趙自彪，王 博，段軍富，李云靖，付軍振，張紅敏

(1.鶴壁市人民醫(yī)院骨一科，河南 鶴壁 458030；2.鶴壁市淇濱區(qū)人民檢察院，河南 鶴壁 458030)

骨性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)軟骨退變引起的一種關(guān)節(jié)疾病，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎約占全身骨性關(guān)節(jié)炎的31.0%，且發(fā)病率與患者年齡呈正相關(guān)，女性發(fā)病率高于男性[1]。膝內(nèi)翻繼發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)最早出現(xiàn)癥狀的是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，隨之產(chǎn)生髕骨與股骨髁之間的摩擦感和疼痛，常出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，局部皮膚溫度升高，這種病理變化是由膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力分布不均衡造成，隨著病情加重，可出現(xiàn)韌帶、關(guān)節(jié)囊纖維層和滑膜層張力不均衡、關(guān)節(jié)軟骨退變加重、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)失穩(wěn)等[2]。因此，調(diào)整下肢力線、糾正膝關(guān)節(jié)應(yīng)力集中狀態(tài)是治療因膝內(nèi)翻所致的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的根本。脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)被認(rèn)為是膝內(nèi)翻并發(fā)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎最有價(jià)值的保膝治療方法[3]。本研究旨在探討HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年5月至2017年11月鶴壁市人民醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者18例(共18膝)，男3例，女15例；年齡 52～68(57.42±4.91)歲；膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形8°～15°，伸直受限角度<15°；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體4例，股骨內(nèi)側(cè)髁骨贅8例，髁間窩狹窄6例，前交叉韌帶損傷1例，盤狀半月板1例，內(nèi)側(cè)半月板損傷5例，外側(cè)半月板損傷3例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2術(shù)前截骨角度設(shè)計(jì)采用DUGALE等[4]的方法計(jì)算截骨角度，通過脛骨平臺(tái)冠狀面外側(cè)62%～66%區(qū)域，從股骨頭中點(diǎn)和膝關(guān)節(jié)力線點(diǎn)畫1條直線，從脛距關(guān)節(jié)中點(diǎn)和膝關(guān)節(jié)力線點(diǎn)做一連線，2條線交叉形成的夾角度數(shù)，即為需要矯正的角度數(shù)。

1.3手術(shù)方法所有患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者平臥位，大腿根部綁縛電動(dòng)氣囊止血帶。先行HTO，再行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理。(1)HTO：取小腿內(nèi)側(cè)近端直形切口，長約6 cm，切開皮膚、皮下組織，倒“L”型切開骨膜，分離骨膜至脛骨后側(cè)，保留半月板橫韌帶，使用骨刀、咬骨鉗去除脛骨內(nèi)后側(cè)及股骨內(nèi)側(cè)髁增生骨贅，修整骨面使其平整，使用保護(hù)板保護(hù)后側(cè)血管及神經(jīng)組織，距離平臺(tái)下約4.0 cm斜向腓骨頭上方截骨，距離脛骨外側(cè)平臺(tái)約 1.0 cm，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)作為合頁點(diǎn)不完全截?cái)?，脛骨后傾角度理想(約7°)，按照術(shù)前測量角度進(jìn)行內(nèi)側(cè)撐開，植入同種異體松質(zhì)骨條，矯正內(nèi)翻畸形。距離脛骨關(guān)節(jié)面5～10 mm放置Tomofix脛骨近端鎖定鋼板(上海盛洪科貿(mào)有限公司)固定脛骨截骨近端，截骨近端及遠(yuǎn)端分別擰入4枚鎖定螺釘。術(shù)中C型臂透視下確定截骨角度良好，膝內(nèi)翻矯形滿意，力線桿通過脛骨平臺(tái)中外部62.5%處，鋼板固定位置良好，螺釘長度合適；縫合脛骨骨膜，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊。(2)關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)：關(guān)節(jié)鏡取髕前內(nèi)、外側(cè)入路，外側(cè)進(jìn)鏡，內(nèi)側(cè)切口處進(jìn)器械。先行關(guān)節(jié)鏡探查，觀察關(guān)節(jié)內(nèi)病變程度；徹底清除股骨內(nèi)側(cè)髁骨贅，修復(fù)骨面使其平整；然后，清理炎性增生滑膜及髕下部分變性脂肪墊，內(nèi)側(cè)半月板后角縫合、修復(fù)、固定，內(nèi)外側(cè)半月板成形，修整剝脫軟骨，取出游離體，髁間窩擴(kuò)大成形，軟骨下骨微骨折處理；最后，關(guān)節(jié)鏡下探查清理徹底，且確認(rèn)外側(cè)間隙軟骨正常，關(guān)節(jié)腔放置負(fù)壓引流管，逐層縫合，關(guān)閉切口。

