性遺傳方式，多由于近親結(jié)婚引起。眼睛視網(wǎng)膜無色素，虹膜和瞳孔呈現(xiàn)淡粉色或淡灰，瞳孔發(fā)紅，怕光，看東西時總是瞇眼睛。雙眼呈現(xiàn)鐘擺型震顫等，且視力一般在0.1以上，遠處注視下頜上抬，雙眼下視的代償頭位。常伴有近視、遠視同時存在散光，可利用角膜曲率計查出散光予以矯正。

解決方法:可用灰色遮光眼鏡，陰天或室內(nèi)用0～1號，晴天或強光下用2～3號。

5.5 眼球震顫

視力都在0.1以上，對于視力的影響程度也與眼球震顫的性質(zhì)、中間帶及其方位有關(guān)，先天性眼球震顫常伴隨視力下降且形成的弱視幾乎是雙眼性的，多數(shù)情況下近視力優(yōu)于遠視力。

解決建議：

a．檢影時讓患者注視遠處，放松；不可做單眼全遮蓋，如合并斜視,另一眼用磨砂片遮蓋；

b．患者為了努力看清，常使用過多的調(diào)節(jié)，如不合并內(nèi)斜視，試鏡時最好視力較合適正鏡；

c．有明顯的中間帶或代償頭位，可用三棱鏡；

d．通過雙眼同向運動沖動來抑制眼球震顫，在患者雙眼屈光矯正的基礎(chǔ)上，配戴尖端指向慢相方向（中間帶）的三棱鏡，抑制眼球震顫，減輕或矯正代償頭位，將雙眼注視野置于正前方使患者注視；

e．通過集合抑制眼球震顫，在患者雙眼屈光矯正的基礎(chǔ)上分別附上基底向外的三棱鏡，加強融合性集合，從而抑制眼球震顫來提高視力。

6 臨床案例分析

例1：患者，女性，28歲；患者自訴雙眼視物模糊，非常喜歡近距離看物，不伴疼痛，畏光。

視力檢查：

裸眼視力 OU: 0.1

裸眼近視力 R: 0.4，L: 0.15

矯正遠視力 R: 0.2，L: 0.3

眼位檢查：

L眼注視時R眼外斜15°

（33cm照影） R眼注視時L眼外斜15°

雙眼晶狀體脫位于鼻上方，擴瞳后見晶體顳下緣。

屈光檢查：

客觀電腦驗光及帶狀光檢影為：

R:-12.00/-4.00×45 → 0.2

L:-11.75/-5.00×50 → 0.2

主觀試片：

R:+7.75/+1.50×90 → 0.4

L:+7.75/+2.00×145 → 0.3

角膜地形圖：

R：SK：8.18@95 FK：8.57@5

L：SK：7.97@77 FK：8.47@167

配鏡處方：

R:+8.00/+1.50×90→0.4

L:+8.00/+2.00×145→0.3

分析：在客觀檢影時，瞳孔區(qū)內(nèi)大部分影動為高度近視狀態(tài)，剩余弧形部分影動為高度遠視狀態(tài)，而主觀試片時高度遠視狀態(tài)的矯正視力明顯優(yōu)于高度近視狀態(tài)的矯正視力。

原因：該患者晶體向鼻上方脫位，檢影時光線經(jīng)過角膜、晶體和玻璃體，由于懸韌帶的斷裂、晶體變凸，形成高度近視狀態(tài)，而主觀試片時，視軸通過角膜、晶狀體的下緣和玻璃體，由于晶狀體呈現(xiàn)高度遠視狀態(tài)，從治療弱視和視覺光學的角度出發(fā)，我們依據(jù)主觀試片的結(jié)果給予配鏡。

驗光配鏡中應(yīng)關(guān)注患者不同屈光狀態(tài)下的視覺質(zhì)量，采取主觀試片為主、客觀檢影為輔的原則。

例2：患者，男性，34歲，高中學歷，職業(yè)推拿；視網(wǎng)膜色素變性，患者主訴小時候眼睛很好，后來晚上視物不清，逐漸喪失視力，無家族史，畏光。

視力檢查：

裸眼視力OU：0.2

裸眼近視力R: 0.2, L: 0.3

原戴鏡度數(shù)：

R: -7.00/-3.00×180

L: -7.50/-3.50×180

眼位檢查：33cm角膜映光正位

屈光檢查：

檢影驗光

R:-9.00/-2.50×180 →0.15

L:-8.00/-3.00×180 →0.2

主觀試片

R：-9.00/-2.50×180 →0.15

L:-8.00/-3.00×180 →0.2

加灰色1號色患者主訴視物更清晰，視力無顯著提高

配鏡處方：

R：-9.00/-2.50×180 →0.15

L:-8.00/-3.00×180 →0.2

鏡片染色灰色1號色

分析：檢影時可見反光暗淡，使用眼底鏡看眼底有大量明顯黑點，可見視網(wǎng)膜色素變性已經(jīng)接近晚期，使用遮光片改善患者畏光的情況，并對原先度數(shù)作出部分調(diào)整。

例3：患者，男性，42歲，糖尿病20年，主訴視力持續(xù)下降，近幾年下降特別厲害，畏光

視力檢查：

裸眼視力OU：0.2

裸眼近視力R:0.15,L:0.2

眼位檢查：33cm角膜映光正位

屈光檢查：

檢影驗光

R:+0.50DS →0.15

L:+0.75DS →0.15

主觀試片

R：PL →0.15

L: PL →0.15

主訴戴鏡不如不戴鏡清晰，加灰色0號色患者主訴視物更清晰，視力無顯著提高。

配鏡處方：

R：PL →0.15

L: PL →0.15

鏡片染色灰色0號色

分析：檢影時，光帶暗淡，影動不明顯，較難分辨，但度數(shù)較低，可見并不是屈光不正導致的視力下降，患者主訴糖尿病20年，查看眼底作出初步判斷，并使用阿姆斯勒格表檢查，發(fā)現(xiàn)有中等程度的黃斑變性，此類人群通過屈光來提高視力較為困難，采用染色片來緩解畏光情況，以增加視物的舒適度。

結(jié)論：常規(guī)眼鏡可矯正高度近視和術(shù)后無晶體眼，如患者在檢查試鏡時感覺視力改善較滿意，可處方普通眼鏡；淺色濾光鏡幾乎不影響影像，但可防止散射光造成的眩目，有效地增加和患者的視功能對比，黃色或橙色濾光鏡可增加老齡眼的視網(wǎng)膜影像對比；三棱鏡可改善眼球震顫的視力，部分黃斑疾病的患者利用棱鏡影象移位作用可改善視力，用量及方向可臨床試驗決定；近用高倍凸透鏡用于近閱讀，為了保持雙眼單視減輕視疲勞、減輕患者集合定量加用底向內(nèi)的三棱鏡。o