■ 姚 崢 楊 軍 崔曉輝 陳新彤 李小宇 安鳳梅漢業(yè)旭 吳英鋒 王香平

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新形勢下，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理尤為重要。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院在門急診處方質(zhì)量管理方面積極探索，圍繞質(zhì)量管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，多措并舉，持續(xù)改進(jìn)，提高處方管理質(zhì)量。

1 門急診處方質(zhì)量管理措施

1.1 組建質(zhì)量管理小組

成立院、科兩級門急診處方質(zhì)量管理小組。院級小組由主管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，成員包括門診部、臨床科室的門急診工作負(fù)責(zé)人和臨床藥師。科級小組由科主任牽頭，指派專人負(fù)責(zé)。在主管院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，門診部負(fù)責(zé)建章立制，協(xié)調(diào)各部門開展處方質(zhì)量管理，規(guī)范診療，合理用藥，提高處方合格率。藥劑科負(fù)責(zé)為臨床醫(yī)師和患者提供合理用藥的專業(yè)指導(dǎo)。信息中心負(fù)責(zé)搭建處方質(zhì)量管理的信息平臺，加強(qiáng)技術(shù)支持。

1.2 修訂質(zhì)量管理制度

根據(jù)原衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》，修訂醫(yī)院有關(guān)制度。

1.2.1 處方管理制度。具有本院執(zhí)業(yè)資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)職稱、能獨(dú)立執(zhí)業(yè)、具有本院處方權(quán)的醫(yī)生可開具門急診處方。醫(yī)師在取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本院開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。為保證藥物治療的及時(shí)性和安全性，開具處方當(dāng)日有效。

1.2.2 處方書寫規(guī)范。急診處方以3日量為限；門診處方一般不得超過7日用量；行動不便的不超過2周量。針對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等慢性疾病，病情平穩(wěn)需長期服用同一類藥物的，的確存在就診困難的，如高齡、殘障人員等，放寬到一次可開出不超過1個(gè)月的藥量。西藥每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，中成藥處方每張?zhí)幏讲坏贸^3種藥品。西醫(yī)醫(yī)師一次接診不得開具2種以上中成藥，同一亞類中成藥只能開具1種。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用。醫(yī)師診療活動應(yīng)以本專業(yè)疾病為主，根據(jù)病情需要代開其他專科藥物為輔，并做好病歷記錄。代開其他?？频奶幏綉?yīng)屬于目前該疾病治療過程的一部分，即為連續(xù)治療，病情無進(jìn)展，不需要調(diào)整治療方案。處方所開藥品如要取消時(shí)，須通過醫(yī)生工作站重新開具、打印，不能在原處方上手工更改。

1.2.3 處方檢查制度。藥劑科需掌握處方合格標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)指導(dǎo)臨床合理用藥，規(guī)范開具處方。藥劑科按時(shí)檢查各臨床科室處方。包括西藥處方、中藥處方、急診處方和麻醉藥品、精神藥品處方。匯總檢查結(jié)果，在門診部備案。分析處方檢查結(jié)果，查找原因。藥劑科在日常工作中發(fā)現(xiàn)處方問題，需及時(shí)與相關(guān)科室溝通。各臨床科室應(yīng)在藥劑科指導(dǎo)下，及時(shí)改進(jìn)處方問題。

1.2.4 處方點(diǎn)評制度。每月開展處方點(diǎn)評。根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程[1]。

1.3 組織質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)

1.3.1 培訓(xùn)形式。以每月召開的門急診例會為培訓(xùn)平臺，對各科門急診組長進(jìn)行處方質(zhì)量管理培訓(xùn)。以各科班組會為平臺，對全科醫(yī)師規(guī)范開具處方進(jìn)行培訓(xùn)。

1.3.2 培訓(xùn)內(nèi)容。一是傳達(dá)衛(wèi)生行政部發(fā)布的法律法規(guī)、文件要求和工作通知，如原衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》及《北京市中醫(yī)管理局 北京市衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于加強(qiáng)中成藥合理使用管理的通知》等。二是學(xué)習(xí)醫(yī)院有關(guān)處方質(zhì)量管理的制度和規(guī)定，合理處方的判斷標(biāo)準(zhǔn)，以及績效考核項(xiàng)目和目標(biāo)值。三是合理用藥的專業(yè)知識，如抗菌藥物的分級管理、中成藥物的配伍禁忌、藥物之間的相互作用、特殊人群安全用藥須知、特殊藥品的使用審批、用藥誤區(qū)的解讀等。