1.4術(shù)后處理及康復(fù)術(shù)后給予抗生素36～48 h預(yù)防感染，抗血栓治療35 d；術(shù)后當(dāng)天患肢抬高，即刻讓患者行踝泵運(yùn)動(dòng)功能鍛煉；根據(jù)患者體質(zhì)術(shù)后1～2 d行床上直腿抬高及股四頭肌力量鍛煉，3～4 d 行膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，7～14 d扶雙拐下床腳尖部分負(fù)重功能鍛煉；8周后去雙拐完全負(fù)重，復(fù)查X線片觀察骨質(zhì)愈合情況。

1.5療效評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、截骨厚度以及截骨愈合時(shí)間。(2)影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后1 a進(jìn)行膝關(guān)節(jié)X線片檢查，測量股脛角、下肢機(jī)械軸通過脛骨平臺(tái)的相對位置、髁間窩指數(shù)及脛骨平臺(tái)后傾角。(3)伸膝受限角度：分別于術(shù)前及術(shù)后1 a測量伸膝受限角度，過伸角度采用負(fù)數(shù)表示，伸直受限角度采用正數(shù)表示。(4)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分：膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)內(nèi)容包括交鎖、疼痛、腫脹、不穩(wěn)定、活動(dòng)受限等，重點(diǎn)是對膝關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。(5)疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scales，VAS)評(píng)分：VAS評(píng)分總分為10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越高。(6)并發(fā)癥：記錄患者術(shù)中及術(shù)后1 a內(nèi)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間、截骨厚度及截骨愈合時(shí)間18例患者的手術(shù)時(shí)間為1.4～2.2(1.68±0.34)h，截骨厚度為14～19(15.49±2.72)mm，截骨愈合時(shí)間為3～8(3.42±0.41)個(gè)月。

2.2術(shù)前與術(shù)后1a患者股脛角、機(jī)械軸經(jīng)脛骨平臺(tái)的相對位置、脛骨平臺(tái)后傾角及髁間窩指數(shù)比較結(jié)果見表1。術(shù)后1 a患者股脛角顯著小于術(shù)前，下肢機(jī)械軸經(jīng)脛骨平臺(tái)的相對位置和髁間窩指數(shù)顯著大于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但術(shù)后1 a時(shí)脛骨平臺(tái)后傾角與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前后股脛角、下肢機(jī)械軸經(jīng)脛骨平臺(tái)的相對位置、脛骨平臺(tái)后傾角及髁間窩指數(shù)比較

時(shí)間n股脛角/°下肢機(jī)械軸經(jīng)脛骨平臺(tái)的相對位置/%脛骨平臺(tái)后傾角/°髁間窩指數(shù)術(shù)前18182.17±1.2317.38±5.057.79±2.050.220±0.006術(shù)后1a18169.72±1.4259.08±3.237.84±1.870.274±0.008t18.72929.8690.54214.826P<0.05<0.05>0.05<0.05

2.3術(shù)前與術(shù)后1a患者膝關(guān)節(jié)屈曲畸形角度、Lysholm評(píng)分及疼痛VAS評(píng)分比較結(jié)果見表2。術(shù)后1 a患者膝關(guān)節(jié)屈曲畸形角度和疼痛VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，Lysholm評(píng)分顯著高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；

表2膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)屈曲畸形角度、Lysholm評(píng)分及疼痛VAS評(píng)分比較

時(shí)間n屈曲畸形角度/°Lysholm評(píng)分疼痛VAS評(píng)分術(shù)前1811.12±3.0850.68±6.466.51±1.26術(shù)后1a181.38±1.3575.69±7.382.49±0.94t19.58623.45310.355P<0.05<0.05<0.05

2.4并發(fā)癥情況18例患者手術(shù)過程中和術(shù)后均未發(fā)生血管和神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓、脛骨平臺(tái)骨折、脛骨外側(cè)皮質(zhì)骨折、固定失敗、矯正角度丟失、截骨延遲愈合或不愈合、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等。1例患者于術(shù)后7 d發(fā)現(xiàn)輕微切口淺表感染，經(jīng)換藥、抗感染治療后愈合。

3 討論

隨著我國人口老齡化趨勢的日益加重，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐漸升高，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎是常見的類型之一[5]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常伴有膝內(nèi)翻畸形，并產(chǎn)生關(guān)節(jié)內(nèi)的持重應(yīng)力分布改變，導(dǎo)致力線不平衡，繼而加速膝關(guān)節(jié)炎的病變，癥狀加劇。HTO是通過脛骨近端高位截骨治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，矯正下肢力線是HTO治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的基本原理[6]。