1.3.3 培訓(xùn)要求。門診部負(fù)責(zé)法律法規(guī)、規(guī)章制度和績效考核的培訓(xùn)。藥劑科負(fù)責(zé)合理用藥專業(yè)知識、處方合理標(biāo)準(zhǔn)及處方前置審核系統(tǒng)操作的培訓(xùn)。門急診組長應(yīng)發(fā)揮上傳下達(dá)的作用，在科室內(nèi)進(jìn)行二次培訓(xùn)。醫(yī)師應(yīng)按時(shí)參加培訓(xùn)，及時(shí)更新并掌握處方管理培訓(xùn)內(nèi)容。

1.4 加強(qiáng)目標(biāo)-過程-結(jié)果質(zhì)量管理

1.4.1 明確處方質(zhì)量管理目標(biāo)。即規(guī)范醫(yī)師診療行為，合理用藥，特別關(guān)注老年人、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、肝腎功能損害、患有多種慢性病等特殊人群的用藥安全，避免過度用藥和用藥不足，按月完成處方合格率等績效考核項(xiàng)目的目標(biāo)值，建立處方質(zhì)量管理長效機(jī)制。

1.4.2 鎖定過程管理的關(guān)鍵點(diǎn)和核心問題。一是監(jiān)控每個(gè)科室門診用藥目錄及金額，鎖定用藥金額居前位的重點(diǎn)科室。二是鎖定全院藥品金額居前位的西藥和中成藥目錄。確定使用上述藥品居前位的科室，特別是藥品金額與門診量變化、門診疾病構(gòu)成不符的重點(diǎn)藥品目錄。三是分類鎖定不合理處方。按照科室、藥品類別、處方問題的原因等，對不合理處方的構(gòu)成進(jìn)行排序，確定主要問題。四是定期反饋不合理處方次數(shù)位居前位的醫(yī)師名單，鎖定需要改進(jìn)的醫(yī)師名單。

1.4.3 實(shí)施處方檢查全覆蓋、前置審核和壓縮檢查周期的過程管理。對處方質(zhì)量管理實(shí)施全覆蓋，即對每一張?zhí)幏竭M(jìn)行審核，改變以往按比例抽查處方的局限方式。利用處方前置審核系統(tǒng)，對每張?zhí)幏皆诖蛴∏斑M(jìn)行線上實(shí)時(shí)審核和糾錯(cuò)，對促進(jìn)規(guī)范診療和合理用藥起到重要作用[2]。壓縮處方質(zhì)量檢查的周期，由過去的月查改為日查日報(bào)。藥劑科每日監(jiān)測、留存、統(tǒng)計(jì)不合理處方。在系統(tǒng)審方的基礎(chǔ)上每周進(jìn)行核對，按周匯總處方合格率，按月累計(jì)處方合格率，做到實(shí)時(shí)、每日、每周和每月監(jiān)控并舉。

1.4.4 建立不合理處方醫(yī)生約談和公示機(jī)制，完善結(jié)果管理。《進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥管理有關(guān)問題的通知》中明確規(guī)定，一個(gè)考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師為不合格。針對不合理處方采取醫(yī)院OA日通報(bào)、周通報(bào)、績效考核管理平臺月通報(bào)的方式進(jìn)行公示。每日通報(bào)不合理處方的醫(yī)師名單及所在科室、不合理處方次數(shù)。每周通報(bào)科室處方合格率、不合理處方達(dá)5次以上的醫(yī)師名單。每月通報(bào)科室處方合格率、門診抗菌藥物使用率、急診抗菌藥物使用率、門診靜脈注射劑使用率，責(zé)令科室和醫(yī)生本人立即整改。加強(qiáng)約談和誡勉談話，開展科主任、主管部門兩級工作模式，對于屢教不改者，停止門診工作。