HTO的手術(shù)要點(diǎn)包括3個(gè)方面，即兩平衡、雙平面截骨與內(nèi)固定的選擇。HTO的兩平衡包括力線平衡和軟組織平衡，由于膝內(nèi)翻患者癥狀多為內(nèi)側(cè)間室疼痛，增生骨贅使內(nèi)側(cè)副韌帶緊張，造成內(nèi)側(cè)間隙變窄、壓力增高而引起疼痛癥狀[7]；術(shù)中可去除股骨內(nèi)側(cè)髁及脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣的骨贅，充分松解內(nèi)側(cè)副韌帶及相鄰軟組織，改變內(nèi)側(cè)間隙，緩解內(nèi)側(cè)壓力，既可以減少截骨撐開角度，又使截骨后下肢力線外移至Fujisawa點(diǎn)更充分、更準(zhǔn)確，兼顧下肢力線平衡與軟組織平衡。雙平面截骨包括橫行截骨和上行截骨，截骨的選擇是根據(jù)膝內(nèi)翻角度及截骨需要矯正角度綜合評(píng)估。內(nèi)固定的選擇直接影響臨床結(jié)果，有文獻(xiàn)報(bào)道，選擇門型釘?shù)腍TO患者，隨訪 7.5 a 時(shí)滿意度約60.0%；選擇角鋼板的HTO患者，隨訪8.4 a時(shí)滿意度約61.10%；選擇Tomofix鎖定鋼板的患者，隨訪6.5 a時(shí)滿意度高達(dá)98.50%[8]。因此，HTO中選擇Tomofix鎖定鋼板內(nèi)固定臨床療效更好。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的治療。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可以清除關(guān)節(jié)內(nèi)的致痛因子，去除關(guān)節(jié)內(nèi)有炎性反應(yīng)的滑膜和即將剝脫的軟骨，摘除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，磨除增生的骨贅，清除部分髕下脂肪墊，修整或者切除損傷的半月板，緩解癥狀；髁間窩成形術(shù)既可以減輕癥狀，又可以改善膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度；對裸露變性的軟骨下骨進(jìn)行微骨折處理，有利于新的纖維軟骨組織修復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 a患者股脛角顯著小于術(shù)前，機(jī)械軸經(jīng)脛骨平臺(tái)的相對位置和髁間窩指數(shù)顯著大于術(shù)前；術(shù)后1 a患者膝關(guān)節(jié)屈曲畸形角度和疼痛VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，Lysholm評(píng)分顯著高于術(shù)前；且18例患者手術(shù)過程中和術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。作者認(rèn)為，HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎具有以下優(yōu)勢：(1)手術(shù)操作部位位于畸形最明顯、且靠近關(guān)節(jié)畸形部位，更容易矯正畸形；(2)截骨部位為松質(zhì)骨區(qū)，截骨后無論是否植骨，均容易愈合，降低了骨延遲愈合與不愈合的概率；(3)關(guān)節(jié)鏡下清理及HTO將治療關(guān)節(jié)內(nèi)病損及改善膝關(guān)節(jié)負(fù)重力線2種手術(shù)一次性完成，減輕了患者的痛苦及醫(yī)療費(fèi)用；(4)截骨后Tomofix鎖定鋼板固定牢靠，患者可早期下床進(jìn)行功能鍛煉；(5)保留了膝關(guān)節(jié)完整的本體感覺及活動(dòng)度，不影響日常生活和運(yùn)動(dòng)，也有利于后期的關(guān)節(jié)置換術(shù)[9]；(6)兼顧下肢力線平衡與軟組織平衡，有利于功能恢復(fù)。但是，HTO具有一定的適應(yīng)證，主要適用于存在先天性脛骨干骺端內(nèi)翻畸形(脛骨內(nèi)翻角>5°)、外側(cè)間室完好、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍接近正常(手術(shù)可矯正10°的屈曲攣縮)、可耐受一定程度的疼痛、存在前交叉韌帶或后交叉韌帶缺陷、體質(zhì)量指數(shù)<30 kg·m-2的患者[10]。

綜上所述，HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎能夠顯著改善患者的臨床癥狀，矯正膝關(guān)節(jié)畸形，提高膝關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥少。但是，本研究也存在局限性，諸如樣本量較小、隨訪時(shí)間較短等，仍需要后續(xù)進(jìn)行較大樣本的對照研究。

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