1.5 質(zhì)量分析和反饋

方式一，鎖定質(zhì)量管理的關(guān)鍵點(diǎn)后，邀請科室主任和藥劑科主任對藥品使用目錄和金額的構(gòu)成進(jìn)行分析，評估用藥的合理性和必要性，限制可用可不用的藥品使用。同時(shí)，科主任在科內(nèi)進(jìn)行宣傳貫徹，及時(shí)糾正不合理用藥行為。方式二，臨床藥師在每月召開的門急診例會上進(jìn)行處方質(zhì)量分析和反饋。方式三，臨床藥師直接聯(lián)系醫(yī)師，指出處方問題，提出改進(jìn)意見。方式四，科室內(nèi)部建立處方質(zhì)量反饋微信群，及時(shí)通報(bào)問題處方及醫(yī)師名單，督促及時(shí)改進(jìn)，定期召開科室質(zhì)量分析會。

1.6 績效考核管理

績效考核項(xiàng)目及其目標(biāo)值的設(shè)定是檢驗(yàn)處方質(zhì)量管理效果的手段之一。醫(yī)院將處方合格率、門診抗菌藥物使用率、急診抗菌藥物使用率、門診靜脈注射劑使用率的完成情況列入績效考核管理方案中，賦予相應(yīng)分值，制定績效考核獎勵(lì)辦法。醫(yī)院設(shè)立績效考核管理信息平臺，每月公示院、科兩級績效考核項(xiàng)目完成情況。同時(shí)，給每個(gè)科室開放實(shí)時(shí)查詢績效考核項(xiàng)目完成進(jìn)度的端口，按需設(shè)置查詢權(quán)限，方便科室及時(shí)掌握全科及每位醫(yī)師的工作狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，縮短調(diào)整工作的時(shí)限。醫(yī)院根據(jù)每年處方質(zhì)量、問題及管理目標(biāo)，不斷完善院、科兩級績效考核項(xiàng)目，修訂目標(biāo)值。

1.7 持續(xù)改進(jìn)

持續(xù)改進(jìn)是處方質(zhì)量管理的重要措施[3]。本著找問題、找原因、找重點(diǎn)的原則，鎖定處方質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本著遵守制度、明確目標(biāo)、多措并舉的原則，實(shí)施有效的處方質(zhì)量改進(jìn)措施。充分發(fā)揮院、科兩級門急診處方質(zhì)量管理小組的作用，多渠道收集信息，廣泛征求改進(jìn)建議，包括聽取臨床科室和藥劑科的反饋意見，調(diào)取處方信息數(shù)據(jù)。召開小組成員例會，依據(jù)多方資料，分析工作現(xiàn)狀，找出近期處方質(zhì)量的主要問題，明確近期工作目標(biāo)和措施。組織實(shí)施后，評估效果并對新出現(xiàn)的問題再次分析原因，不斷改進(jìn)，提高處方質(zhì)量。

2 門急診處方質(zhì)量管理效果

2.1 處方檢查條數(shù)和處方合格率逐步上升

實(shí)施處方檢查全覆蓋后，2017年1～8月每月處方檢查條數(shù)與2016年同期比較明顯增多，前8個(gè)月累計(jì)同比增長521.75%。2015年、2016年處方合格率分別為94.11%和96.07%，見表1。2017年1～8月每月處方合格率與2016年同期比較逐月上升，前8個(gè)月累計(jì)同比增長2.75個(gè)百分點(diǎn)，見表2。以2017年6～8月的周處方合格率為例，通過縮短處方檢查周期，及時(shí)監(jiān)控處方質(zhì)量，確保處方質(zhì)量控制平穩(wěn)，處方合格率維持在99%以上，見表3。

2.2 績效考核逐項(xiàng)達(dá)標(biāo)

通過開展處方質(zhì)量管理，2015年、2016年和2017年1～8月的處方合格率、門診抗菌藥物使用率、急診抗菌藥物使用率和門診靜脈注射劑使用率，績效考核逐項(xiàng)達(dá)標(biāo)。見表4。

2.3 合理用藥意識加強(qiáng)，診療行為規(guī)范

醫(yī)師主動使用處方前置審核系統(tǒng)，對系統(tǒng)的適應(yīng)性和依從性較高。當(dāng)前置審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)處方不合理時(shí)，醫(yī)師能夠接受藥師的建議，線上糾正處方問題。醫(yī)師對藥師提出的用藥意見和建議，由拒絕接受到被動接受，由被動接受到主動接受。醫(yī)師關(guān)注醫(yī)院公布的處方質(zhì)量檢查結(jié)果的日報(bào)和周報(bào)，主動聯(lián)系藥師，明確處方問題，以便改正。醫(yī)師接診每位患者的時(shí)間逐漸延長，增加與患者交流，做好病情告知，合理施治，可用可不用的藥物堅(jiān)決不用。

2.4 藥師服務(wù)臨床的作用凸顯

患者滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，2017年患者對藥師藥學(xué)服務(wù)滿意度達(dá)97.30%，比2016年患者滿意度提高5.7%。主要體現(xiàn)在使用患者個(gè)性化用藥標(biāo)簽、排隊(duì)等候時(shí)間和用藥咨詢中心的服務(wù)等方面。醫(yī)師滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)師與藥師信息交互系統(tǒng)使用的滿意度為98.00%。98.00%的醫(yī)師認(rèn)為處方前置審核系統(tǒng)可以減少醫(yī)師的處方風(fēng)險(xiǎn)，94.00%的醫(yī)師認(rèn)為藥師的專業(yè)指導(dǎo)可以進(jìn)一步提高患者用藥安全。醫(yī)改新形勢下，臨床藥師在規(guī)范門急診用藥中發(fā)揮的作用得到醫(yī)患雙方的認(rèn)可[4]。

3 討論

3.1 醫(yī)改新形勢下加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的永恒主題，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要保障之一。醫(yī)改新形勢下，依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范診療，加強(qiáng)質(zhì)量管理，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，讓患者具有獲得感尤為重要，也是醫(yī)改的目標(biāo)和重要組成部分。醫(yī)院以處方質(zhì)量管理為切入點(diǎn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理理念，構(gòu)建門急診質(zhì)量管理體系，動態(tài)監(jiān)控運(yùn)行情況，持續(xù)改進(jìn)工作。

表1 2017年1～8月處方檢查條數(shù)與2016年同期對照（條）

表2 2017年1～8月處方合格率與2016年同期對照(%)

表3 2017年6～8月周處方合格率(%)

表4 2015年、2016年和2017年1～8月績效考核項(xiàng)目完成情況

3.2 圍繞質(zhì)量管理難點(diǎn)不斷探究和改進(jìn)

3.2.1 有制度、落實(shí)難。為此，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量制度建設(shè)時(shí)，應(yīng)注重對制度的培訓(xùn)和落實(shí)的監(jiān)管。包括修訂制度時(shí)廣泛征求相關(guān)部門的意見建議，取得管理小組和醫(yī)務(wù)人員對制度內(nèi)容的認(rèn)可；組織制度培訓(xùn)，增加醫(yī)務(wù)人員的知曉率，轉(zhuǎn)變對制度的曲解，有助于推進(jìn)工作；加強(qiáng)過程管理，用數(shù)據(jù)說話，確保制度落實(shí)。

3.2.2 轉(zhuǎn)變部分醫(yī)師不規(guī)范的診療行為和患者錯(cuò)誤的用藥慣性難。為此，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度時(shí)，應(yīng)注重醫(yī)療行為過程管理和患者的科普教育。包括藥師指導(dǎo)醫(yī)師合理用藥，特別是應(yīng)用處方前置審核系統(tǒng)，糾正不規(guī)范的診療行為；借助公示、績效獎勵(lì)等有效措施，避免過度醫(yī)療和醫(yī)療不足；履行告知義務(wù)，除了告知患者用藥適應(yīng)證，還要告知藥物的副作用，避免重復(fù)用藥，防止藥物的不良反應(yīng)；為患者提供咨詢服務(wù)，解答患者用藥困惑，糾正用藥不當(dāng)，普及合理用藥知識。

參考文獻(xiàn)

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[2]林文強(qiáng),林琦,張金,等.醫(yī)院自主的門診處方審核干預(yù)系統(tǒng)的建立[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2016,36(11):943-946.

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[4]姚崢,楊軍,崔曉輝,等.醫(yī)藥分開新形勢下發(fā)揮臨床藥師在規(guī)范門診用藥中的作用[J].中國醫(yī)院,2017,21(9):68-70.